LES INFILTRATIONS PERIDURALES
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- Huguette Lacroix
- il y a 7 ans
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1 LES INFILTRATIONS PERIDURALES UOAD Dr B. Kaschten CHU Liège - C.H. Dinant
2 Infiltration péridurale = injection dans l espace péridural de corticoides dans un but anti-inflammatoire Anesthésie péridurale = injection dans l espace péridural de produits anesthésiques locaux dans le but d obtenir une anesthésie d une région du corps
3 Infiltrations péridurales en Belgique en 1997 > par an aux USA > 2 % de la population Nombre doublé sur les 10 dernières années.
4 ANATOMIE : L espace péridural. Péri dural autour de la dure-mère (méninges) ( vs intra intra-dural dural = à ll intérieur intérieur de la dure-mère, dure mère c-à-d c à d dans le LCR)
5 ANATOMIE : L espace péridural.
6 TECHNIQUE : L infiltration péridurale. Injection directe (anesthésistes) Injection sous contrôle radioscopique Injection sous contrôle scanner (radiologues)
7 TECHNIQUE : L infiltration péridurale. Injection directe (anesthésistes) - position assise - désinfection - anesthésie locale (peau muscles) - aiguille de Tuohy (bout mousse) - technique de perte de résistance
8
9 TECHNIQUE : L infiltration péridurale. Injection sous contrôle radioscopique décubitus ventral -décubitus ventral - contrôle de la position de l aiguille (niveau, latéralité, mais pas profondeur)
10 TECHNIQUE : L infiltration péridurale. Injection sous contrôle scanner (radiologues) décubitus ventral - décubitus ventral - contrôle de la position de l aiguille (niveau, latéralité, profondeur, injection d air ou de contraste)
11 VARIANTE : L infiltration trans-foraminale. Injection sous contrôle radioscopique ou scanner Injection de corticoides à la partie externe du foramen
12 VARIANTE : L infiltration trans-foraminale.
13 VARIANTE : L infiltration trans-foraminale.
14 VARIANTE : L infiltration trans-foraminale.
15 VARIANTE : L infiltration trans-foraminale.
16 VARIANTE : L infiltration trans-foraminale.
17 VARIANTE : L infiltration trans-foraminale. Au niveau cervical: approche plus transversale, sous scanner
18 VARIANTE : L infiltration trans-foraminale. Avantages - plus sélectif - dose moindre de corticoides - intéressant pour sténose foraminale ou hernie très latérale Inconvénients - procédure délicate, nécessité de contrôle scanner ou fluoroscopique - nécessité d injection de contraste pour vérifier la position de l aiguille - dose plus élevée de rayons X - moins de diffusion (surtout une racine), donc seulement si compression bien localisée - risques plus élevés? (injection intra-vasculaire)
19 VARIANTE : La péridurale caudale.
20 INDICATIONS DE L INFILTRATION PERIDURALE. Injection dans l espace péridural vise les structures nerveuses irritées (racines nerveuses) - Hernie discale - Rétrécissement foraminal - Canal lombaire étroit
21 INDICATIONS. Effet sur les structures nerveuses irritées (racines nerveuses) surtout efficace sur douleur radiculaire (sciatalgie brachialgie) peu efficace sur douleurs rachidiennes (lombalgies cervicalgies)
22 INDICATIONS. Quand? 1 Traitement conservateur Repos, anti-douleurs, AINS, décontractants, kiné douce, minerve 2 Infiltrations péridurales 1, 2 ou 3 péridurales à 3 semaines d intervalle car durée d action des corticoides injectés (Depot-Medrol ou Diprophos) de 3-4 semaines (voire 5-6 semaines) 3 Chirurgie en cas d échec (ou plus rapidement si déficit neurologique)
23 COMPLICATIONS. - Injection intra-durale (3 à 6% selon les études) neurotoxicité des corticoides ou plutôt des excipients (polyéthylène-glycol) arachnoidite, syndrome de queue de cheval, syndrome médullaire, méningite aseptique, syndrome d hypotension intra-crânienne (céphalées orthostatiques) si écoulement de LCR lors de la ponction, ne pas injecter.!!! - Hémorragie (hématome épidural) douleurs locales ou radiculaires, compression médullaire, syndrome de queue de cheval stopper aspirine, anti-coagulants, HBPM, AINS bilan de coagulation - Infection Abcès épidural, méningite si injection intra-thécale, spondylo-discite asepsie stricte - Douleurs locales et/ou accentuation des douleurs radiculaires (irritation, volume injecté)
24 COMPLICATIONS. - Effets pharmacologiques des corticoides Glycémie, HTA, céphalées, rougeur faciale, syndrome cushingoide, lipomatose épidurale Effets chroniques des corticoides si injections répétées (prise de poids, ostéoporose, nécrose aseptique,.) sélection des patients
25 COMPLICATIONS. - Injection intra-vasculaire (surtout trans-foraminale)
26 RESULTATS. Effet de la péridurale via - Activité anti-inflammatoire classique des corticoides - Diminution de conduction des fibres C nociceptives - Propriétés de stabilisateur de membrane nerveuse des stéroides - Effet de «wash out» de la solution (dilue et élimine les médiateurs de l inflammation)
27 RESULTATS. Andreisek, 2013 Méta-analyse de la littérature (1211 études, dont 134 analysables, dont 59 RCT) Surtout douleurs radiculaires (80%), parfois lombalgies chroniques, canal lombaire étroit, failed back surgery syndrome (FBSS) Voie interlamaire (48%), intra-foraminale (40%), ou caudale (28%). Stéroides, 75% avec anesthésiques locaux Contrôle scanner (7%), fluoroscopie (38%), souvent rien (intra-foraminale: 10 % sous scanner, 90% fluoroscopie)
28 RESULTATS. Résultats.??? - plutôt positifs à court terme (65 75 %, effet maximum après 3 semaines) - pas d évidence formelle de résultats à long terme. (notamment pour le retour au travail ou éviter le recours à la chirurgie.) - foraminale péridurale?? Mais risques de foraminale péridurale??
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30 Péridurale ou intra-foraminale?
31 EPIDEMIOLOGIE. Dans la population «Medicare» aux USA (pour affiliés) Péridurale cervicale Péridurale lombaire Foraminale cervicale Foraminale lombaire
32 CONCLUSION. Indication: douleurs radiculaires Après les autres traitements conservateurs (dont kinésithérapie) Résultats sur douleur aigue (60-75% améliorations) mais non démontré à long terme Foraminale péridurale?? Mais risques de foraminale péridurale?? Donc péridurale «classique» pour conflit intra-canalaire Et infiltration foraminale pour conflit foraminal ou extra-foraminal ou contre-indication à péridurale classique (surtout chirurgie antérieure) Risques au niveau cervical > lombaire..
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