PRISE EN CHARGE NUTRITIONNELLE DES PATIENTS D ONCOHEMATOLOGIE EN REANIMATION

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1 PRISE EN CHARGE NUTRITIONNELLE DES PATIENTS D ONCOHEMATOLOGIE EN REANIMATION Bruno Raynard Unité Transversale de Diététique et de Nutrition département des soins de support bruno.raynard@gustaveroussy.fr

2 Nutrition en réanimation: pourquoi? Couverture précise des besoins protéinoénergétiques et en micronutriments Limiter la dénutrition préexistante Réduire l incidence de complications (infectieuses) Réduire la mortalité Limiter l évolution de l agression Moduler la réaction inflammatoire D après Hasselmann, et al. Nutr Clin Métabol 2006; 20: Grrr-OH 08/04/14

3 POINT 1 Prévalence de dénutrition élevée Grrr-OH 08/04/14 3

4 Cancer Hémopathie Comorbidités Agression Traitements anti-cancéreux Grrr-OH 08/04/14 4

5 Prévalence de dénutrition en OH Raynard B, et al. Réanimation Gyan E, Raynard B, et al. Brit J Cancer Submitted Grrr-OH 08/04/14 5

6 Prévalence de dénutrition avant greffe En multivariée, variation pondérale (p=0,016) et albuminémie (p=0,042) facteurs prédictifs de mortalité à 1 an (âge, sexe, type d hémopathie, type de conditionnement. Raynard B, et al. Nutr Clin Métabol Grrr-OH 08/04/14 6

7 POINT 2 La dénutrition et le retard de prise en charge sont pronostiques Grrr-OH 08/04/14 7

8 Pronostic en réanimation et dénutrition Le %age de perte de poids avant admission est fortement corrélé au risque de décès en réanimation c/o les patients OH Raynard B, et al. Réanimation Garrouste-Orgeas M, et al. Intensive Care Med Grrr-OH 08/04/14 8

9 Pronostic en réanimation et déficit calorique p<0,05 r=0,75 Grrr-OH 08/04/14 Dvir D, et al. Clin Nutr 2006; 25: Villet S, et al. Clin Nutr 2005; 24:

10 Pronostic en réanimation et déficit calorique 2200 patients intubés dans 24 premières heures et VM > 72 heures Prospectif observationnel multicentrique Prescription 1800 kcal/j (24 kcal/kg/j) Apports réels 1000 kcal/jour (14 kcal/kg/j) Prescription adéquate dans 60% des cas!!! (64% si IMC <20 et 56% si IMC > 40) Mortalité à J60 diminuerait de 24% si apports cal +1000/j (p=0,014) N jours sans VM augmenterait de +3,5 si apports cal +1000/j (p=0,003) Grrr-OH DPC SFNEP 08/04/14 11/09/13 NUTRITION Alberda ET CANCER C et al. Intensive Cre Med 2009; 35: /31

11 Pronostic en réanimation et déficit calorique 2200 patients intubés dans 24 premières heures et VM > 72 heures Prospectif observationnel multicentrique Prescription 1800 kcal/j (24 kcal/kg/j) Apports réels 1000 kcal/jour (14 kcal/kg/j) Prescription adéquate dans 60% des cas!!! (64% si IMC <20 et 56% si IMC > 40) Plus le patient est dénutri plus le déficit calorique est délétère Mortalité à J60 diminuerait de 24% si apports cal +1000/j (p=0,014) N jours sans VM augmenterait de +3,5 si apports cal +1000/j (p=0,003) Grrr-OH DPC SFNEP 08/04/14 11/09/13 NUTRITION Alberda ET CANCER C et al. Intensive Cre Med 2009; 35: /31

12 POINT 3 Ce patient cumule tous les effets métaboliques négatifs du cancer et de l agression aigue Grrr-OH 08/04/14 12

13 Perturbations métaboliques et agression acides gras libres glutamine et arginine tissu adipeux cytokines tissus inflammatoires insulinorésistance X cytokines lactate cerveau cytokines glucose globules rouges muscle foie acides aminés circulants Grrr-OH 08/04/14

14 tissu adipeux Cancer Hémopathie lipolyse TNFα Agression aigue Activation de cycles futiles Insulinopénie + insulinorésistance protéolyse défaut de synthèse protéique Dénutrition (carences) Inactivité physique Traitements muscle Augmentation des besoins caloriques Augmentation des besoins protéiques Grrr-OH 08/04/14

15 POINT 4 Le tube digestif est la clé du pronostic du patient OH en réanimation Grrr-OH 08/04/14 15

16 Pourquoi la nutrition entérale? dénutrition Pullulation microbienne jeûne «digestif» > 4 jours SIRS atrophie villositaire œdème villositaire hyperperméabilité bas débit splanchnique immunodépression intestinale troubles de motricité Contrôle glycémique coût des produits Translocation bactérienne Grrr-OH 08/04/14

17 NE et allogreffe Grrr-OH DPC SFNEP 08/04/14 11/09/13 NUTRITION Seguy ET D, CANCER et al. Transplantation 2006.; Seguy D, et al. Transplantation 2012.

18 l Pas plus de diarrhée dans le groupe NE+ l Diminution du risque de vomissement de la sonde si: l Patient clairement informé l Équipe formée et motivée l SNG posée après conditionnement et réinjection et avant mucite l Augmentation progressive du débit NE- NE+ Grrr-OH 08/04/14

19 POINT 5 Les apports recommandés sont identiques aux autres populations de réanimation Grrr-OH 08/04/14 19

20 Les recommandations? RFE SRLF-SFAR-SFNEP 2012: Pour évaluer précisément la dépense énergétique d'un patient de réanimation, il faut utiliser la calorimétrie indirecte (méthode de référence en tenant compte de ses limites d'utilisation) plutôt que les équations prédictives. En cas d'utilisation de la calorimétrie indirecte, il ne faut probablement pas dépasser la dépense énergétique mesurée. En l'absence de calorimétrie indirecte, il faut probablement avoir un objectif calorique total de kcal.kg/j à la phase aiguë (J1-7) et kcal.kg/j après stabilisation (> J7). Grrr-OH 08/04/14 Lefranc JY, et al. AFAR 2014.

21 Quels apports protéiques? à Apports caloriques à 1,3xREE à Pas d évaluation à moyen et long terme à 3 études avec résultats identiques 1,2 à 1,5 g de protéines.kg/jour Grrr-OH 08/04/14 Ishibashi N, et al. Crit Care Med 1998; 26: Stroud M. Proc Nutr Soc 2007; 66: Lefrant JY, et al. AFAR 2014.

22 Les recommandations? ESPEN 2009: All PN prescriptions should include a daily dose of multivitamins and of trace elements (C). RFE SRLF-SFAR-SFNEP 2012: idem + Il faut supplémenter en sélénium µg iv par jour pendant 7 à 15 jours en cas de SIRS (+ supplémentation B1-C-Se-Cu si EER continue et B1-B6-B9 si dénutrition sévère) Grrr-OH 08/04/14 Singer P et al. Clin Nutr 2009; 28: Lefranc JY, et al. AFAR 2014.

23 Les besoins en micronutriments? Éléments Apports recommandés Apports publiés Sélénium µg Brûlés : 350 µg SIRS, sepsis : 300 à 1000 µg?? Zinc 2,5 à 4 mg Brûlés : 35 mg Cirrhose : mg Fistule digestive : 10 à 30 mg Cuivre 0,5 à 1,5 mg Brûlés : 2 à 5 mg Hépatopathies : 5 mg alpha-tocophérol 10 mg 100 mg à 3000 mg Acide ascorbique 100 mg 100 à 110 g Thiamine 3 mg 100 à 200 mg Grrr-OH 08/04/14

24 POINT 6 La NE doit être utilisée de façon préférentielle et précoce Grrr-OH 08/04/14 24

25 NE précoce (J1 vs. J7) à -2,5 j VM + -2,3 j LOS ICU à / patient Grrr-OH 08/04/ Doig GS, et al. CEOR 2013

26 Le «concept» de NE trophique Grrr-OH 08/04/14 26 Rice TW, et al. JAMA Rice TW, et al. Crit Care Med 2011.

27 RFE SRLF-SFAR-SFNEP 2012: Les recommandations? Il faut probablement limiter le déficit énergétique précoce (dépenses moins apports cumulés durant la première semaine) pour réduire la morbi-mortalité en réanimation. Il faut administrer, dans les 24 premières heures, un support nutritionnel entéral aux patients dénutris ou jugés incapables de s alimenter suffisamment dans les 3 jours après l admission. Il faut instaurer une nutrition parentérale de complément lorsque la nutrition entérale n'atteint pas la cible calorique choisie au plus tard après une semaine de séjour en réanimation. Il ne faut probablement pas utiliser la nutrition entérale en amont d'une fistule digestive de haut débit, en cas d occlusion intestinale, d'ischémie du grêle ou d hémorragie digestive active. L état de choc n est donc pas une contre-indication!! Grrr-OH 08/04/14

28 POINT 7 La NP doit être utilisée lorsque que la NE est impossible ou insuffisante à J7 Grrr-OH 08/04/14 28

29 NE+ NP précoce? 4640 patients: - Critère de jugement principal: LOS réa 4 vs. 3 jours (p=0,02) - Critères secondaires: Nouvelle infection 26,2% vs. 22,8% (p=0,008) Mortalité hospitalière 10,9% vs. 10,4% (p=0,63) LOS hôpital 16 vs. 14 jours (p=0,004) Idem si contre-indication à la NE mais peu de patients dénutris Grrr-OH 08/04/14 Casaer MP, et al. N Engl J Med 2011.

30 NE+ NP précoce? 305 patients: - Critère de jugement principal: Incidence d IN à J28 (p=0,0338) - Critères secondaires: Mortalité hospitalière 13% vs. 18% (p=0,11) LOS hôpital 31 vs. 32 jours (p=0,87) Grrr-OH 08/04/14 Heidegger CP, et al. Lancet 2012.

31 Évaluation nutritionnelle et des ingesta Conseil diététique? Complémentation orale? non NE contre-indiquée avant H48? oui* Nutrition entérale oui Dénutrition sévère? non NP totale Évaluer régulièrement la faisabilité de la NE++ oui Cible calorique atteinte à J4-J7? non NP de complément Nutrition Parentérale + glutamine Évaluation nutritionnelle et des apports cal-n Réévaluation à J7 *péritonite, occlusion, ischémie du grêle, (fistule digestive à haut débit), hémorragie digestive active, postop de chirurgie digestive complexe Grrr-OH 08/04/14 31

32 POINT 8 La glutamine doit être associée à la NP lorsqu elle est totale Grrr-OH 08/04/14 32

33 Amélioration de la trophicité intestinale Limitation de la perméabilité intestinale et de la translocation bactérienne Elimination des ERO en excès par GSH Protection hépatocytaire / cholestase septique Prolifération lymphocytaire et macrophagique Synthèse d IgA Activation des HSP Inhibition de inos Grrr-OH 08/04/14 Tremel H, et al. Gastroenterology Conejero R, et al. Nutri;on Jensen GL, et al. Am J Clin Nutr 1996.

34 La glutamine Grau /59 13/68 Wernerman /207 34/206 Andrews /250 32/252 Il est probablement indiqué de prescrire une supplémentation en glutamine iv (0,5g/kg/j) si NPT (ou polytraumatisme ou grand brûlé) Grrr-OH 08/04/

35 Grrr-OH 08/04/14 35

36 Grrr-OH 08/04/14 36

37 POINT 9 Eviter la surnutrition tout autant que la sous-nutrition Grrr-OH 08/04/14 37

38 Syndrome de renutrition inappropriée Dénutrition et apport énergétique massif et rapide (glucose) Augmentation synthèse - Protéines - Glycogène - Graisses Augmentation besoins - Phosphates - Magnésium - Thiamine Flux intracellulaire - Glucose - Potassium - Ph, Mg, H 2 O Hypophosphorémie, hypokaliémie, hypomagnésémie Insuffisance cardiaque sévère, troubles du rythme, neuromyopathie, syndrome confusionnel Grrr-OH 08/04/14

39 Syndrome de renutrition inappropriée : facteurs de risque Grrr-OH 08/04/14

40 Syndrome de renutrition inappropriée : conduite à tenir Prévention si facteurs de risque : J1: Apporter systématiquement : Ph ++++, Mg, K à adapter au ionogramme Vitamines et éléments traces Thiamine : 1 g/jour Folates : mg/jour Limiter les apports hydrosodés au début J3: Augmentation très progressive des apports énergétiques : ex.: 10 kcal/kg de J3-J4 puis 15 kcal/kg de J5-J6 puis 20 kcal/kg de J7-J8 puis 30 kcal/kg + surveillance Ph (Mg, K)++++ Grrr-OH 08/04/14

41 POINT 10 Nécessité d un suivi nutritionnel à la sortie de réanimation Grrr-OH 08/04/14 41

42 Place de la diététicienne, des CNO et de la NA de complément en post-réa +++ Grrr-OH 08/04/14

43 Récupération pondérale après allogreffe -5,5% du poids habituel à 1 an post-greffe!! Grrr-OH 08/04/14 43 Iestra JA., et al. Bone Marrow Transplant 2002.

44 Quelques questions sans réponses Besoins en macro et micronutriments en OH? à Estimation dépense énergétique (calorimétrie indirecte) à Dosages de micronutriments Marqueurs d insuffisance intestinale (citrullinémie) et de dysfonction intestinale (perméabilité) avant et après NE Évolution du microbiote sous NE ou NP en réa OH, et pronostic (risque infectieux) Intérêt de la NE trophique en réa OH Bénéfices de la glutamine, des acides gras n-3 (+/- AOX) en réa OH Bénéfices de l association mobilisation musculaire (passive et active) et nutrition Grrr-OH 08/04/14 44