Embryologie de l'appareil génital masculin

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1 13/02/2015 WINNICKI Camille L3 CR : REYNAUD Théo RVUAGM Pr GUILLEMAIN 22 pages Embryologie de l'appareil génital masculin Plan A. Les Gonades I. Stade indifférencié II. Stade différencié a. Différentiation masculine b. Différentiation féminine B. Les voies génitales internes I. Stade indifférencié II. Stade différencié a. VGI masculine b. VGI féminines C. Les organes génitaux externes I. Stade indifférencié II. Stade différence a. OGE masculin b. OGE féminins D. La migration testiculaire E. Mécanisme de la détermination gonadique et de la différenciation sexuelle I. Détermination gonadique II. Différentiation des VGI et OGE F. Anomalie du développement de l'appareil génital I. État sans ambiguïté sexuelle II. États intersexués: Anomalie génitale avec ambiguïté sexuelle L'appareil génital comprend 3 segments : les gonades, les organes génitaux internes, les organes génitaux externes A. Les gonades I. Stade indifférencié 4ème à 7ème semaine La gonade est une exception embryologique dans la mesure où à partir d'un organe indifférencié et après une étape de différenciation, on peut avoir deux organes strictement différents ( soit un ovaire soit un testicule) Cette étape de gonade indifférenciée est présente entre la 4ème et le début de la 7eme semaine :c'est l'étape où se mettent en place dans la gonade indifférenciée les cellules somatiques et les cellules germinales. C'est à partir de la 7ème semaine que la différenciation des gonades se fait ; soit dans le sens ovarien, soit dans le sens testiculaire. 1/22

2 Coupe schématique transversale de l'embryon à la 4ème semaine au niveau thoraco-lombaire A partir de la 4eme semaine apparait un épaississement de l épithélium cœlomique au niveau de la face antérointerne du mesonéphros. Cet épaississement s'appelle la crête génitale qui s'individualise à partir de la 4ème semaine et marque l'endroit où va se former la gonade. A ce moment, il n'y aucune cellule germinale au niveau de la crête génitale. Or à la 4ème semaine, les cellules germinales primordiales sont déjà présentes au niveau de l'embryon mais apparaissent très loin de la région des crêtes génitales (CG) au niveau de l'allantoïde. Schéma de l'œuf au 21eme jour : Origine des gonocytes L'amnios délimite la cavité amniotique (CA sur le schéma). La vésicule ombilicale ( VO en jaune) est également présente et elle est prolongée par l'allantoïde. Les cellules germinales primordiales apparaissent au 21eme jour dans la paroi de la vésicule ombilicale aux alentours de l'allantoïde. Ces gonocytes primordiaux (GP) vont réaliser des phénomènes de migration vers la région des crêtes génitales pour les coloniser et former les gonades indifférenciées. Ces cellules germinales primordiales ont donc un long trajet à faire pour coloniser les crêtes génitales 2/22

3 Schéma de la partie terminale de l'embryon : Migration des gonocytes L'intestin postérieur est prolongé par l'allantoïde. De part et d'autre de la ligne médiane, le mésonéphros bombe dans la cavité cœlomique avec, sur sa face antéro-interne, les crêtes génitales. Les cellules germinales primitives (gonocytes primordiaux) situées de part et d'autre de l'allantoïde vont cheminer de part et d'autre de l'intestin postérieur (trajet représenté en pointillés), se diriger vers la racine du mésentère où elles vont se répartir de part et d'autre de la ligne médiane puis coloniser petit à petit la région des crêtes génitales. On retrouve à la 6ème semaine ces gonocytes primordiaux qui colonisent petit à petit les crêtes génitales. A partir du moment où les gonocytes primordiaux arrivent au niveau des crêtes génitales il va y avoir prolifération des cellules somatiques. Elles vont venir s'organiser autour des GP pour former les cordons sexuels primitifs. A la 6eme semaine, les gonocytes primordiaux sont présents dans la région de la gonade, les cellules somatiques se sont organisées pour former les cordons sexuels primitifs. C'est à ce moment là qu'on peut parler de stade de gonade indifférenciée (à partir de la 6eme semaine). On a une orientation en cordon sexuels primitifs qui contiennent les cellules germinales (gonocytes primordiaux) Cellules somatiques Cordons sexuels primitifs Cellules germinales primitives = Gonocytes primordiaux Gonade indifférenciée Les phénomènes de migration sont très importants : Sans eux, il n'y pas de différenciation de la gonade Coupe histologique de la région du mésonéphros (1) et de la gonade indifférenciée (2) 3/22

4 La gonade est accolée au mésonéphros avec lequel elle a des rapports extrêmement étroits. Appareil génital général à la 6eme semaine : gonade indifférenciée Le mésonéphros se draine dans le canal de Wolff. Ce canal de Wolff (CdW) s'abouche, en bas, dans le sinus uro-génital. On voit déjà l'apparition (de part et d'autre de la ligne médiane) d'un deuxième canal : le canal de Mullerd (CdM) qui est : Parallèle au CdW pour sa plus grande partie Croise le CdW au niveau de sa région horizontale Butte contre le sinus uro-génital dans sa portion verticale A la 6eme semaine, l'embryon est à un stade indifférencié. On ne peut faire de différence entre fille et garçon ni au niveau des gonades ni au niveau des canaux. La différenciation démarre à partir la 7eme semaine et concerne en premier lieu la gonade. II. Stade différencié : à partir de la 7ème semaine La gonade prend une orientation soit dans le sens ovarien soit dans le sens testiculaire. a. Si les déterminants testiculaires sont présents, la gonade indifférenciée va devenir un testicule. Dans ce cas là, TOUS les cordons sexuels primitifs (CSP) vont proliférer (surtout au niveau de la région médullaire de la gonade indifférenciée) pour donner des cordons testiculaires. Au niveau du hile de la gonade : les cordons sexuels s'organisent en réseau très fin de microcordons qui vont donner le Rete testis En périphérie, les cordons sexuels sont remplacés par une structure épaisse et fibreuse qui va venir entourer le testicule et qui s'appelle l'albuginée. 4/22

5 La gonade est strictement adossée au mésonéphros. Celui ci est appelé à disparaître mais les tubes mésonéphrotiques juste à côté du testicule en formation ne disparaissent pas. Ils persistent, se raccordent aux cordons testiculaires et deviennent les voies excrétrices du testicule qui se drainent dans le canal de Wolff. Tous les tubes mésonéphrotiques accolés à la gonade sont utilisés C'est pour cela qu'on parle de régression partielle du mésonéphros chez le garçon. CCL : Chez le garçon Gonade Testicule Persistance des CdW et disparition des CdM CSP niveau du hile du testicule : Rete testis niveau de la périphérie du testicule : Albuginée Tubes mésonéphrotiques A coté du testicule => voies excrétrices du testicule éloignés du testicule => régression Coupe de tissu testiculaire fœtal à la 7eme semaine On a des structure arrondies correspondant à des sections de cordons testiculaires, à l'intérieur on retrouve des cellules somatiques qui sont des cellules de Sertoli ainsi que des cellules germinales primordiales ou gonocytes primordiaux. Entre les cordons testiculaires on retrouve un stroma conjonctivo-mésenchymateux ainsi que des îlots cellulaires qui correspondent aux cellules de Leydig qui vont se mettre à produire des androgènes. Coupe histologique montrant les réseaux de cordons testiculaire avec l'albuginée en périphérie 5/22

6 Au niveau du testicule fœtal : Les cordons testiculaires deviendront les tubes séminifères qui contiennent des cellules germinales et des cellules somatiques : les cellules de Sertoli. A niveau du hile de la gonade : Le réseau de micro-cordons donne le Rete testis Les tubes mésonéphrotiques en regard de la gonade et du CdW donneront le voies excrétrice du testicule et seront à l'origine de l'épididyme et du canal déférent. Élément important : Le Gubernaculum testis est un ligament qui relie le pôle inférieur du testicule au pôle caudal de l'embryon. Idem pour l'ovaire, le Gubernaculum Ovarii est le ligament qui relie le pole inférieur de l'ovaire au pôle caudal de l'embryon. Ces deux structures ont un rôle important dans le positionnement définitif des deux gonades b. Si l'embryon est une fille, la gonade s'oriente dans le sens ovarien Les cordons sexuels primitifs qui se situent dans la région médullaire de la gonade vont dégénérer et devenir des cordons vestigiaux. En revanche, ceux en périphérie de la gonade vont proliférer, se segmenter, pour donner des follicules primordiaux. Le mésonéphros régresse sans reliquat fonctionnel. Seul un reliquat embryologique non fonctionnel persiste : l'organe de Rosenmuller. Le canal de Muller persiste, évolue pour se différencier en ce qui deviendra la trompe. Les cordons en pleine prolifération sont appelés les cordons ovigères : ils se segmentent pour donner des follicules primordiaux au sein desquels on retrouve les ovocytes de premier ordre entourés de cellules somatiques qui sont les cellules folliculeuses (au niveau du cortex ovarien) Coupe ovaire fœtal Coupe histologique de l'ovaire foetal 5eme semaine 6/22

7 B. Voies génitales internes I. Stade indifférencié Au stade indifférencié, les voies génitales internes sont formées de deux canaux: les canaux de Wolff et les canaux de Muller. -Les Canaux de Wolfff viennent s'aboucher à la partie postérieure du sinus uro-génital (SUG) -Les Canaux de Muller ont 3 portions : portion haute verticale très parallèle au CdW portion intermédiaire horizontale qui croise en avant les CdW portion verticale pour laquelle les deux CdM se touchent sur la ligne médiane. L'extrémité vient buter contre la paroi postérieure du SUG A la 6eme semaine, on est au stade complètement indifférencié. Ces VGI vont commencer leur différenciation à partir de la 8ème semaine. Rappel : 7eme semaine : différenciation de la gonade 8eme semaine : différenciation des VGI A retenir : la différenciation des VGI dépend strictement de l'orientation prise par les gonades. II. Évolution masculine: Stade différencié - 8eme semaine PARTIE HAUTE DES VGI L'orientation des VGI dans le sens masculin dépend strictement des sécrétions produites par le testicule fœtale. Il produit deux hormones : Les androgènes qui vont avoir un rôle trophique sur les CdW et permettre leur développement. L'Hormone Anti-Mullerienne (HAM) qui a un rôle négatif sur les CdM et est à l'origine de la régression de ces-derniers chez le garçon. CCL : le fait que le testicule sécrète des androgènes et de l'hormone anti-mullérienne permet le développement des canaux de Wolff et l'involution des canaux de Muller 7/22

8 Schéma de l'évolution des VGI chez le garçon Les cordons testiculaires se drainent dans le Rete testis. Les tubes mésonéphrotiques se drainent dans le canal de Wolff. Ce CdW va devenir, en regard, du testicule : le canal épididymaire qui va recevoir les cônes efférents étant directement dérivés des tubes mésonéphrotiques. Les cônes efférents relient le Rete testis au canal épididymaire. Dans sa partie terminale, le canal épididymaire est extrêmement pelotonné et reçoit des tubes non reliés au Rete testis qu'on appelle les canaux de Haller. Sous l'épididyme, le CdW devient le canal déférent. Dans sa partie inférieure, le canal déférent va se dilater pour donner l'ampoule du déférent. Cette ampoule va être le point de départ d'une invagination à l'origine de la formation de la vésicule séminale. La dernière portion du CdW, qui se situe entre la vésicule séminale et le SUG, devient le canal éjaculateur. La partie supérieure du CdW, au dessus de la gonade, va disparaître mais persiste un reliquat embryologique qu'on appelle l'hydatide pédiculée. En résumé : Canal de Wolff Canal déférent + ampoule du déférent et vésicule séminale Canal épididymaire Canal éjaculateur Reliquat : hydatide pédiculée La partie inférieure du mésonéphros qui régresse va laisser un autre reliquat : le paradidyme Chez le garçon, l'essentiel des VGI masculines dérive du canal de Wolff. En parallèle les canaux de Muller involuent et disparaissent presque totalement chez le petit garçon, laissant 2 reliquats embryologiques : pôle supérieur du testicule : hydatide sessile pôle inférieur de la partie postérieure du SUG : utricule prostatique 8/22

9 PARTIE BASSE DES VGI / NIVEAU DU SUG A partir de la 10ème semaine, on voit naître un bourgeonnement à partir du SUG. Il va être à l'origine de la prostate et va venir englober l'urètre ainsi que les deux canaux éjaculateurs. Finalement les canaux éjaculateurs arrivent à s'aboucher à la partie postérieure du SUG au niveau du Veru Montanum. III. Évolution féminine Chez la fille, la gonade est devenue un ovaire qui ne sécrète ni androgène ni hormone anti-mullerienne. L'absence d'androgène fait qu'il n'y a pas de signal actif positif permettant le développement des CdW Ils vont involuer et disparaître. Comme il n'y a pas d'hormone Anti-Mullerienne il n'y a aucun signal répresseur sur les CdM donc ceux ci-vont évoluer et être à l'origine des VGI chez la petite fille. La partie supérieure des canaux de Muller est ouverte en haut dans la cavité cœlomique. On va avoir un élargissement et la formation d'un pavillon avec les franges qui sera le futur pavillon de la trompe. Sur la portion verticale haute et sur la plus grande partie portion horizontale : les CdM vont être à l'origine des futures trompes. Pour la région terminale : les 2 CdM vont se réunir sur la ligne médiane et fusionner. Une fois la fusion réalisée, la cloison médiane va disparaître. Cette partie basse formera alors le canal utéro-vaginal. 9/22

10 Ce canal utero-vaginal se termine dans sa partie basse par le tubercule de Muller qui est une structure tissulaire dense qui vient buter contre la paroi postérieure du SUG. Dans leur partie inférieure les CdM vont donc être à l origine de ce qui deviendra l'utérus et la partie supérieure du vagin. Parallèlement à cela, les CdW involuent chez la petite fille. Il va rester des reliquats : L'organe de Rosenmuller reliquat du CdW et du mésonéphros. Il se situe dans le tissu conjontif entre l'ovaire et la trompe. Au niveau de la partie supérieure, les CdW sont à l'origine d'un reliquat embryologique, qu'on voit au niveau des franges du pavillon de la trompe: c'est l'hydatide pédiculée Au niveau inférieur, il reste un reliquat Wolffien de part et d'autre du canal utérovaginal : les canaux de Gardner. Il persiste un autre reliquat à la partie inférieure de l'ovaire: le paraoophore. Chez la petite fille l'essentiel des VGI résulte de l'évolution des canaux de Muller La prof a traité de la migration/descente des gonades à ce moment là mais cela ne s'intègre pas dans cette partie du plan. Il va y avoir une descente des gonades pour arriver à placer les ovaires en position pelvienne définitive : cette migration ovarienne va être liée à des remaniements abdominaux notamment à la formation d'une structure très importante : le ligament large. Coupe transversale du pelvis Au niveau du pelvis, il va y avoir réunion des deux CdM sur la ligne médiane. Les CdM sont formés initialement latéralement et, en se réunissant sur la ligne médiane, emportent avec eux du péritoine de la partie latérale de la cavité abdominale. En se rapprochant, les CdM vont former le ligament large. Les parties hautes vont s'incliner et s'orienter vers le bas à cause de la formation du ligament large. Cela engendre la descente des ovaires dans le pelvis qui vont venir se positionner à la face postérieure du ligament large. Une fois que ce ligament large est formé, que les 2 CdM sont réunis sur la ligne médiane, le pelvis est segmenté en 2 régions : Une région antérieure qui correspond au cul de sac utéro-vésical. Une région postérieure : le cul de sac recto-vaginal ou cul de sac de Douglas. 10/22

11 Ce remaniement des VGI est tout à fait lié au soulèvement péritonéal qui est à l'origine de la formation du ligament large. Une fois réalisé, les trompes sont en position horizontale, le pavillon de la trompe vient coiffer l'ovaire. Les trompes cheminent dans le ligament large et sont en continuité avec l'utérus qui résulte de l'évolution du canal utéro-vaginal. Le gubernaculum ovarii va être à l'origine de deux ligaments : Sa première portion va relier le pôle inférieur de l'ovaire à l'utérus et devient le ligament utero-ovarien. Sa deuxième portion relie l'utérus au pole caudal de l'embryon et devient le ligament rond. Les ovaires passent d'une position haute à une position basse pelvienne PARTIE BASSE DES VGI : Canal Utéro-vaginal et Sinus uro-génital La formation des VGI se fait progressivement grâce à une évolution parallèle de cellules originaires du SUG et de cellules Mulleriennes (entre la 11eme semaine et le 4eme mois). Configuration initiale : les deux CdM se réunissent, fusionnent et après disparition de la cloison mediane : le canal utéro-vaginal est formé et se termine par le tubercule de Muller. A partir de la 11ème semaine : au contact du tubercule de Muller, le SUG va se mettre à proliférer et va donner des structures denses appelées bulbes sino-vaginaux. Ces bulbes vont proliférer, confluer pour donner au 3ème mois la plaque vaginale. En parallèle, le tubercule de Muller se met aussi à proliférer et à donner un bloc tissulaire dense au contact de la plaque vaginal. Ces structures vont se creuser petit à petit pour donner le vagin définitif. La partie supérieure du vagin est issue des CdM alors que toute la partie inférieure (la plus grand partie) est issue du SUG. Au 4ème mois: les structures se sont canalisées, la vagin est formé et la cavité vaginale est séparée du vestibule de la vulve par l'hymen. Les CdM dans leur partie basse donnent l'utérus et la partie supérieure du vagin 11/22

12 C. Organes génitaux externes I. Stade indifférencié : jusqu'à la 9ème semaine Les organes génitaux externes (OGE) passent par un stade strictement indifférencié jusqu'à la 9eme semaine. Schéma des Organes Génitaux Externes (OGE) Ce qui ferme initialement l'intestin à sa partie terminale est la membrane cloacale. A la 3ème/4eme semaine elle couvre une assez grande région et on la voit au niveau de la ligne médiane. Cette membrane cloacale est surmontée par le tubercule génital A partir de la 4eme semaine, de part et d'autre de la ligne médiane cette membrane cloacale va être bordée par deux replis : les replis cloacaux. Ces replis fusionnent en avant au niveau du tubercule génital. Ils vont être rapidement entourés d'un épaississement mésenchymateux de part et d'autre qui donne les bourrelets génitaux. A la 7ème semaine : en arrière de la membrane cloacale, on a un cloisonnement du cloaque qui va permettre de séparer les voies digestives et urinaires et être à l'origine : de la formation du SUG en avant et du futur rectum en arrière. Au niveau des OGE, on voit les conséquences de ce cloisonnement: A la 7eme semaine, la membrane cloacale devient en avant du cloisonnement : la membrane uro-génitale en arrière du cloisonnement: la membrane anale. Il en est de même pour les replis cloacaux : en avant : ils vont devenir les replis génitaux en arrière : ils vont devenir les replis anal. On a toujours le tubercule génital en avant à la 7eme semaine Cette configuration va persister jusqu'à la 9eme semaine A la 9eme semaine : disparition de la membrane uro-génitale donc le sinus uro-génital est ouvert sur l'extérieur. On est encore au stade strictement indifférencié. La différentiation démarre à partir de la 10eme semaine 12/22

13 II. Organes génitaux externes : masculinisation 10ème semaine Il va y avoir une croissance importante du tubercule génital (TG) qui va le faire progresser. Dans sa croissance il va emporter avec lui les replis génitaux, l'ouverture du SUG va s'allonger et former la gouttière uro-génitale. Dans la profondeur de la gouttière uro-génitale, on constate un épaississement qui s'appelle la lame urétrale. Lorsque le TG s'allonge, la gouttière uro-génitale s'allonge et les bourrelets génitaux s'épaississent pour devenir les bourrelets scrotaux Cette croissance du TG va être à l'origine de la formation du pénis. Le corps du pénis va être formé par les replis génitaux. A la face inférieure du pénis : il va y avoir fusion des replis génitaux de manière à fermer l'urètre pénien. Coupe sagittale des OGE au moment de la 11eme semaine. Sous le TG se trouve la gouttière génitale. Dans la profondeur de cette gouttière on voit apparaître la lame urétrale à l'origine du futur urètre pénien. Parallèlement, les bourrelets génitaux (qui donneront les bourrelets scrotaux) vont petit à petit augmenter de taille Initialement, l'extérieur. ces structures sont ouvertes sur 13/22

14 Coupe sagittale des OGE au moment du 3ème mois Au cours du 3eme mois, l'urètre va rapidement s'entourer de tissus érectiles : le corps spongieux avec à son extrémité le tissu érectile du gland au dessus apparaissent deux corps caverneux. A la face inférieure du pénis, il y a fusion des replis génitaux qui permettent de fermer l'urètre pénien (fermeture de la gouttière urogénitale). Cette fusion se fait sur toute la longueur de la face inférieure du pénis et progresse aussi au niveau des bourrelets scrotaux pour former le scrotum Cela se finalise au cours du 3eme mois La trace de ces fusions est visible: c'est le raphé médian. Au 3ème mois l'urètre pénien est formé et fermé. Mais la dernière partie de l'urètre sera formée plus tard, au cours du 4eme mois. Coupe sagittale des OGE au moment du 4ème mois 4ème mois: l'épithélium à l'extrémité du pénis va proliférer et émettre des prolongements vers la profondeur : Un premier prolongement vers la profondeur appelé la lame balanique. Et un deuxième prolongement va venir coiffer la lame prépuciale. Au cours du 4eme mois : La lame balanique va se creuser et former la dernière portion de l'urètre qui est l'urètre balanique. La lame préputiale va se cliver pour séparer le prépuce du gland. Chez le petit garçon : Le tubercule génital va être à l'origine du gland et du corps du pénis. Le SUG donne l'urètre pénien Les replis génitaux sont à l'origine de la zone pénienne qui entoure l'urètre pénien les bourrelets génitaux sont à l'origine du scrotum 14/22

15 III. Organes Génitaux Externes : féminisation 10eme semaine Les modifications sont moindre chez la fille : Le tubercule génital va être à l'origine du clitoris. Le SUG va être à l'origine du vestibule de la vulve. Les replis génitaux deviennent les petites lèvres. Les bourrelets génitaux deviennent les grandes lèvres. Le vestibule de la vulve va être séparé de la cavité vaginale par l'hymen. Idem que pour l'ovaire, la prof a fait une partie sur la migration testiculaire à ce moment là. D.Migration testiculaire Migration testiculaire Le testicule se forme au niveau de la région lombaire haute de l'embryon. Sa position normale est basse et extra abdominale. Le testicule a donc un long chemin à parcourir entre sa position initiale et sa position finale intra-scrotale et extra abdominale. Pour effectuer ce parcours, il a besoin de l'aide de structures embryologiques. Sa migration va se faire grâce à la mise en place de différentes structures notamment à partir du 3eme mois grâce à la formation du processus vaginal qui va permettre la formation du canal inguinal. Le testicule est relié au pôle caudal de l'embryon par le gubernaculum testis qui vient s'accrocher au plancher scrotal. Le testicule est recouvert en avant par le péritoine. Au cours du 3eme mois, au niveau du péritoine, va se former une évagination en doigt de gant le long de la racine du gubernaculum. Cette évagination va croître vers le bas et est appelée le processus vaginal. En poussant vers le bas, ce processus va repousser toutes les couches de la paroi abdominale et les emmener vers le plancher du scrotum. Ce mécanisme va permettre la formation du canal inguinal. Grâce à celui ci, on va avoir une brèche dans la paroi abdominale, une zone de moindre résistance à travers laquelle le testicule va pouvoir passer et traverser la paroi abdominale. 15/22

16 Cette étape de migration va se faire de façon progressive en 2 étapes : Étape de migration relative : elle est surtout liée à la croissance du corps de l'embryon. Si les vertèbres augmentent de taille, le testicule s'éloigne de la région lombaire car il est accroché au pôle caudal de l'embryon. Ligne en pointillée hauteur du canal inguinal : croissance du processus vaginal vers le bas le long du gubernaculum. Étape de migration réelle du testicule: Elle se fait grâce à deux phénomènes : 1. Raccourcissement du gubernaculum testis directement sous l'influence des androgènes circulant. Le ligament se rétrécit, étant accroché au plancher il va attirer le testicule. Le testicule va pouvoir passer l'anneau inguinal grâce à la brèche liée à la croissance du processus vaginale. 2. Augmentation en pression de la cavité abdominale liée à la croissance des anses intestinales. Le processus vaginal va former le canal péritonéo-vaginal. Ce canal est situé en avant du testicule. Lorsqu'il est arrivé dans le scrotum, ce canal va s'oblitérer partiellement en arrière. Il persiste en avant, une tunique péritonéale qu'on appelle la vaginale du testicule. C'est un phénomène important, androgèno-dépendant, normalement achevé entre le 7eme et le 9eme mois de grossesse. Si à la naissance le testicule n'est en position scrotale, on est face à une cryptochidie. Elle correspond à une anomalie de la migration testiculaire. Souvent les cryptorchidies repérées à la naissance sont résolues dans les premiers mois de vie. Mais il ne faut pas laisser un testicule en position haute car il y a un risque de dégénérescence tumorale! 16/22

17 E.Mécanisme de la détermination gonadique et de la différenciation sexuelle Mécanismes de différentiation sexuelle, il faut séparer deux événements : -détermination gonadique : elle dépend du génotype normalement individu XX gonades ovaires individu XY gonades testicules -différenciation des VGI et OGE : elle dépend de l'orientation préalable de la gonade. Elle établit le phénotype. I. Détermination gonadique La détermination gonadique est liée au rôle déterminant du chromosome Y. Il suffit d'avoir un chromosome Y pour avoir un phénotype masculin quel que soit le nombre de chromosome X. Le chromosome Y est porteur du facteur de différentiation testiculaire TDF. Après 20 ans de recherche sur le bras court du chromosome Y et à l'aide d'outils de biologie moléculaire, on a réussi à identifier le gène candidat présent chez la souris et l'homme, avec une grande préservation au sein des espèces au fil de l'évolution. Il a fallu prouver que le gène SRY était bien responsable de la détermination testiculaire. Plusieurs arguments en faveur du rôle de SRY : SRY est bien exprimé dans la gonade au moment où elle s'oriente dans le sens testiculaire. Il existe des individus XY avec phénotypes féminins avec SRY muté. Chez des souris XX avec gène SRY transfecté, cela suffisait à faire en sorte que leur gonade s'oriente dans le sens testiculaire et qu'elles deviennent des mâles. Au moment où il s'exprime, SRY permet aux cellules somatiques de la gonade de devenir les cellules de Sertoli. Or on sait que le premier signe de masculinisation de la gonade est l'apparition des cellules de Sertoli. L'expression de SRY permet l'apparition de ces cellules de Sertoli dans le testicule. En pathologie humaine : Il existe des hommes XX : l'un des X contient le gène SRY + (du à un crossing over). des femmes XY : le gène SRY est muté le rendant non fonctionnel. II. Différentiation VGI et OGE Elle est liée à la production d'hormones testiculaires. Le testicule produit : De la testostérone par les cellules de Leydig situées entre les cordons testiculaires. Active dès la 8 eme semaine, cette testostérone va avoir un rôle important sur l'évolution du CdW, celle du SUG et du tubercule uro-génital. De l'hormone anti-mullérienne à l'origine de la régression des CdM. Chez la fille, il y a certainement des facteurs ovariens mais sont encore très méconnus. Il faut bien comprendre que les choses se passent en cascade entre les 3 étapes de l'appareil génital. Tout est lié au sexe de l'embryon. 17/22

18 Au niveau des gonades : Si l'embryon est XY : La gonade devient un testicule. Il sécrète de la testostérone développement des CdW, des VGI. Il sécrète de l'ham involution des CdM. Au niveau des OGE : masculinisation surtout via une action sur le tubercule génital via l'ham. Si embryon est XX : La gonade devient un ovaire. Elle ne sécrète ni testostérone ni HAM pas de rôle trophique sur CdW (disparaissent) rien n'empêche le développement des CdM (à l'origine des VGI) L absence d'androgène permet la féminisation des OGE 18/22

19 F. Anomalies du développement de l'appareil génital I. Anomalies sans ambiguïté sexuelle Les phénotypes sont soit strictement masculin soit strictement féminin. 1. Malformations utéro-vaginales Défaut de fusion des canaux de M utérus bicornes. Défaut de résorption de la cloison médiane du canal utéro-vaginale utérus porteurs d'une cloison médiane. De gauche à droite et de haut en bas 1. Défaut de fusion majeure! : deux hémi-utérus, deux col utérins et deux orifices cervicaux. 2. Malformation sévère : un seul utérus, deux hémi-cavités et deux orifices cervicaux avec un seul col utérin extérieurement. 3. Anomalie de la partie haute sans anomalie sur la partie basse : deux hémicavités, un col utérin et un orifice cervical 4. Persistance de cloison : cloison qui sépare du haut jusqu'en bas à l origine de deux cols. 5. Cloison maintenue sur la partie haute du vagin. 6. Agénésie d'un des deux CdM avec un seul hémi-utérus et un orifice cervical. 2. Dysgénésies gonadiques (passées très rapidement) Syndrome de Turner : Caryotype : 45 X0 Phénotype : féminin Signes: Retard statural (<150cm adulte) Impubérisme, aménorrhée primaire Absence de caractères sexuels secondaires Traitement Oestrogènes adolescence : Seins, imprégnation OGE, apparition des règles Stérilité: don d ovocytes? Syndrome de Klinefelter : Caryotype : 47XXY Phénotype : masculin Signes : Atrophie testiculaire Grande taille, pilosité peu développée Stérilité (10% des azoospermies) Gynécomastie +/Traitement : Androgènes avant puberté (si diagnostic fait) Stérilité : don de spermatozoïdes? 19/22

20 II. Etats intersexués: Anomalie génitale avec ambiguïté sexuelle 1. Hermaphrodisme Définition très claire qui concerne les gonades. Il correspond, chez le même individu, à la coexistence des deux tissus gonadiques : les individus ont à la fois du testicule et de l'ovaire. Soit au sein de la même gonade ou alors un ovaire d'un coté et un testicule de l'autre D'un point de vue phénotypique : les phénotypes sont extrêmement variés. Individus avec allure très féminine avec tissus testiculaire ou allure masculine et au niveau des gonade on retrouve du tissus ovarien avec testicule. Du point de vue du caryotype, on retrouve souvent, sur le sang circulant, deux chromosomes X mais il y a forcement à un moment l'expression de SRY. A retenir : extrêmement rare ++++ avec mécanisme mal compris et on suppose que ça pourrait être le résultat de fusion d'embryon XX et XY. Ces anomalies sont anecdotiques dans l'espère humaine. 2. Pseudohermaphrodisme (PE) beaucoup plus courant Correspond à la présence chez le même individu de caractères phénotypiques apparents de deux sexes. Au niveau des VGI et des OGE, on a un tableau intermédiaire. Il existe deux catégories de PE lié au statut des gonades. 1. PE Féminin : Individus avec Gonade = ovaire Caryotype XX Les OGE ont été virilisés durant la vie utérine par des sécrétions importantes d'androgène. Étiologie : Hyperplasie congénitale des surrénales Le plus fréquemment lié à un bloc en 21 hydroxylase (hormone de formation des androgène) Pas de cortisone, pas d'aldostérone absence de rétro-contrôle hypophysaire Hypersécrétion hypophysaire. Toute la voie est déviée vers la voie de production de testostérone. Ces individus ont un taux d'androgène extrêmement important durant la vie fœtale. La virilisation peut être très sévère. 20/22

21 2. PE Masculin Dans ce cas là Les gonades sont des testicules. Cela veut dire que les chromosomes sont XY. Les OGE ont été insuffisamment masculinisés. Étiologie : Anomalie de synthèse des androgènes Insensibilité périphérique aux androgènes : anomalie du récepteurs aux androgènes Syndrome de Morris Tableau : Phénotype féminin +/- Hernies inguinales Puberté : Aménorrhée primaire Seins Absence de pilosités Absence totale de structures Mullerienne 21/22

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