Laurent SIPROUDHIS. Les nouveaux traitements de l incontinence anale

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Heloïse Nolet
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1 Laurent SIPROUDHIS Les nouveaux traitements de l incontinence anale Connaître les nouvelles modalités thérapeutiques. Connaître leurs résultats initiaux et leurs indications.

2 Incontinence fécale Nouvelles options thérapeutiques

3 Incontinence fécale: les enjeux Options thérapeutiques limitées si insuffisance du sphincter anal interne Rééducation Médicaments Réparation sphinctérienne Neuromodulation des racines sacrées Substitution sphinctérienne

4 Les choix 2006 Radiofréquence Neurostimulation périphérique Matériaux inertes

5 Radiofréquence Source électrique (Secca, Stretta ) Energie intratissulaire Contrôle thermique Escarre de coagulation Fibrose tissulaire

7 Technique Sédation Anesthésie locale Antibiothérapie Ciprofloxacine, Métronidazole Générateur 465 khz 2-5W 22G 90s 85 C mais refroidissement de la base de l aiguille

9 CCFI MOIS

13 (neuro)stimulation (modulation) périphérique (centrale) Techniques cible hypothétique??? pariétale directe pudendale transvaginale, pénienne & clitoridienne suprapubienne & dermatomes S2S3 spinale sacrée directe tibiale postérieure comparable? dépolarisation des mécanorécepteurs afférents stimulation sympathique béta adrénergique modulation de la réponse viscérale autonome inhibition spinale et supraspinale complexe (a. motrices, inh. sympathique

14 A Shafik et al 2003

15 Méthode de Stoller Nerf tibial postérieur Mixte sensitivomoteur L4-S3 Aiguille 34G Mise en place 30 minutes Générateur 9V Intensité 0.5 à 10 ma Impulsion 200 microsec. Durée 20 minutes/j/4s

16 N = 32, âge 38±6,7ans, suivi 22±4,6 mois 17,4 18,2 18,6 14,8 8 inclusion fin de stimulation 1, A Shafik et al 2003

18 N=10, âge (62 ans) inclusion fin de stimulation M Queralto et al 2005

19 Matériaux inertes

20 L agent idéal Biocompatible Hypo-allergénique Non immunogène Non carcinogène Stable (diamètre>80 µm) Faciles à implanter

21 Options des agents «plastiques» Teflon (Polytef ) Graisse autologue Collagène purifié de boeuf(gax ) Collagène purifié de porc (Permacol ) Silicone (PTQ ) Oxyde de zirconium (Durasphère ) Hydroxy-apatite (Coaptite ) Acide hyaluronique (Zuidex ) Polyacrylamide (Bulkamid ) Fibroblastes et myoblastes (Cellules souches autologues) Autres

22 Options des agents «plastiques» Teflon (Polytef ) Graisse autologue Collagène purifié de boeuf(gax ) Collagène purifié de porc (Permacol ) Silicone (PTQ ) Oxyde de zirconium (Durasphère ) Hydroxy-apatite (Coaptite ) Acide hyaluronique (Zuidex ) Polyacrylamide (Bulkamid ) Fibroblastes et myoblastes (Cellules souches autologues) Autres

23 méthodes Durasphère PTQ ambulatoire ambulatoire pas d anesthésie anesthésie locale pas d antibioprophylaxie antibioprophylaxie injection directe trans anale injection péri anale sous muqueuse intersphinctérienne matériel de sclérose hémorroïdaire pistolet d injection spécifique 1 à 4 sites 3 sites 2 ml par site 2,5 ml par site

37 Score symptomatique et EVA de QdV 14,5 Score EVA , Inclusion 1,

38 Score symptomatique et EVA de QdV 14,5 Score EVA 15 Score EVA , Inclusion 1, Inclusion 1, Sous contrôle EE Sans contrôle EE

39 avant après Repos A Repos B CV A CV B

40 Incontinence fécale: score>8/20 Échec des thérapeutiques conventionnelles Lésions ou insuffisance du SAI Pas de lésion du sphincter anal externe Pas de chirurgie passée du rectum N = (01 à 03) âge 64.3± 9 ans Incontinence aux selles solides: 81 % Garnitures permanentes: 81%

41 Options thérapeutiques 89 N= diététiques rééducation médicaments chirurgie

42 Randomisation Sérum salé N=22 Implants PTQ N=22 Evaluation aveugle 2 6 & 12 semaines Evaluation aveugle 2 6 & 12 semaines Re traitement

43 Amélioration.à 3 mois QOL 39 selles liquides selles solides N=44 score Inc 61

44 CCF 14,2 N=44 12,2 11,6 inclusion 6 semaines 12 semaines

45 Amélioration. QOL selles liquides selles solides Traitement Placebo score Inc 55 68

46 CCF 14,6 Placebo traitement 13,8 12,8 11,6 11,4 11,7 inclusion 6 semaines 12 semaines

49 Restauration sphinctérienne

50 Unités motrices contrôles lésions implants myofibr. J5 J30

51 Dis Colon Rectum 2004; 47:

55 27 avant après 13,3 8,7 5,3 FISI CCFI

56 Difficultés Mise en place d essais de recherche clinique Trop d essais ouverts Essais contrôlés versus placebo Réponse élevée sous placebo Essai biofeedback Christine Norton Essai neuromodulation Anne Marie Leroi Essais non publiés. Mécanismes de l incontinence démembrés Incontinence est symptôme et non maladie Détachement vis-à-vis des étiologies classiques

57 Conclusions Les techniques innovantes: Améliorer l incontinence fécale «Alléger» les procédures Diminuer la morbidité des gestes Le niveau d amélioration de l incontinence est modéré (pertinence clinique). La qualité méthodologique des essais est pour l instant insuffisante.

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