Référentiel National de Cancérologie Digestive

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1 Référentiel National de Cancérologie Digestive Chirurgie du cancer de l œsophage Pr Almou - Pr Raiss - Pr Elmalki - Dr Souadka Introduction Le cancer de l œsophage représente le 3ème cancer digestif en France, derrière le cancer colorectal et le cancer gastrique. Les ¾ de ce cancer sont des cancers épidermoïdes, liés à la consommation d'alcool et de tabac. Cependant, l incidence des adénocarcinomes est en augmentation d abord notée dans les registres de population aux USA, où cette histologie représente la moitié des cas, puis en Europe et en France. Au Maroc, sur les registres de 2005 et 2008 de Rabat, le cancer de l œsophage n est pas rapporté parmi les cancers répertoriés. Depuis l apparition de la radio-chimiothérapie concomitante, l'exérèse chirurgicale n est plus le seul traitement à visée curative. Cette alternative, utilisable chez des patients moins sélectionnés, devrait amener une amélioration des résultats. Ce référentiel traitera la prise en charge chirurgicale du carcinome épidermoïde et l adénocarcinome œsophagien (en excluant les autres types histologiques) ainsi que les adénocarcinomes de la JOG Siewert I et II. La prise en charge du cancer de la JOG siewert III rejoint celle du cancer gastrique. Ce référentiel traite toutes les étapes diagnostiques et thérapeutiques du cancer de l œsophage. Les chapitres de l oncologie médicale et de radiothérapie seront cités, au fur-àmesure en attendant qu ils soient développés par les spécialistes correspondants. Les recommandations suivantes ont été établies sous l'égide de la Société Marocaine de Chirurgie et la Société Marocaine de Chirurgie Digestive. La méthodologie d'adaptation a été utilisée, telle qu'elle a été proposée et décrite par le groupe ADAPTE Collaboration ( Elles sont issues de l'adaptation au contexte Marocain des recommandations pour la pratique clinique des sociétés savantes françaises (SFCD, ACHBT, FFCD). 1. Eléments nécessaires pour la décision thérapeutique Dans le cadre du cancer de l œsophage et de la JOG, le bilan pré-thérapeutique doit être adapté à l état général et aux propositions thérapeutiques. a. diagnostic positif Fibroscopie œsogastrique avec biopsies: indispensable pour le diagnostic positif, (à répéter si négatives initialement). Elle mesure les distances par rapport aux arcades dentaires. L opérateur doit préciser le pourcentage de circonférence atteinte et, si la lésion est franchissable, décrire la longueur de la lésion, sa position par rapport au cardia, l existence ou

2 non d un endobrachyœsophage et sa limite supérieure. Une coloration vitale (lugol, bleu de Toluidine) est une option pour mieux apprécier les limites tumorales et rechercher une deuxième localisation œsophagienne. b. Bilan d'extension tumorale Le délai entre la réalisation des examens du bilan d extension et la décision thérapeutique doit être le plus court possible, et ne devrait pas dépasser un mois. i. Standards Tomodensitométrie thoraco-abdomino-pelvienne (TDM TAP): Indispensable sensible et spécifique pour le diagnostic de métastases viscérales (hépatiques ou pulmonaires). Fibroscopie trachéo-bronchique : pour éliminer une extension muqueuse trachéobronchique ou une deuxième localisation ; non systématique si adénocarcinome du 1/3 inférieur chez un non-fumeur. Examen ORL avec laryngoscopie indirecte, à la recherche d une paralysie récurrentielle ou d'un cancer ORL synchrone. Autres : Scintigraphie osseuse, scanner cérébral seulement en cas de signes d appel. Échoendoscopie : en l absence de métastases, sauf en cas de tumeur localement évoluée (sténose du 1/3 supérieur, envahissement trachéal). ii. Options Radiographie thoracique. Echographie abdominale. T.O.G.D : localise la tumeur, permet la mesure de sa longueur, note une désaxation éventuelle (signe péjoratif), et apprécie les dimensions de l estomac. Echographie sus-claviculaire +/- cytoponction échoguidée pour obtenir une confirmation cyto ou histologique d adénopathies suspect à l echoendoscopie. TEP : a une plus grande précision diagnostique que l association scanner échoendoscopie pour la détection des métastases à distance : elle a sa place lorsqu une anomalie est détectée au scanner et échoendoscopie afin de confirmer ou infirmer sa nature métastatique. Laparoscopie +/- échographie per-laparoscopique : son apport n est pas démontré pour l ensemble des cancers de l oesophage. Cet examen semble intéressant pour les adénocarcinomes du cardia et du tiers inférieur de l œsophage Recherche de Cancers épidémiologiquement associés: Cancer ORL ou trachéobronchique (si CE ou patient fumeurs): examen ORL, panendoscopie ORL sous anesthésie générale. Cancer pulmonaire : Fibroscopie trachéo-bronchique. c. Bilan pré-anesthésique incluant systématiquement Etat nutritionnel (pourcentage d'amaigrissement, protidémie, albuminémie). Etat général (classification OMS).

3 Examen respiratoire (EFR, gazométrie). Examen cardio-vasculaire (palpation des pouls et recherche de souffles, ECG). Fonction rénale : Créatininémie et calcul de la clairance. Recherche de signes de cirrhose et bilan biologique hépatique. Recherche de signes de neuropathie. Consultation d aide au sevrage tabagique et alcoolique en préopératoire. 2. Critères de non-opérabilité et de non-résécabilité a. Critères d'inopérabilité i. Contre-indications relatives Age> 75 ans. O.M.S.> 2. Perte de poids > 15 % du poids de base. Artériopathie sévère. ii. Contre-indications absolues Insuffisance respiratoire (PaO2 = 60 mmhg, PaCO2>45 mmhg, VEMS = ml/sec). Cirrhose décompensée (ascite, ictère, présence de varices œsophagiennes). Insuffisance rénale (créatininémie >1,25 x N). Infarctus du myocarde datant de moins de 6 mois ou cardiopathie évolutive. b. Critères de non-résécabilité Tumeur envahissant les structures médiastinales (T4) : arbre trachéo-bronchique, récurrents, aorte. Métastases viscérales M1. 3. Classification TNM (UICC 2009) a. T - Tumeur primitive T0 Pas de signe de tumeur primitive. Tis Carcinome in situ ou dysplasie de haut grade. T1 Tumeur envahissant la lamina propria ou la sous-muqueuse. T2 Tumeur envahissant la musculeuse propre. T3 Tumeur envahissant l'adventice. T4 Tumeur envahissant les structures adjacentes. T4a la tumeur envahit la plèvre, le péricarde ou le diaphragme. T4b la tumeur envahit d autres structures adjacentes (aorte, un corps vertébral ou trachée).

4 b. N - Adénopathies régionales Nx Ganglions non évalués. N0 Pas de signe d'atteinte des ganglions lymphatiques régionaux. N1 Métastases dans 1-2 ganglions lymphatiques régionaux. N2 Métastases dans 3-6 ganglions lymphatiques régionaux. N3 Métastases dans 7 ganglions régionaux ou plus. c. M - Métastases à distance M0 Pas de métastase à distance. M1 Présence de métastase(s) à distance. Les métastases ganglionnaires cœliaques et cervicales ne sont plus considérées comme métastases a distance dans cette classification. d. Regroupement en stades Stade 0 ptis N0 M0. Stade I A pt1 N0 M0. Stade I B pt2 N0 M0. Stade II A pt3 N0 M0. Stade II B pt1-t2 N1 M0. Stade III A pt4a N0 M0, pt3 N1 M0, PT1-2 N2 M0. Stade III B pt3 N2 M0. Stade III C pt4a N1-2 M0, pt4b tous N M0, tous T N3 M0. Stade IV tous T tous N M1. 4. Discussion thérapeutique Les dossiers doivent être discutés en réunion de concertation pluridisciplinaire avant toute décision thérapeutique. 5. La chirurgie Dans le cancer de l œsophage et de la JOG, l obtention d une résection complète R0 avec des marges tumorales longitudinales (supérieure et inférieure) et circonférentielle indemnes de tout envahissement néoplasique est recommandée. Si cet objectif ne peut être envisagé a priori, un traitement médical exclusif doit être proposé.

5 a. Marges i. Marge supérieure Une marge longitudinale supérieure peropératoire d au moins 8 cm est recommandée pour les carcinomes épidermoïdes et pour les adénocarcinomes de l œsophage et de la JOG. Il est recommandé de faire systématiquement un examen extemporané de la recoupe chirurgicale, du fait de la possibilité de skip lesions dans le carcinome épidermoïde et d un envahissement longitudinal sous-muqueux dans l adénocarcinome. ii. Marge inférieure Une marge longitudinale inférieure d au moins 5 cm est recommandée pour les cancers de l œsophage et de la JOG. Un examen extemporané de la marge de section est recommandé pour les volumineuses tumeurs de la JOG infiltrantes et peu différenciées.une marge circonférentielle latérale supérieure à 1 mm est recommandée. Une médiastinectomie postérieure monobloc est recommandée afin de diminuer le taux d envahissement de la marge circonférentielle. b. Curage ganglionnaire Le prélèvement d au moins 15 ganglions dont au moins 6 ganglions médiastinaux est recommandé pour l évaluation correcte du statut ganglionnaire. Il est aussi recommandé d utiliser le nombre de ganglions envahis et le ratio ganglions envahis sur ganglions prélevés comme facteurs pronostiques. Un curage du compartiment abdominal standard (ganglions para-cardiaux droit et gauche, de la petite courbure et de l artère coronaire stomachique) est recommandé quelle que soit la localisation tumorale œsophagienne.un curage abdominal étendu (ganglions du tronc cœliaque et de l origine des artères hépatique commune et splénique) peut être proposé en cas de tumeur des 2/3 inférieur ou du cardia. Un curage 3 champs n est pas recommandé pour les tumeurs du tiers moyen et inférieur de l œsophage et celles de la JOG. Le curage 3 champs est néanmoins recommandé pour les tumeurs du tiers supérieur de l œsophage. c. Voies d abord i. Références Pour les tumeurs de l œsophage sus carinaire, un abord par 3 voies est recommandé. Pour les tumeurs de l œsophage thoracique sous carinaires et de la JOG de type I de Siewert, l œsophagectomie transthoracique subtotale avec un curage 2champs étendu et une plastie gastrique représente l intervention de choix. L'utilité du curage cervical n'est pas démontrée pour cette localisation.

6 Pour les tumeurs de la JOG de type II de Siewert, deux gestes sont possibles : soit la gastrectomie totale avec œsophagectomie partielle soit l œsogastrectomie polaire supérieure (par voie transthoracique ou transhiatale). ii. Alternatives Œsophagectomie sans thoracotomie: en cas de contre-indication (respiratoire) à la thoracotomie. Oesophagectomie par thoracotomie avec curage ganglionnaire extensif cœliaque, médiastinal et cervical (trois champs). Oesophagectomie totale avec pharyngo-laryngectomie pour les lésions atteignant la bouche œsophagienne, quand la radio-chimiothérapie ne peut être proposée, ou en situation de rattrapage après échec de la radio-chimiothérapie). 6. Le traitement néoadjuvant La radiochimiothérapie et la radiothérapie néoadjuvante représentent une option intégrante dans la prise en charge des cancers de l œsophage. La décision doit être prise dans le cadre d une RCP. Ce paragraphe sera détaillé par la suite par des experts de ces spécialités.