Les douleurs neuropathiques

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1 Les douleurs neuropathiques Docteur Virginie DOUSSET CHU de Bordeaux Pôle Neurosciences Centre d Etude et de Traitement de la Douleur

2 Mr P, 65 ans 2011 : Douleurs des MI en lien avec une neuropathie d origine indéterminée Traitement actuel : Kardégic 160, temerit, lercapress, tahor, et Lyrica 150 mg : 2 le matin, 2 le soir Antécédents : - HTA - AIT 2013 Dans son dossier : EMG confirmant l existence d une neuropathie axonale sensitive Les douleurs : - Orteils en particulier + pieds jusqu aux chevilles - Picotements, brulures, fourmillements, picotements - EN 4/10 - Examen : hypoesthésie à la piqûre des 2 pieds Vous manque-t-il des éléments? Que lui proposez-vous?

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4 Evolution favorable avec une coanalgésie : - Anafranil 75 mg /j - Lyrica 200 mg matin et soir - Emplâtres de versatis

5 Monsieur I, 40 ans Vétérinaire équin Pas d antécédent Opéré un an auparavant d une hernie inguinale Douleurs de la face antero-interne de cuisse et testicule droit apparues un mois après l intervention

6 Monsieur I, 40 ans 1. Que recherchez-vous à l interrogatoire? 2. Que recherchez-vous à l examen clinique? 3. Comment appréciez-vous le retentissement de cette douleur, de façon simple? 4. Quelle est votre principale hypothèse? 5. Que proposez-vous en première intention? 6. Détaillez les modalités de votre prescription

7 Monsieur I, 40 ans Ce patient vous explique qu il a déjà essayé : - Lyrica 150 mg matin et soir, efficacité partielle et sédation - Neurontin 400 mg matin, midi et soir, inefficace et induction de céphalées - TENS : trop contraignant Que lui proposez-vous? Selon quelles modalités?

8 Les douleurs neuropathiques Dr Virginie Dousset Centre d étude et de traitement de la douleur Pôle de Neurosciences CHU de Bordeaux

9 Définition - Epidémiologie Douleur en rapport avec une lésion ou une maladie du système nerveux. Prévalence : 7 % en population générale Etiologies : Radiculalgies, chirurgies, traumatismes Mixtes dans 1 cas sur 2 Bouhassira 2007, Bruxelle 2007

10 Causes des douleurs neuropathiques Diabète 2% Centrale 10% Autres 14% Chirurgie 47% Zona 3% Traumatismes 8% Radiculopathies 16% Bruxelle SFETD 2007

11 Douleur chronique post-opératoire Incidence Amputation Mastectomie Thoracotomie Cholecystectomie Hernioraphie Chirurgie dentaire Meniscectomie Prothèse de hanche Amputation rectale Vasectomie 65 % 3 mois 30 % 1 an 55 % 6 mois 20 % 1 an 5 à 30 % 6 mois 3 à 13 % 44 % à 6 mois 13 % à 1 an 12 % à 5 ans 5 à 33 % à 4 ans Kehlet 2006; Macrae 2008

12 Causes : zona diabète

13 Questionnaire DN4 Pour estimer la probabilité d une douleur neuropathique, le patient doit répondre à chaque item des 4 questions ci dessous par «oui» ou «non». 1. Brûlure 2. Sensation de froid douloureux 3. Décharges électriques 4. Fourmillements 5. Picotements 6. Engourdissements 7. Démangeaisons Oui Non 4/10 : douleur neuropathique 8. Hypoesthésie au tact 9. Hypoesthésie à la piqûre sensibilité 82,9 % spécificité 89,9 % 10. La douleur est-elle provoquée ou augmentée par le frottement : Bouhassira et al 2005

14 PRISE EN CHARGE DU MECANISME NEUROPATHIQUE NEURO STIMULATION MEDICAMENTS TRAITEMENTS LOCAUX CHIRURGIE MECANISME NEUROPATHIQUE Traitement De la cause

15 Traitements pharmacologiques AINS, paracétamol, codéine peu ou pas efficaces. Par voie orale, 4 classes se distinguent : - Antidépresseurs - Antiépileptiques - Tramadol - Opioïdes forts Recommandations Françaises,2008

16 Traitements pharmacologiques Des Douleurs neuropathiques Mononeuropathie focale Lidocaine Versatis Antiépileptique Lyrica, Neurontin Tricyclique Laroxyl, Anafranil Pas d efficacité Effets indésirables ISR-NA : Cymbalta Palier 3 Attal, EFNS 2010

17 Causes traumatiques des douleurs neuropathiques Interêt de la qualité de l antalgie pré, per, post-op

18 Conseils généraux de prescription Le début doit toujours être progressif, et la posologie augmentée en fonction de la tolérance et de l efficacité. La titration doit se poursuivre jusqu aux doses maximales reconnues. Le traitement, s il est efficace, doit être poursuivi pendant au moins 6 mois.

19 Action sur comorbidités associées Antidépresseurs tricycliques et non tricycliques : Troubles de l humeur et trouble anxieux Antiépileptiques : Action sur troubles du sommeil, sur trouble anxieux Tramadol : efficacité non établie sur Recommandations comorbidités HAS 2008 Opioïdes forts?

20 Les antiépileptiques

21 Clonazepam (rivotril) et douleurs neuropathiques Obligation de prescription en toutes lettres sur ordonnance sécurisée : liste 1 (forme buvable et comprimés) Durée de prescription limitée à 12 semaines Chevauchement de prescription interdit Prescription initiale réservée aux neurologues et pédiatres (janvier 2012) L Afssaps rédige une mise au point sur l arrêt de la molécule, en particulier dans les dnp.

22 Tableau 5.2 Tableau comparatif gabapentine et pregabaline NEURONTIN LYRICA NNT 4 Gabapentine Pregabaline SMR/ASMR Important/ Important/ V AMM Douleur post-zosterienne Douleur neuropathique périphérique et centrale de l adulte Coût *Generique Posologie minimum 1800 mg/j =1.79 * = 2.73 Posologie minimum 150 mg/j = 1,60 Posologie maximum 3600 mg/j = 2.95 * Posologie maximum 600 mg/j = 3,35 =4.48 Début Doses efficaces atteintes plus lentement 15- Dès la première semaine, dès la dose de d action 20 jours. 150 mg Posologie Triquotidienne Biquotidienne Titration Pallier de 300 mg/3jours Soit 18 jours pour une dose moyenne de 1800 mg Palier 150 mg/semaine Soit dose moyenne de 300 mg dès la deuxième semaine. Recos HAS 2008

23 Les antidépresseurs

24 Antidépresseurs Tricycliques (24 études) NNT = 3.2 SSRI : efficacité au mieux modérée SNRI : alternative aux tricycliques NNT = 5.2 Efficacité : TCA > SNRI > SSRI Tolérance : SNRI > tricycliques Sindrup 2007

25 ISRNA venlafaxine EFFEXOR, duloxétine CYMBALTA Meilleure sécurité d emploi en terme de risque cardiaque? Plusieurs études contrôlées dans la neuropathie diabétique Duloxétine : effet dose dépendant et significatif à partir de 60 mg Venlafaxine : polyneuropathie diabétique et d autres étiologies, à la posologie de 150 à 225 mg par jour Efficacité semble inférieure à celle des tricycliques Pas de prise de poids, mais rares hépatites avec la duloxétine, HTA avec posologie élevée de venlafaxine Goldstein 2005, Raskin 2005, Wernicke 2006 Rowbotham 2004, Sam Chong 2007

26 Tramadol NNT études contrôlées positives dans les douleurs neuropathiques du diabète et dnp diverses (DPZ, dnp du cancer) Agoniste mu et IRS-NA 200 à 400 mg /J Intérêt de la forme LP Effets indésirables limitants : asthénie, sensations vertigineuses, sécheresse de bouche, constipation, troubles mictionnels, nausées NNT 3,9 Syndrome sérotoninergique avec IRS Harati 1998, Boureau 2003

27 Palier 3 et douleurs neuropathiques Longtemps controversée Arguments actuels pour l efficacité Ne sont pas des traitements de première ou de deuxième intention Manque de recul pour la durée de l efficacité Posologies plus élevées que pour dlrs nociceptives Réserver leur usage à des spécialistes de la douleur dans ce contexte?

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34 PRISE EN CHARGE DU MECANISME NEUROPATHIQUE TRAITEMENTS LOCAUX NEURO STIMULATION MEDICAMENTS CHIRURGIE MECANISME NEUROPATHIQUE Traitement De la cause

35 Traitements locaux : Anesthésiques locaux : Lidocaine VERSATIS Blocage des canaux sodiques, effet sur décharges ectopiques au niveau périphérique Gel en dose unique ou emplâtre (innocuité et facilité d utilisation) Niveau de preuve inférieur /tricyclique ou antiépileptiques AMM : DPZ Emplâtres capsaicine à 8% QUTENZA Techniques d ALR : pour les douleurs post-traumatiques de la face, des membres Injections de toxine botulinique Rowbotham, Galer, Maier,, Navez, Attal

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38 PRISE EN CHARGE DU MECANISME NEUROPATHIQUE NEURO STIMULATION MEDICAMENTS TRAITEMENTS LOCAUX CHIRURGIE MECANISME NEUROPATHIQUE Traitement De la cause

39 Le TENS utilise les propriétés antalgiques de certains courants électriques appliqués à travers la peau par des électrodes de surface Le TENS est un stimulateur portable miniaturisé qui offre une autonomie dans l application de son traitement TENS V2 SCI

40 Stimulation épidurale

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43 Evaluation bio-psycho-sociale FACTEURS SOCIAUX MECANISMES ASSOCIES MECANISME GENERATEUR NEUROPATHIQUE FACTEURS PSYCHIQUES

44 Douleur et comorbidités émotionnelles

45 Données générales Avec l autorisation de Bruno Aouizerate

46 Déficit monoaminergique et douleur

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50 Traitements pharmacologiques Des douleurs neuropathiques Mononeuropathie focale Lidocaine Versatis Antiépileptique Lyrica, Neurontin Tricyclique Laroxyl, Anafranil Pas d efficacité Effets indésirables Selon les attentes du patient ISR-NA : Cymbalta Palier 3 Attal, EFNS 2010

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52 Médicaments Amitriptyline Capsaicine (topique) Carbamazepine Clomipramine Dextrométorphan Duloxetine Gabapentine Imipramine Lidocaine (topique) Lamotrigine Oxcarbazepine Oxycodone Principal mécanisme d action Inhibition de la recapture des monoamines (sérotonine, noradrénaline) Agoniste des récepteurs vanniloides de type 1, dépolarisation de la membrane nerveuse Blocage des canaux sodium voltage dépendant Inhibition de la recapture des monoamines (sérotonine, noradrénaline) Antagoniste des récepteurs NMDA Inhibition de la recapture de la sérotonine et noradrénaline Action sur la sous-unité (alpha-2 delta) des canaux calciques voltage dépendant et réduit la libération présynaptique de neurotransmetteurs Inhibition de la recapture des monoamines (sérotonine, noradrénaline) Blocage des canaux sodiques et diminution des décharges ectopiques Inhibition présynaptiques des canaux sodiques voltage dépendant et réduit la libération de neurotransmetteurs Blocage des canaux sodium et calcium voltage dépendant Agoniste des récepteurs opioïdes mu Pregabaline Tetrahydrocannabino l Topiramate Tramadol Valproate Venlafaxine Action sur la sous-unité (alpha-2 delta) des canaux calciques voltage dépendant et réduit la libération présynaptique de neurotransmetteurs Agoniste des sous-unités CB1 et CB2 des récepteurs cannabinoides Inhibitione des canaux calciques voltage dépendant et inhibition de la libération de glutamate en agissant sur les récepteurs AMPA/Kainate Agoniste des récepteurs opioïdes mu et inhibiteur de la recapture des monoamines Augmente le niveau de GABA et potentialise les réponses GABA dépendante. Inhibition de la recapture de la sérotonine et noradrénaline

53 Informations à donner aux patients Les antalgiques usuels (paracétamol, AINS) sont peu ou pas efficace dans ce type de douleur. Les molécules prescrites sont souvent utilisées dans d autres indications mais ont une activité analgésique propre (antidépresseurs, antiépileptiques). Elles sont prescrites pour leur activité analgésique. Les traitements proposés ont une efficacité le plus souvent partielle sur la douleur. Informer du bénéfice attendu et des effets indésirables les plus fréquents et/ou les plus graves. Le délai d action semaines). peut être retardé (plusieurs jours à plusieurs L efficacité peut être variable selon les symptômes douloureux. Le traitement ne doit pas être interrompu trop tôt en cas d efficacité. Les traitements administrés par voie orale doivent être impérativement être arrêtés progressivement pour éviter un risque de sevrage brutal à l arrêt. La plupart des effets indésirables surviennent au cours de l augmentation des doses mais beaucoup sont réversibles. Les traitements sont à prendre de façon systématique. Plusieurs traitements successifs peuvent être nécessaires avant

54 Médicaments Histoire des essais successifs (posologie, durée) Echecs, intolérances graves, effets secondaires transitoires Interactions Absence de prise en charge des autres facteurs.

55 Traitements locaux : Anesthésiques en topiques Anesthésiques locaux : Lidocaine VERSATIS Blocage des canaux sodiques, effet sur décharges ectopiques au niveau périphérique Gel en dose unique ou emplâtre (innocuité et facilité d utilisation+++) Niveau de preuve inférieur /tricyclique ou antiépileptiques AMM : DPZ Rowbotham, Galer, Maier

56 Proposition de demande d avis spécialisé (1) un soulagement estimé comme urgent en raison de l intensité des douleurs ou de comorbidités psychiatriques sévères (dépression, anxiété importante). (2) un échec de traitement bien conduit se définissant par : - la mise en échec de la titration successive de deux classes thérapeutiques différentes ( inefficacité aux doses maximums ou effets indésirables). - Efficacité partielle d une association médicamenteuse (3) un abus médicamenteux, (4) des doses importantes de morphines > 180 mg/j (5) en cas de litiges et /ou des facteurs socio-professionnels prédominants.

57 Madame C, 66 ans, consulte pour des douleurs des membres inférieurs apparues depuis environ 1 an. Antécédents: HTA, obésité Lombalgies fréquentes Diabète non insulinodépendant Examens complémentaires : doppler artériel des MI : RAS IRM rachidienne : canal lombaire modérément rétréci EMG des membres inférieurs: pas d anomalie Traitements actuels : -IEC - Statine, antidiabétique oral - benzodiazépine à longue durée d action au coucher - Paracétamol : 1 gramme à la demande 1. Hypothèse (s) diagnostique(s)? Citer des descripteurs sémantiques évocateurs de douleur neuropathique.

58 Madame C, 66 ans, consulte pour des douleurs des membres inférieurs apparues depuis environ 1 an. Antécédents: HTA, obésité Lombalgies fréquentes Diabète non insulinodépendant Examens complémentaires : doppler artériel des MI : RAS IRM rachidienne : canal lombaire modérément rétréci EMG des membres inférieurs: pas d anomalie Traitements actuels : -IEC - Statine, antidiabétique oral - benzodiazépine à longue durée d action au coucher - Paracétamol : 1 gramme à la demande 2. Quels autres éléments cliniques (signes physiques) peuvent conforter votre hypothèse?

59 Madame C, 66 ans, consulte pour des douleurs des membres inférieurs apparues depuis environ 1 an. Antécédents: HTA, obésité Lombalgies fréquentes Diabète non insulinodépendant Examens complémentaires : doppler artériel des MI : RAS IRM rachidienne : canal lombaire modérément rétréci EMG des membres inférieurs: pas d anomalie Traitements actuels : -IEC - Statine, antidiabétique oral - benzodiazépine à longue durée d action au coucher - Paracétamol : 1 gramme à la demande 3. Vous vous orientez vers des douleurs liées à un mécanisme neuropathique. Proposez un premier traitement pharmacologique à cette patiente. Détaillez la prescription. Au bout de combien de temps réévaluez-vous l efficacité et la toléranc

60 Madame C, 66 ans, consulte pour des douleurs des membres inférieurs apparues depuis environ 1 an. Antécédents: HTA, obésité Lombalgies fréquentes Diabète non insulinodépendant Examens complémentaires : doppler artériel des MI : RAS IRM rachidienne : canal lombaire modérément rétréci EMG des membres inférieurs: pas d anomalie Traitements actuels : -IEC - Statine, antidiabétique oral - benzodiazépine à longue durée d action au coucher - Paracétamol : 1 gramme à la demande 4. Votre première tentative est insuffisamment efficace. Proposez un deuxième traitement pharmacologique. Détaillez la prescription.

61 Monsieur I, 40 ans Vétérinaire équin Pas d antécédent Opéré un an auparavant d une hernie inguinale Douleurs de la face antero-interne de cuisse et testicule droit apparues un mois après l intervention

62 Monsieur I, 40 ans 1. Que recherchez-vous à l interrogatoire? 2. Que recherchez-vous à l examen clinique? 3. Comment appréciez-vous le retentissement de cette douleur, de façon simple? 4. Quelle est votre principale hypothèse? 5. Que proposez-vous en première intention? 6. Détaillez les modalités de votre prescription

63 Monsieur I, 40 ans Ce patient vous explique qu il a déjà essayé : - Lyrica 150 mg matin et soir, efficacité partielle mais sédation - Neurontin 400 mg matin, midi et soir, inefficace et induction de céphalées - TENS : trop contraignant Que lui proposez-vous? Selon quelles modalités?