Dossier de candidature

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1 Investissements d Avenir Véhicules et transports du futur Initiative PME 2015 Dossier de candidature Nom du projet Secteur Routier / Ferroviaire / Maritime ou fluvial Durée du projet (en mois) Date de début Date de fin Raison sociale du porteur Montant total du projet ( ) Montant total d aide demandée ( )

2 1. PRESENTATION DU PORTEUR (3 PAGES MAXIMUM) 1.1. Actionnariat Préciser la répartition du capital de l entreprise et les évolutions récentes. Décrire les principaux actionnaires. En cas de détention par une holding, préciser l'actionnariat de cette dernière. Pour les entreprises nouvellement créées, préciser de manière succincte le parcours des fondateurs Activité actuelle Décrire la nature de l activité, les marchés actuels de l entreprise (principaux produits et/ou procédés propres, modèles de revenu, etc) et les principaux savoir-faire et/ou technologies maîtrisés par l entreprise. Compléter le tableau suivant : Chiffre d affaires ( ) Résultat net ( ) Bilan annuel ( ) Capitaux propres ( ) Exercice N Exercice N-1 Exercice N-2 Indiquer la répartition du chiffre d affaires et expliquer son évolution au cours des 3 dernières années. Préciser les modes de commercialisation et les circuits de distribution. Indiquer l effectif total actuel et la répartition (cadres/non cadres, commercial, production, R&D, ). Présenter les principaux sites et moyens de production et de R&D Positionnement stratégique Préciser la position concurrentielle de l entreprise et les principaux concurrents nationaux ou internationaux Données financières Préciser les évolutions prévues à court terme (levée de fonds, apports en compte courant, ). Renseigner les dates de clôture d exercice comptable utilisées par l entreprise. Fournir en annexe la liste des autres financements publics en cours ou envisagés. Investissements d Avenir Initiative PME

3 2. DESCRIPTION DU PROJET (5 PAGES MAXIMUM) 2.1. Enjeux du projet Détailler les objectifs (techniques, économiques, sociétaux, environnementaux) du projet. Décrire les produits/services visés par le projet et les solutions envisagées. Préciser leur caractère innovant Plan de travail Détailler les activités et l architecture générale du projet. Préciser les collaborations, sous-traitances et prestations externes envisagées ainsi que l objet des dépenses d investissement ou autres achats nécessaires. Présenter les principales tâches à mener, le contenu et les résultats attendus. Indiquer le planning de réalisation du projet, les jalons décisionnels ou étapes clés et la définition des livrables associés Retombées économiques Décrire les principaux marchés visés, leurs tailles estimatives et les acteurs déjà présents. Décrire les choix envisagés par le porteur pour justifier son positionnement et les avantages compétitif espérés (cibles de clientèle, zones géographiques, prix, etc). Préciser la stratégie et le planning de commercialisation des résultats du projet. Préciser les objectifs économiques visés (parts de marché, prévisionnel des ventes, chiffres d'affaires, rentabilité). Fournir un plan d affaires du projet faisant apparaître a minima un compte de résultat prévisionnel et un tableau de flux de trésorerie. Identifier les facteurs clés de succès et les risques potentiels Retombées sociales Indiquer la localisation des activités liées au projet et la localisation des activités industrielles et commerciales futures. Distinguer le nombre d emplois créés et/ou maintenus lors de la phase d exécution du projet puis lors de la phase de déploiement de la solution Impact environnemental Evaluer l impact environnemental du projet par rapport aux enjeux (éléments de quantification, perspectives de nuisances et de bénéfices) Financement Présenter le plan et les modalités de financement du projet sur ses différentes phases. Préciser l'impact du projet sur le plan de financement de l'entreprise. Présenter le plan de financement prévisionnel de l'entreprise (emplois / ressources). Préciser les ressources financières prévues. Investissements d Avenir Initiative PME

4 3. BUDGET PREVISIONNEL DU PROJET (2 PAGES MAXIMUM) Décrire précisément les coûts du projet en complétant a minima les deux tableaux ci-dessous : TOTAL (en HT) Nombre d homme.mois Salaires de personnel interne Frais connexes forfaitaires 1 Coûts de sous-traitance Contribution aux amortissements Frais de missions Autres coûts (achats, ) TOTAL DES COUTS Répartition des dépenses dans le temps : Intitulé de la tache TOTAL 1 Les frais connexes sont les dépenses qui concourent à la réalisation du projet sans toutefois pouvoir être directement attribués à celui-ci. Conformément au règlement financier des Investissements d Avenir de l ADEME (cf le montant forfaitaire de ces dépenses est calculé de la façon suivante : 61% des dépenses de personnel + 7% du coût total de l opération. Investissements d Avenir Initiative PME

5 4. AUTRES DOCUMENTS A FOURNIR Insérer en pièce jointe : La déclaration de demande d aide dûment remplie et signée par le représentant habilité du porteur ; La déclaration de catégorie d entreprise au sens communautaire dûment remplie et signée par le représentant habilité du porteur ; La déclaration des aides de minimis dûment remplie et signée par le représentant habilité du porteur ; La déclaration des financements publics perçus sur les 3 dernières années dûment remplie et signée par le représentant habilité du porteur ; Un relevé d identité bancaire (BIC IBAN) ; Un extrait K-bis daté de moins de 3 mois ; La dernière liasse fiscale complète ou dernier bilan et compte de résultats approuvés par l assemblée générale ainsi que le rapport du commissaire aux comptes sur les comptes approuvés du dernier exercice ; Une lettre de labellisation ou de soutien avec avis motivé en cas de labellisation par un pôle de compétitivité (optionnel). Investissements d Avenir Initiative PME

6 DECLARATION DE DEMANDE D AIDE Raison sociale :... Forme juridique :..... N de SIRET :.. Adresse du siège social :... Site web :.. Représentant légal : Contacts : Personne habilitée à signer une convention avec l ADEME Contact scientifique ou technique Contact administratif ou financier Genre (M / Mme) Prénom Nom Fonction Adresse Code postal Ville Téléphone Acronyme du projet : Montant d aide demandé :.. Je soussigné Nom et fonction du signataire, habilité à représenter l entreprise Raison sociale, sollicite une aide auprès de l ADEME pour la réalisation du projet cité, accepte les conditions générales de la convention de financement Investissements d Avenir de l ADEME. Fait à.., le, Signature et cachet de l entreprise : Investissements d Avenir Initiative PME Parapher toutes les pages de la déclaration

7 DECLARATION DE CATEGORIE D ENTREPRISE AU SENS COMMUNAUTAIRE Raison sociale : Forme juridique :.. N de SIRET :.. Adresse du siège social :.. Représentant légal : Catégorie d entreprise au sens communautaire à la date du dernier exercice comptable clôturé et réalisé sur une base annuelle : Petite / Moyenne / Grande Entreprise (Barrer les mentions inutiles) Type d entreprise au sens communautaire à la date du dernier exercice comptable clôturé et réalisé sur une base annuelle : Autonome / Partenaire / Liée (Barrer les mentions inutiles) Compléter le tableau ci-dessous selon l article 6 de l annexe de la recommandation 2003/361/CE 2 en fonction du type d entreprise identifié : Période de référence 3 : à compléter Données Effectif (en Unité de Travail par An) Chiffre d affaire (en keuros) Total bilan en (keuros) Données entreprise requérante (non consolidée si liée ou partenaire) Données agrégées proportionnellement de toutes les éventuelles entreprises partenaires Données additionnées de toutes les éventuelles entreprises liées non reprises par consolidation Dans le cas d une entreprise liée ou partenaire, préciser le nom ou raison sociale de l entreprise partenaire ou liée ainsi que son pourcentage au capital et son nombre de droit de vote. Nom ou raison sociale de l entreprise liée ou partenaire à l entreprise requérante Pourcentage de participation au capital de l entreprise requérante Pourcentage de droit de vote Période correspondant au dernier exercice comptable clôture et réalisé sur une base annuelle Investissements d Avenir Initiative PME Parapher toutes les pages de la déclaration

8 Existe-t-il un changement de catégorie de l entreprise par rapport au dernier exercice comptable? Oui / Non (Barrer la mention inutile) Si oui, préciser la catégorie actuelle et préciser les éléments demandés dans le tableau suivant. Période de référence : à compléter Données Effectif (en Unité de Travail par An) Chiffre d affaire (en keuros) Total bilan (en keuros) Données entreprise requérante (non consolidée si liée ou partenaire) Données agrégées proportionnellement de toutes les éventuelles entreprises partenaires Données additionnées de toutes les entreprises liées (éventuelles) non reprises par consolidation Je soussigné Nom et fonction du signataire, habilité à représenter l entreprise Raison sociale, atteste sur l honneur l exactitude de la présente déclaration. Fait à.., le, Signature et cachet de l entreprise : Investissements d Avenir Initiative PME Parapher toutes les pages de la déclaration

9 DECLARATION DES AIDES DE MINIMIS Raison sociale :. Site de :.. N de SIREN :.. Nombre de sites juridiquement regroupés sous le même SIREN :. Intitulé de l aide présentement demandée :.. 1) Ensemble des aides d Etat dites «de minimis», tous domaines confondus, ayant fait l objet d un versement à l entreprise (et non seulement au site concerné) au cours des 3 derniers exercices fiscaux précédant la date de signature de cette déclaration ; ou aides déjà décidées pouvant faire l objet d un versement sous 3 ans : LISTE DES AIDES DE MINIMIS OBTENUES OU DECIDEES Description de l aide Organisme financeur Montant de minimis ( ) Date de décision TOTAL Le terme de minimis désigne une aide d'etat versée par tout organisme public en dehors de tout régime d'aide notifié à la Commission européenne ou en dehors de tout régime-cadre exempté. Les aides de minimis sont qualifiées comme telles dans la convention d attribution de l aide. Le montant brut total des aides de minimis, octroyées à une même entreprise ne peut excéder euros sur une période de 3 exercices fiscaux. L ADEME doit obtenir de l'entreprise concernée, avant l'octroi de l'aide, une déclaration relative aux autres aides de minimis qu'elle a reçues au cours des deux précédents exercices fiscaux et de l'exercice fiscal en cours. 2) Ensemble des aides publiques reçues ou envisagées pour le projet présenté : LISTE DES AIDES DE MINIMIS OBTENUES OU DECIDEES POUR LE PROJET PRESENTE Description de l aide Organisme financeur Montant de minimis ( ) Montant de l aide ( ) Date de décision TOTAL Je soussigné Nom et fonction du signataire, habilité à représenter l entreprise Raison sociale, atteste sur l honneur l exactitude et l exhaustivité de la présente déclaration. Fait à.., le, Signature et cachet de l entreprise : Investissements d Avenir Initiative PME Parapher toutes les pages de la déclaration

10 DECLARATION DES FINANCEMENTS PUBLICS PERCUS Raison sociale : Forme juridique :.. N de SIRET :.. Adresse du siège social :.. Représentant légal :. LISTE DES AIDES OBTENUES Nom du projet Objet Nature de l'aide 4 Organisme financeur Montant (k ) 5 Année d'attribution LISTE DES AIDES DEMANDEES ET EN ATTENTE DE DECISION Nom du projet Objet Nature de l'aide 1 Organisme financeur Montant (k ) 2 Année d'attribution Je soussigné Nom et fonction du signataire, habilité à représenter l entreprise Raison sociale, atteste sur l honneur l exactitude et l exhaustivité de la présente déclaration. Fait à.., le, Signature et cachet de l entreprise : 4 Subvention, prêt bonifié, garantie de prêt, avance remboursable, etc 5 Somme du montant perçu et du montant restant à percevoir. Investissements d Avenir Initiative PME Parapher toutes les pages de la déclaration