Cas cliniques d ORL. Dr Sonia Ayari-Khalfallah Service d ORL et chirurgie cervico-faciale Hôpital Femme- mère- enfant Lyon

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1 Cas cliniques d ORL Dr Sonia Ayari-Khalfallah Service d ORL et chirurgie cervico-faciale Hôpital Femme- mère- enfant Lyon

2 Cas clinique n 1

3 Taina agée e de 3 ans et demi Est amenée e par sa maman aux urgences pour fièvre depuis 48 h et odynophagie. Il n y n y a pas de notion de toux. A l examen: l Fièvre à 38.5 gorge inflammatoire de façon diffuse (amygdales et paroi pharyngée postérieure) et palpation d adénopathies sensibles (mobiles, peau en regard normale) de la région sous digastrique faisant 1 à 1,5 cm de diamètre de chaque coté Le reste de l examen l ORL et général g est normal

4 Quel diagnostic clinique retenez-vous?

5 Angine erythémateuse

6 Quelle prise en charge proposez vous?

7 Réalisation d un d strepto-test test et adapter le ttt en fonction du résultatr

8 Strepto-test test ou TDR permettent, à partir d un d prélèvement oro- pharyngé et après s extraction de mettre en évidence les antigènes nes de paroi (polysaccharide C) de Streptococcus pyogenes présent sur un prélèvement de gorge ont une spécificit cificité voisine de 95%, sensibilité autour de 80 à 98% À réaliser systématiquement en cas de diagnostic clinique d angine d si enfant de plus de 3 ans ou adulte avec un score supérieur ou égal à 2

9 TDR négatif Pas de TTT ATB, TTT symptomatique (antipyretique, antalgique) et réevaluation r au bout de 72 h si pas d amd amélioration

10 Si TDR+: TTT ATB (recommendations de l AFSSAPS): Amoxicilline 6 jours céphalosporines de 2ème 2 et 3ème 3 génération g par voie orale: céfuroxime-axétil : 4 jours cefpodoxime-prox proxétil: 5 jours céfotiam-hexétil : 5 jours. Allergie aux pénicillines p sans contre-indication aux céphalosporines c : céphalosporines c de 2ème 2 et 3ème 3 génération g par voie orale ;

11 Si TDR+: TTT ATB (recommendations de l AFSSAPS): Contre-indication aux bêta-lactamines (pénicillines, céphalosporines) : macrolides, kétolides k ou pristinamycine Macrolides : azithromycine : 3 jours clarithromycine : 5 jours josamycine : 5 jours, Kétolides : télithromycine : 5 jours (réserv servée à l adulte et l enfant l > 12 ans), Pristinamycine au moins 8 jours (réserv servée à l adulte et l enfant > 6 ans).

12 A l issue l du bilan, Taina repart à domicile avec une prescription d antalgique d et d antipyrétiquetique Elle revient 4 jours plus tard car pas d amélioration avec persistance de la fièvre, aggravation de la dysphagie et apparition d un d torticolis

13 A l examen: l Fièvre à 39,5 Enfant abattue fatiguée e prostrée A l examen l ORL: gorge encore rouge, tympans normaux, adénom nomégalie cervicale avec empattement douloureux de la région sousdigastrique gauche (peau en regard normale) avec torticolis de ce coté et douleur à la mobilisation de la tête Le reste de l examen l clinique (neuro, auscultation )est normal

14 Quel diagnostic suspectez vous?

15 Abcès s para ou rétropharyngr tropharyngé

16 Quelle prise en charge et quel bilan complémentaire mentaire proposez vous

17 Hospitalisation en urgence Voie veineuse périphp riphérique rique et réhydratationr Bilan biologique inflammatoire et préop opératoire: NFP, CRP Hémoculture sur milieu aérobie a et anaérobie (3) Scanner cervical et pharyngé avec injection intraveineuse de produit de contraste

18 Le bilan biologique retrouve une Hyperleucocytose à 25000/mm3 et une CRP à 153 Le Scanner montre les images suivantes: commentez les Quel diagnostic retenez vous? Quelle est votre prise en charge?

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21 Coupes TDM (cou, pharynx), incidence axiales, coronales et sagittales sans et avec injection de produit de contraste: image hypodense de l espace parapharyngé gauche se rehaussant en périphérie rie après s injection de produits de contraste évoquent un abcès s parapharyngé gauche siégeant en dedans et en arrière re de l axe l carotidien gauche avec présence de multiples adénopathies au niveau des gouttières jugulocarotidiennes des 2 cotés s plus importantes à gauche

22 TTT médicom dico-chirurgicalchirurgical À jeun CPA

23 TTT médicalm ATB probabiliste (amox+ac clavulinique, Rocéphine phine-flagyl) modifiée e en fonction de l antibiogramme, en IV jusqu à 48h après apyrexie puis peros pendant 10 jours

24 Drainage chirurgical de l l abcès s réalisr alisé par voie endobuccale (par voie externe si échec) + prélèvement bactériologique

25 Quels sont les complications locoregionnales possibles dans ce cas en absence de TTT appropriés

26 Complications respiratoires par œdème pharyngo-laryng laryngé ou par inhalation de pus en cas d ouverture d spontanée e de l abcl abcès s dans le pharynx Extension de l infection l vers le médiastinm Complications hémorragiques h par érosion septique de la carotide

27 Cas clinique n 2

28 Sophie âgée e de 5 ans Tuméfaction de la région r sousdigastrique bilatérale évoluant depuis 1 mois et demi persistante malgré différents TTT ATB prescrits par le MT (augmentin, orelox)

29 A l examen: l Bon état généralg Apyrétique Tuméfaction de la région r sousmandibulaire, bilatérale faisant 2 cm de diamètre, mobiles, fermes, indolores, superficielles, peau en regard normale Le reste de l examen l ORL et général est normal

30 Quel est le diagnostic de nature le plus probable sur ces tuméfactions? Quel examen complémentaire mentaire pour confirmer ce diagnostic de nature? Dans le cadre du bilan étiologique, que recherchez vous à l interrogatoire? Quel bilan complémentaire mentaire demandez vous?

31 Quel est le diagnostic de nature le plus probable sur ces tuméfactions? Adénopathies cervicales sur les arguments suivants: le siège: correspondant à la chaîne ganglionnaire sous mandibulaire la consistance, la mobilité,, le caractère re superficiel Le caractère re multiple de la tuméfaction la fréquence des adénopathies cervicales chez l enfant

32 Quel examen complémentaire mentaire pour confirmer ce diagnostic de nature? Échographie cervicale pour confirmer le caractère re ganglionnaire des tuméfactions (éliminer une origine glandulaire ou une formation kystique) à coupler éventuellement à une ponction cytologique Muscle Ggl normal : hypoéchogène et ovalaire

33 Interrogatoire Signes généraux: g fièvre, sueurs nocturne, amaigrissement Notion de contage tuberculeux, présence de toux ou d expectorationd Ingestion de lait ou fromage cru (à( l étranger) ou des produits de chasse ou de pêche artisanale Griffure par jeune chat

34 Bilan NFP, VS et/ou CRP Radio pulmonaire de face et de profil IDR à la tuberculine Sérologie: EBV, CMV, HIV, toxoplasmose, rubéole, maladie des griffes du chat

35 5 jours plus tard, Sophie revient car apparitions de signes cutanés inflammatoires au niveau de la région r sous mandibulaire gauche La palpation retrouve une fluctuation au niveau de la tuméfaction gauche Toujours apyrétique Le bilan biologique standard est normal et les sérologies s sont en cour CAT?

36 CAT Nouvelle échographie pour confirmer la collection ganglionnaire adenophlegmon 4 ans US 26m adenophlegmon US

37 CAT Hospitalisation Bilan préop opératoire CPA Drainage chirurgical et prélèvement pour examen bactériologique standard, recherche de mycobactéries typiques et atypiques par PCR et culture, recherche de griffe du chat par PCR et culture, examen histologique d une biopsie ganglionnaire Lavage abondant et mise en place d une d lame de drainage (maintenue pendant 2 à 3 jours) et qui sera retirée e lorsque les lavages seront propres ATB probabiliste (amoxicilline-ac ac clavulanique) modifiée en fonction du résultat r bactériologique

38 Résultat du bilan le prélèvement bactériologique identifie bartonella henselae par PCR Comment modifiez vous votre TTT ATB

39 Nouveau TTT Confirmation d une d maladie des griffes du chat TTT non codifié fait appel aux macrolides (Zeclar), à l association sulfaméthoxazole, triméthoprime thoprime (Bactrim), aux cyclines, aux fluoroquinolones voire pour certains à la rifampicine On peut proposer pour Sophie: bactrim:est de 30 mg/kg/jour de sulfaméthoxazole et 6 mg/kg/jour de triméthoprime thoprime en 2 prises par jour pendant 3 semaine La suppuration peut être prolongée