Imagerie de la main traumatique

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1 Imagerie de la main traumatique A Lesavre, A Miquel, C Phan, L Rocher, AS Rangheard, B Bessoud, Y Menu Service de Radiologie Broca CHU de Bicêtre

2 Introduction La pathologie traumatique de la main est extrêmement fréquente Nous avons centré l exposé sur des situations fréquentes pouvant poser des problèmes diagnostiques, la liste n étant pas exhaustive Les fractures du scaphoïde et les petits arrachements osseux du carpe (notamment du triquetrum) sont fréquents et souvent difficiles à mettre en évidence. Un tiers des luxations du carpe passe inaperçu et les entorses scapho-lunaires ne montrent souvent rien initialement Les fractures de Bennett (colonne du pouce) ne détachent qu'un petit fragment osseux et sont pourtant chirurgicales. Un petit fragment osseux proche d'une articulation métacarpo-phalangienne ou interphalangienne est un signe d'entorse grave

3 Fracture du scaphoïde (1) De loin la plus fréquente des fractures des os du carpe (75%) En l absence de déplacement, les fractures récentes sont difficiles à mettre en évidence sur les clichés de face et de profil Profil Face Fracture peu visible

4 Fracture du scaphoïde (2) Face Profil Intérêt de toujours réaliser 2 incidences complémentaires en plus des incidences de face et de profil Fracture peu visible Un cliché de face poing fermé avec inclinaison ulnaire Même cliché en pronation à 45 incidence de Schneck incidence de Schneck II

5 Fracture du scaphoïde (3) En cas de doute, deux attitudes sont possibles Confirmation immédiate par: Nouveau bilan radiographique à J10, J15 Après immobilisation du poignet TDM Ou mieux IRM (plus sensible)

6 Fracture du scaphoïde (4) JO J15 A J15, la fracture est alors visible en raison de la résorption osseuse péri fracturaire

7 Fracture du triquetrum La plus fréquente après le scaphoïde (15%) Elle passe souvent inaperçue car elle est invisible sur le cliché de face Il s agit d une fracturearrachement postérieure visible sur l'incidence de profil

8 Luxation du carpe (1) Il s agit d une chute sur un poignet en hyperextension Les luxations rétrolunaires sont les plus fréquentes. La ligne des lésions ligamentaires et/ou osseuses fait le tour du lunatum En-dehors, elle peut selon les cas : 1. emprunter l'interligne scapho-lunaire, il s'agit d'une luxation rétro-lunaire pure 2. fracturer le scaphoïde, il s'agit d une luxation trans-scapho rétro-lunaire

9 Luxation du carpe (2) Un tiers des cas passe inaperçu sur les radiographies et sera traité au stade de lésions anciennes!!

10 Luxation du carpe (3) La radiographie de profil strict est l'élément de diagnostic L Normalement le lunatum coiffe le capitatum Au moindre doute un complément TDM est indiqué C Luxation rétrolunaire

11 Luxation du carpe (4) La radiographie de face est souvent trompeuse On recherchera une rupture des arcs carpiens de Gilula Arcs carpiens de Gilula Luxation du carpe. Rupture des arcs

12 Luxation du carpe (5) Luxation rétrolunaire pure Les lésions sont ligamentaires et font le tour du lunatum

13 Luxation du carpe (6) Luxation trans-scapho rétro-lunaire Les lésions font le tour du lunatum en fracturant le scaphoïde Lunatum luxé Pôle proximale du scaphoïde fracturé Tubérosité du scaphoïde resté en place

14 Luxation du carpe (6) Selon la position du lunatum, on distingue trois types: -type 1: les freins ligamentaires antérieurs et postérieurs sont intacts, le lunatum reste sous le radius -type 2: le frein postérieur est rompu et le lunatum est déplacé en avant. La corne antérieure reste attachée au bord antérieur du radius -type 3: les freins antérieurs et postérieurs sont rompus, le lunatum est luxé en avant et menacé de nécrose

15 Entorse du carpe Les lésions ligamentaires sont fréquentes, souvent méconnues Il faut les rechercher lorsqu il existe une discordance entre la persistance de signes cliniques de souffrance du carpe et des radiographies normales L arthroscanner est l examen de référence, le bilan standard étant normal au début. Le diastasis scapholunaire visible sur les radiographies standards ou les clichés dynamiques est, en effet, un signe tardif

16 Ligament scapholunaire Le ligament scapholunaire est le plus fréquemment lésé Un ligament scapholunaire normal présente 3 portions : dorsale, intermédiaire et palmaire En arthroscanner: - Les coupes axiales permettent surtout l analyse des portions dorsale (plus épaisse) et palmaire ( ) du ligament - La portion intermédiaire ( ) s étudie plutôt sur les coupes frontales

17 Entorse du ligament scapholunaire Arthroscanner (1a) L arthroscanner précise l étendue de la lésion: lésion complète ou partielle? Rupture complète touchant les trois portions Intermédiaire, palmaire et dorsale

18 Entorse du ligament scapholunaire Arthroscanner (1b) L arthroscanner précise l étendue de la lésion: lésion complète ou partielle? Rupture partielle touchant la portion intermédiaire Intégrité des portions palmaire et dorsale

19 Entorse du ligament scapholunaire Arthroscanner (1c) Les perforations isolées de la portion intermédiaire sont souvent physiologiques et n entraînent pas nécessairement d instabilité scapholunaire Les instabilités d origine posttraumatique surviennent dans les perforations complètes ou de la portion dorsale qui est la plus importante sur le plan fonctionnel

20 Entorse du ligament scapholunaire Arthroscanner (2) Il faut signaler la présence d un moignon ligamentaire dans les lésions fraîches en vue d une éventuelle réinsertion

21 Entorse du ligament scapholunaire Arthroscanner (2) L arthroscanner fait également le bilan des lésions cartilagineuses Rupture du ligament scapholunaire associée à une ulcération cartilagineuse en regard du scaphoïde

22 Fracture de la base du 1 er métacarpien de pouce = Fracture de Bennett (1) Souvent méconnue quand le fragment détaché est de petite taille Fracture arrachement de la partie supéro-médiale de la base du premier métacarpien Lésion très grave nécessitant un traitement chirurgical. En effet le métacarpien a tendance à se luxer en haut et en latéral (par la traction exercée par le tendon long abducteur du pouce) avec fermeture de la première commissure

23 Fracture de la base du 1 er métacarpien de pouce = Fracture de Bennett (2) Fracture de Bennett avec subluxation latérale de M1 Fixation par brochage intermétacarpien

24 Entorse de la MCP du pouce (1) La lésion du ligament collatéral médial est très fréquente Classiquement lors d'un traumatisme à ski avec arrachement du pouce par la dragonne des bâtons Au pouce, les entorses graves (rupture) sont chirurgicales

25 Entorse de la MCP du pouce (2) La radiographie est systématique (F+P) Elle peut visualiser une subluxation palmaire de la première phalange (A) Mais surtout un arrachement osseux témoin d une entorse grave (B) A B

26 Entorse de la MCP du pouce (3) En l absence d arrachement osseux et en cas de doute sur une entorse grave l échographie ou l IRM peuvent-être utiles pour: 1. Visualiser la rupture ligamentaire 2. Rechercher une complication : la lésion de Stener qui correspnd à l interposition du tendon du court adducteur du pouce dans la brèche ligamentaire, rendant toute cicatrisation impossible

27 Entorse des doigts longs (1) Un arrachement osseux en regard d une articulation MCP ou IP signe l arrachement d un ligament collatéral

28 Entorse des doigts longs (2) Les ligaments collatéraux présentent un trajet oblique ( ) Leurs insertions proximales se situent sur la face latérale de la tête métacarpienne ou phalangienne Leurs insertions distales sur la face palmaire de la base phalangienne correspondante

29 Entorse des doigts longs (3) Une désinsertion proximale du ligament collatéral se traduit par un fragment osseux à la face latérale (et non palmaire) Elle sera visible sur la radio de face et pas sur le profil Le traitement est orthopédique ou chirurgical en fonction de la taille du fragment

30 Entorse des doigts longs (4) P F Une désinsertion distale du ligament collatéral se traduit par un fragment osseux à la face palmaire (et non latérale) Elle sera visible sur la radio de profil (en palmaire) et pas sur la face

31 Bibliographie 1. Hergan K, Mittler C, Oser W. Ulnar collateral ligament: differentiation of US and MRI imaging. Radiology 1995;194: Linkous D, Pierce S, Gilula L. Scapholunate Ligamentous Communicating Defects in Symptomatic and Asymptomatic Wrists: Characteristics. Radiology 2000;216: Morvan G. Pathologie de la main et du poignet. Traité d imagerie médicale. Paris, Flammarion Médecine-Sciences 2004: Zeitoun F, Dubert T, Frot B. Imagerie du poignet et de la main : quel examen choisir? J Radiol 2001;82: