Motricité œsophagienne et gastrique

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1 03/03/2014 LOVATO Jean Baptiste L2 Digestif Pr VITTON Relecteur 2 12 pages Motricité œsophagienne et gastrique Plan A. Œsophage I. Anatomie II. Physiologie III. Symptôme IV. Exploration V. Trouble moteur B. Estomac I. Anatomie II. Physiologie III. Vidange gastrique IV. Physiopathologie Chaque partie du tube digestif a un rôle particulier : bouche œsophage : fait descendre les aliments vers l'estomac estomac : brasse les aliments intestin grêle : absorption des nutriments glandes (foie, pancréas) : sécrétion des sucs gros intestin : évacuation des matières non utilisées par l'organisme 1/12

2 A. Oesophage I. Anatomie C'est un conduit musculo-membraneux étendu du pharynx (bord inférieur du cricoïde et C6) jusqu à l'estomac (cardia). Il mesure 25cm de long et 2-3cm de diamètre. 3 portions : cervicale, thoracique et abdominale. La partie cervicale est courte, la thoracique est la plus importante, et enfin la partie abdominale est très courte aussi. 4 tuniques : muqueuse sous-muqueuse, dans laquelle se trouve le plexus de Meissner musculeuse : le 1/3 supérieur est strié et les 2/3 inférieurs sont lisses, les fibres circulaires sont profondes et les superficielles sont longitudinales. La forme circulaire permet une contraction péristaltique séquentielle propulsant le bol alimentaire. Entre les 2, le plexus myentérique d'auerbach permet aux couches de se coordonner. adventice Il existe des zones fonctionnelles dans l œsophage : le sphincter supérieur de l œsophage : à haute pression, il protège les VAS de l'inhalation. le corps de l œsophage. le sphincter inférieur de l œsophage : à haute pression également, il empêche le reflux acide de l'estomac. 2/12

3 Innervation : l'innervation de l œsophage est végétative et comporte 2 parties : l'innervation extrinsèque : l'innervation parasympathique est excitatrice et est assurée par le nerf vague (X) et par l innervation NANC (non adrénergique non cholinergique) ; et l'innervation sympathique est inhibitrice. l'innervation intrinsèque : elle est propre à l'organe et est modulée par l'innervation extrinsèque. Elle a la forme d'un maillage autour de l'organe. Elle est assurée par les plexus nerveux autonomes (sousmuqueux et myentérique). 3/12

4 II. Physiologie Son rôle est uniquement moteur. Il achemine les aliments vers l'estomac grâce à : la contraction séquentielle péristaltique (contraction qui fait avancer) le relâchement coordonné des deux sphincters œsophagiens supérieur (SOS) et inférieur (SOI). Au repos : vide, ne se contracte pas, fermé aux deux extrémités (protège VAS et reflux gastrique). Lors de la déglutition : relaxation SOS, onde péristaltique primaire de haut en bas, relaxation du SOI avant l'arrivée de l'onde. La relaxation est suivie d'une contraction de verrouillage. a) Sphincter œsophagien supérieur C'est un muscle strié à commande volontaire (il mesure 3 à 5 cm de hauteur, comme à peu près tous les sphincters). Sa pression de repos est assurée par la contraction des muscles cricopharyngien et constricteur inférieur du pharynx. Ils forment une barrière de pression empêchant le reflux du contenu œsophagien et l'entrée d'air dans l œsophage durant l'inspiration. Lors de la déglutition : initialement volontaire puis réflexe (aliments poussés par la langue vers le pharynx postérieur, qui entraîne une stimulation des récepteurs déclenchant la phase involontaire) 1er temps pharyngien. Mécanisme : Diminution de pression du SOS, puis hypertonie transitoire (verrouillage) puis retour au tonus de base. Apparition du péristaltisme primaire suite à l'ouverture du SOS. Il est contrôlé par les centres bulbaires de la déglutition, le tonus est assuré par le nerf vague (X). b) Corps Au repos : Pression négative qui oscille avec la respiration. Après déglutition : péristaltisme primaire Sur toute la hauteur, amplitude max en distal. La vitesse augmente le long du corps et réduit juste avant d'arriver au SOI. En amont du bol alimentaire : contraction de la couche musculaire circulaire et relâchement des fibres longitudinales En aval, c'est l'inverse : contraction longitudinale et relâchement circulaire. 4/12

5 péristaltisme secondaire indépendant de la déglutition, il apparaît en réponse à la distension indépendant de la relaxation du SOS force propulsive dans le sens oral-aboral morphologie comparable au péristaltisme primaire son rôle est de poursuivre le travail inachevé par le péristaltisme primaire. L'innervation est assurée par le X (++) et par C1-L3 pour l'extrinsèque, et par les plexus myentériques pour l intrinsèque qui modulent et coordonnent l'activité extrinsèque. Modulation de l'activité par le contenu intraluminal : mécanorécepteur contraction reflexe (distension) chémorécepteur contenu physique (chaud/froid, solides/liquides, ph bas) c) Sphincter œsophagien inférieur Repos: tonus propre, activité cyclique de pression. Après déglutition : relâchement immédiat ou retardé de quelques secondes, suivi d'une hypertonie (contraction de verrouillage). Contrôle musculaire (myogène) par un flux constant de Ca 2+ et nerveux (neurogène) par le parasympathique en majorité (X, système cholinergique) et sympathique (système noradrénergique). La relaxation est assurée par le parasympathique : arrêt de la stimulation vagale (Acétylcholine) fibres vagales NANC qui libèrent du monoxyde d'azote (NO) (principal médiateur de la relaxation) Relaxation transitoire du SOI (NO) : reflux physiologique, survient en dehors des déglutitions. 5/12

6 Gauche : SOS et Droite : SOI III. Symptôme Dysphagie : sensation de gêne ou d'obstacle au passage des aliments (liquides également). Premier examen à faire : endoscopie oeso-gastro-duodénale ++++ Puis manométrie œsophagienne si absence de problème à l'endoscopie : sonde dans le nez jusqu'au cardia, mesure de la pression et de la motricité. IV. Exploration Manométrie œsophagienne : permet d'explorer la motricité. Système perfusé. Manométrie Haute Résolution : capteurs solides. Représentation d'une déglutition normale au manomètre HD. La partie claire représente l'activité musculaire dans le temps et dans l'espace. On peut voir le tonus au repos des 2 sphincters, et la notion de péristaltisme avec la contraction progressive de haut en bas du corps de l œsophage. 6/12

7 V. Trouble moteur Achalasie : Caractérisée par: apéristaltisme du corps de l œsophage augmentation de la pression de repos du SOI relaxation incomplète du SOI Cliniquement: dysphagie paradoxale douleurs thoraciques régurgitations Conclusion : Œsophage : conduit musculo-membraneux dont le rôle est d'acheminer les aliments vers l'estomac contraction séquentielle péristaltique du corps relâchement synchronisé des SOS et SOI contrôle par le nerf vague modulé par le système nerveux intrinsèque pathologie = dysphagie exploration = manométrie œsophagienne B. Estomac I. Anatomie C'est un réservoir musculeux interposé entre l œsophage et l'intestin grêle. Il mesure 20-25cm de long, 12cm de largeur, 9cm d épaisseur. Principales régions: - cardia - fundus (grosse tubérosité) - corps - antre - pylore - on peut également discerner la grande et la petite courbure Présence de 4 tuniques : - muqueuse - sous muqueuse - musculeuse avec 3 COUCHES : superficielle composée de fibres longitudinales, moyenne composée de fibres circulaires et profonde avec des fibres obliques (uniquement dans la portion verticale). - séreuse 7/12

8 L'estomac a la capacité de se distendre pour contenir les aliments, d'où les pliures au niveau de sa muqueuse. L'innervation est assurée par : parasympathique par le X : il assure la contraction gastrique, le relâchement du pylore et la stimulation des sécrétions. sympathique par les nerfs entre D6 et D10 : il assure l'inhibition de la motricité, la contraction du pylore et la diminution des sécrétions. II. Physiologie L'estomac a 3 fonctions principales : - motrice (seule cette partie sera traitée en cours) - sécrétoire - endocrinienne La fonction motrice assure la mise en réserve temporaire des aliments, le mélange des substances ingérées (aliments) avec le suc gastrique et la régulation de la vidange gastrique. L'estomac comprend 2 unités fonctionnelles : fundus et corps réservoir (estomac proximal) antre broyage et mélange des aliments (estomac distal). Le pylore a un double rôle: c'est un dispositif anti-reflux (protection/effet détergent des sels biliaires et enzymatiques pancréatiques) il assure la régulation de la vidange gastrique 8/12

9 a) Estomac proximal pas de péristaltisme activité réduite grande compliance (sauf quand le repas est rapide) contraction tonique et permanente à jeun, et relaxation après ingestion. b) Estomac distal A jeun: L'estomac possède un rythme électrique de base (REB) naissant du pace-maker gastrique (comme dans le cœur). Ce REB est initié par les cellules interstitielles de Cajal. Ce REB subit les variations du complexe moteur migrant (CMM) qui est composé de 3 phases : phase I : quiescence phase II : activité irrégulière (30-90min) phase III : activité contractile intense propagée (5min) qui va parcourir l'intestin en 2h. Pacemaker gastrique : les cellules de Cajal interviennent dans le déclenchement des ondes lentes au niveau du muscle lisse de la couche circulaire interne. Il y a propagation circonférentielle du fundus vers l'antre. L'amplitude et la vitesse sont croissantes. Sur ce REB viennent se greffer des PA qui déclencheront des contractions. Il y a environ 3 cycles par minutes. 9/12

10 Après ingestion: activité motrice péristaltique très importante les liquides et particules < 1mm peuvent passer dans le pylore les grosses particules sont broyées et rétro-pulsées l'ingestion de repas va entraîner une coordination réflexe des contractions gastriques et duodénales (les cycles électriques de base au repos étant différents entre l'estomac et le duodénum). c) Pylore contraction tonique permanente et contractions phasiques de forte amplitude il régularise la livraison du chyme à l'intestin il limite le reflux duodéno-gastrique III. Vidange gastrique La vidange gastrique s'effectue pour les : liquides : évacuation en 1h solides digestibles : 2h solides non digestibles (cellulose) et lipides > 2h grosses particules non digestibles > 3h en période interdigestive. La motricité gastrique est contrôlée par plusieurs facteurs : contrôle nerveux contrôle hormonal influence de facteurs chimiques, exogènes a) Contrôle nerveux La motricité est contrôlée par le nerf vague. Lors du repas, on a : une relaxation de l'estomac proximal (fibres inhibitrices à NO et VIP) puis une contraction de l'estomac proximal et péristaltisme antral. La motricité est modulée par les fibres sympathiques inhibitrices ainsi que par les centres supra-spinaux. b) Contrôle hormonal Ralentissant la vidange gastrique : gastrine, CCK, sécrétine, sérotonine (récepteurs de type 3), somatostatine Stimulant la vidange gastrique : motiline (action sur la phase III CMM), ghréline, sérotonine (récepteurs de type 4) c) Autres facteurs Ils inhibent la motricité : Volume du repas Pression osmotique Lipides et protéines Acidité Stress, émotions 10/12

11 IV. Physiopathologie Gastroparésie : il s'agit d'un ralentissement de la vidange gastrique. Pour un diabétique, la gastroparésie peut être grave car la vidange gastrique étant perturbée, la régulation du sucre se fait mal, et l'insuline a du mal à agir correctement. Elle se manifeste par : Nausées Satiété précoce Vomissements Ballonnements épigastriques Douleurs épigastriques Examen : scintigraphie gastrique (le repas est radiomarqué et on étudie la vitesse de l'absorption) Troubles fréquents rencontrés, à titre d'info Conclusion : Estomac : L'estomac comprend 2 unités fonctionnelles : fundus et corps (estomac proximal) = réservoir ; antre (estomac distal) = broyage et mélange des aliments. REB naissant du pace-maker gastrique (cellules de Cajal) Subit les variations du Complexe Moteur Migrant Période de jeune/période post-prandiale Contrôle nerveux/contrôle hormonal/influence de facteurs chimiques, exogènes Pathologie : Gastroparésie Exploration : Scintigraphie de vidange gastrique. 11/12

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