Femme de 65 ans (75 kg pour 1m65)

Transcription

1 Cas clinique 1

2 Femme de 65 ans (75 kg pour 1m65) Appendicectomie, cholécystectomie, cure de hernie inguinale bilatérale il y a 10 ans. Deux accouchements par voie vaginale (3500 et 3400g) avec épisiotomie et forceps lors du premier accouchement Ménopausée depuis l âge de 50 ans (pas de traitement hormonal) Consulte très inquiète car elle a vu apparaître une boule à la vulve

3 Femme de 65 ans (75 kg pour 1m65) Appendicectomie, cholécystectomie, cure de hernie inguinale bilatérale il y a 10 ans. Deux accouchements par voie vaginale (3500 et 3400g) avec épisiotomie et forceps lors du premier accouchement. Ménopausée depuis l âge de 50 ans (pas de traitement hormonal) Consulte très inquiète car elle a vu apparaître une boule à la vulve Question n 1 Quel est votre diagnostic? Décrivez les conditions de réalisation de votre examen clinique.

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5 Prolapsus génital = organe pelvien faisant hernie à travers le vagin Cystocèle d entrainement Colpocèle antérieure - cystocèle Rectocèle d entrainement Cystocèle Hystérocèle = hystéroptose Colpocèle postérieure - basse = rectocèle - haute = élytrocèle Rectocèle Elytrocèle Colpocèle de l étage moyen - hystérocèle - élytrocèle Epiplocèle Sigmoïdocèle Entérocèle

6 Classification Anatomique : POP-Q (pelvic organ prolapse quantification) Vessie vide ++ En position gynécologique +/- debout Lors d efforts de poussée (à répéter) ++ Hémi-valves de spéculum ++ Aa: jonction urétro-vésicale Ba: sommet paroi antérieure C: col utérin D: cul-de-sac postérieur Ap: partie basse de paroi post. Bp: sommet paroi postérieure gh: hiatus génital pb: distance ano-vulvaire tlv: longueur vaginale totale

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8 Mesures «à l estime» aussi valables que les mesures avec un centimètre cm +2

9 + 2 cm Ba - 2 cm Bp

10 Examen clinique des prolapsus génitaux Classification ICS POP-Q

11 Corrélation entre la classification de Baden/Walker et la classification ICS

12 Stade 1 : le point le plus extériorisé est à plus de 1 cm des reliquats hyménéaux à l intérieur du vagin. Stade 2 : de -1 à +1 Stade 3 : le point le plus extériorisé est à plus de 1 cm des reliquats hyménéaux à l extérieur du vagin Stade 4 : prolapsus complètement extériorisé («chaussette retournée») Stade 1 Stade 2 Stade 3

13 Algorithme d exploration des troubles de la statique pelvienne Examen clinique des prolapsus génitaux Cystocèle stade 2 Prolapsus stade 4 Ba 0 Ba +8 C +9 Bp +8

14 Les différents types de cystocèle

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17 Cystocèle avec persistance ces plis transversaux du vagin = défect latéral

18 Rechercher un périnée descendu Facteur de risque de dyschésie difficile à traiter

19 Rechercher une béance vulvaire (défect noyau fibreux central du périnée) La béance vulvaire : Parfois aussi appelée: «Niveau 3 de la rectocèle» «Portion inférieure de la rectocèle» «Niveau périnéal de la rectocèle» - n est pas un élément de prolapsus génital - n est pas directement quantifiable par la classification POP-Q

20 Rechercher un prolapsus rectal externe associé (rectocèle prolapsus rectal qui lui s extériorise par l anus) Efforts de poussée ++ (en position gynécologique et debout)

21 Femme de 65 ans (75 kg pour 1m65) Appendicectomie, cholécystectomie, cure de hernie inguinale bilatérale il y a 10 ans. Deux accouchements par voie vaginale (3500 et 3400g) avec épisiotomie et forceps lors du premier accouchement. Ménopausée depuis l âge de 50 ans (pas de traitement hormonal) Consulte très inquiète car elle a vu apparaître une boule à la vulve. Prolapsus génital stade 3 : Cystocèle stade 3 (Ba +2) Rectocèle stade 1 (Bp -2) Hystéroptose stade 1 (C -2) Question n 2 Elle se dit gênée pour uriner. Décrivez votre interrogatoire.

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23 Gêne par rapport à la boule à la vulve Interrogatoire ciblé sur les symptômes décrits (ici dysurie) Interrogatoire systématique recherchant d autres symptômes Symptômes associés (urinaires, anorectaux, sexuels) Gêne par rapport à ces symptômes Questionnaires de symptômes et de qualité de vie ++ (auto-questionnaires validés pour le prolapsus) = à remplir par la patiente

24 Interrogatoire d une dysurie = «gêne pour uriner» - Attente mictionnelle - Miction lente - Jet de force diminuée - Jet dévié - Miction par efforts de poussée abdominale - Impression de résidu post-mictionnel - Altération du besoin mictionnel (évoque une dénervation vésicale par neuropathie ou suite à un «claquage» de vessie) Infections urinaires à répétition (peut compliquer un résidu chronique)?

25 Recherche de troubles urinaires asscoiés - Hyperactivité vésicale * urgenturies (spontanées ou provoquées), incontinence sur urgenturies * pollakiurie * nycturie (réveil nocturne par une sensation de besoin mictionnel) - Incontinence urinaire à l effort (toux, course, éternuement ) Rechercher un antécédent d IUE qui aurait disparu depuis l extériorisation du prolapsus (évoque fortement une incontinence masquée) - Infections urinaires à répétition (> 4 par an) Evoque l existence d un résidu post-mictionnel important

26 Recherche de troubles anorectaux asscoiés (parfois non décrits spontanément) - Constipation (ralentissement du transit - Dyschésie (difficultés d exonération) * poussée défécatoire importante * impression de séquestre rectal * manœuvres digitales d aide à l exonération intra-vaginale (refoulement d une rectocèle) intra-rectale (digitoclasie) = non spécifique péri-anales (soutien périnée descendant ou stimulation réflexe défécatoire) - Incontinence anale = incontinence fécale (aux gaz, aux selles liquides, aux selles moulées)

27 Exploration de la sexualité - Existence d une sexualité - Gêne occasionnée par le prolapsus (gêne plus souvent psychologique que mécanique) - Dyspareunies - Fuites urinaires ou fécales lors des rapports sexuels - Sensation de béance introïtale ou vaginale

28 1. Avez-vous souvent l impression que quelque chose appuie dans le bas du ventre? 2. Avez-vous souvent une sensation de pesanteur ou de lourdeur dans la région génitale? 3. Avez-vous souvent une «boule» ou quelque chose qui dépasse que vous pouvez toucher ou voir au niveau du vagin? 4. Devez-vous parfois appuyer sur le vagin ou autour de l anus pour arriver à évacuer des selles? 5. Avez-vous souvent l impression de ne pas arriver à vider complètement votre vessie? 6. Devez-vous parfois repousser avec les doigts une «boule» au niveau du vagin pour uriner ou vider complètement votre vessie? 7. Avez-vous l impression de devoir beaucoup forcer pour aller à la selle? 8. Avez-vous l impression d une évacuation incomplète après être allée à la selle? 9. Avez-vous souvent des pertes fécales involontaires lorsque vos selles sont solides? 10. Avez-vous souvent des pertes fécales involontaires lorsque vos selles sont très molles ou liquides? 11. Avez-vous souvent des gaz involontaires (pets)? 12. Avez-vous souvent mal lors de l'évacuation des selles? 13. Avez-vous des besoins tellement pressants que vous devez vous précipiter aux toilettes pour aller à la selle? 14. Arrive-t-il qu une partie de votre intestin dépasse de l anus lorsque vous allez à la selle ou après y être allée? 15. Allez-vous fréquemment uriner? 16. Avez-vous souvent des fuites urinaires involontaires associées à un besoin pressant d uriner? 17. Avez-vous souvent des fuites urinaires lorsque vous toussez, que vous éternuez ou que vous riez? 18. Avez-vous souvent de petites fuites urinaires (quelques gouttes)? 19. Avez-vous souvent du mal à vider votre vessie? 20.Avez-vous souvent des douleurs ou une sensation d inconfort dans le bas du ventre ou dans la région génitale? Non ; Oui Si oui, cela vous gêne-t-il Pas du tout Un peu Moyennement Beaucoup PFDI-20

29 De manière générale, à quel point les symptômes ou troubles suivants affectent-ils Symptômes urinaires ou vessie Symptômes intestinaux ou rectum Symptômes vaginaux ou pelviens 1. Votre capacité à faire des tâches ménagères (cuisine, ménage, lessive)? 2. Votre capacité à avoir une activité physique (marche, natation ou autre forme d exercice physique)? 3. Vos sorties, par exemple aller au cinéma ou à un concert? 4. Votre capacité à effectuer un trajet en voiture ou en bus à plus de 30 minutes de chez vous? 5. Votre capacité à participer à des activités avec d autres personnes en dehors de chez vous? 6. Votre état émotionnel (nervosité, dépression, etc.)? 7. Votre sentiment de frustration? PFIQ-7

30 PISQ-12

31 PISQ-12

32 En cas de dyschésie