Erreurs d administration des médicaments : a-t-on progressé?

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1 Erreurs d administration des médicaments : a-t-on progressé? Anna Rivière (1), Vincent Piriou (2) (1) Ex Cellule Erreurs Médicamenteuses - AFSSAPS. anna. riviere@hotmail.fr (2) Centre hospitalier Lyon Sud, Hospices Civils de Lyon, Pierre Bénite. vincent.piriou@chu-lyon.fr Introduction L intérêt porté aux erreurs médicamenteuses prend de plus en plus d ampleur. Aux Etats-Unis, les erreurs médicamenteuses représentent la 4 ème cause d effets indésirables graves (EIG) [1] déclarés et sont responsables d environ décès annuels évitables [2]. En France, elles provoquent un EIG toutes les journées d hospitalisation [3], soit environ EIG par an (chiffre estimé sur la base de 140 millions de journées d hospitalisation par an) [4]. En plus des pertes humaines, les erreurs médicales sont un lourd fardeau pour les systèmes de santé. Ainsi, le coût annuel des problèmes liés aux erreurs médicamenteuses dans un hôpital universitaire aux USA a été estimé à 1,5 milliards de dollars [5]. En anesthésie, les rares études publiées montrent, qu une erreur médicamenteuse survient de 1 fois sur 900 [6] à 1 fois sur 130 anesthésies [7]. Si l on estime que 5 médicaments sont administrés en moyenne par anesthésie, la fréquence des erreurs médicamenteuses par administration serait de l ordre de 1 fois sur à 1 fois sur [8]. 1. La cellule erreurs médicamenteuses de l AFSSAPS 1.1. Définition de l erreur médicamenteuse La notion d erreur médicamenteuse est définie dans l arrêté du 6 avril 2011 relatif au management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse et aux médicaments dans les établissements de santé [9] comme étant «l omission ou la réalisation non intentionnelle d un acte survenu au cours du processus de soins impliquant un médicament, qui peut être à l origine d un risque ou d un événement indésirable pour le patient». Les erreurs médicamenteuses peuvent être avérées (si l erreur résulte en l administration au patient d un médicament erroné, d une dose incorrecte, par

2 528 MAPAR 2012 une mauvaise voie, ou selon un mauvais schéma thérapeutique, etc.), potentielles (si l erreur est interceptée avant l administration du produit au patient) ou latentes - ou risque d erreur - (s il s agit d une observation témoignant d un danger potentiel pour le patient). L erreur peut trouver sa source dans une mauvaise conception du médicament et de l information qui lui est relative (confusion de dénomination, conditionnement inadapté, problème d étiquetage ou de notice d information, etc.) ou dans l organisation systémique du processus de prise en charge thérapeutique du patient (organisation du circuit du médicament, facteurs humains, facteurs environnementaux, pratiques professionnelles, etc...) La cellule erreurs médicamenteuses Dès 2002, l Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (AFSSAPS) a mis en place une réflexion globale sur les erreurs médicamenteuses évitables. Le décès accidentel d un adolescent, survenu suite à l injection d une forte dose de chlorhydrate de morphine, au début de l automne 2004 a fait avancer cette réflexion et la Cellule Erreurs Médicamenteuses a été créée en 2005, en l absence de toute base réglementaire et suite à une demande forte des syndicats de pharmaciens hospitaliers [10]. La Cellule Erreurs Médicamenteuses a été créée afin de recueillir tous les signalements d erreurs ou de risques d erreurs liés aux médicaments, et d en coordonner le traitement [10]. A l heure actuelle, les notifications sont sur la base du volontariat. 2. Les erreurs d administration des médicaments Au cours de l année 2011, un bilan des signalements d erreurs et de risques d erreurs médicamenteuses relatifs aux solutés injectables utilisés en anesthésie et rapportés à la Cellule Erreurs Médicamenteuses entre les années 2005 et 2010, a été réalisé. Les résultats obtenus sont présentés ci-dessous. Parmi les 263 signalements analysés, 159 (60 %) signalements rapportaient un risque d erreur médicamenteuse, 76 (29 %) signalements, une erreur médicamenteuse avérée (dont 47 avec effet indésirable, 20 sans effet indésirable et 9 avec des conséquences non renseignées par le notificateur), et 28 (11 %) signalements rapportaient une erreur médicamenteuse potentielle Origine des signalements 46 % des signalements provenaient du service Pharmacie d établissements de santé, via les pharmaciens hospitaliers, et 32 % de Centres Régionaux de Pharmacovigilance. 13 % des signalements émanaient de services cliniques d établissements de santé, via les médecins et 3 % via des infirmiers. Des signalements ont été rapportés par des laboratoires pharmaceutiques dans 3 % des cas Etape de survenue des erreurs au cours du circuit du médicament La majorité (65 %) des signalements d erreurs rapportées a eu lieu au moment de l administration du médicament au patient. Il en a résulté soit l injection d un médicament à la place d un autre (69 %), soit l injection d une dose incorrecte (26 %). Les autres erreurs rapportées sont survenues au cours

3 Qualité et sécurité en anesthésie 529 de la délivrance (14 %), du rangement (15 %) des spécialités au sein du service clinique (armoire à pharmacie, chariot d anesthésie) ou lors de la préparation des médicaments (4 %). Exemple [11] : pour décurariser un patient à la fin d une opération chirurgicale, il a été prescrit six ampoules de méthylsulfate de néostigmine (Prostigmine ) et cinq ampoules d atropine (dosées chacune à 0,25 mg). Les seringues correspondantes ont été préparées et étiquetées par un infirmier anesthésiste en formation sous la responsabilité d un infirmier anesthésiste expérimenté, puis les produits ont été administrés au patient. Peu de temps après, celui-ci a présenté une tachycardie accompagnée d hypertension artérielle. Après analyse, il a été constaté une administration par erreur au patient de phényléphrine (Néosynéphrine ) à la place du méthylsulfate de néostigmine. Cette erreur a semblé résulter d une erreur de préparation des seringues par l élève infirmier anesthésiste, consécutive à une erreur de sélection des ampoules et à un défaut de contrôle. Plusieurs facteurs favorisant cette erreur ont été constatés. Ainsi, les ampoules de méthylsulfate de néostigmine et de phényléphrine étaient rangées dans deux tiroirs différents mais situés au même endroit (coté droit). L élève infirmier anesthésiste a tout d abord ouvert le tiroir contenant les médicaments cardiovasculaires pour prendre les ampoules d atropine puis au lieu d ouvrir un second tiroir pour prendre les ampoules de méthylsulfate de néostigmine, celui-ci a pris des ampoules de phényléphrine d aspect similaire et situées au même emplacement que les ampoules de méthylsulfate de néostigmine mais situées dans le même tiroir que les ampoules d atropine. Il a ensuite préparé les seringues et il n y a pas eu de double contrôle par l infirmier responsable de l étudiant. L erreur a également été favorisée par la similitude des ampoules des deux spécialités (même volume, liquide incolore, même couleur de l étiquette et des mentions) Nature des erreurs Dans 69 % des cas d erreurs avérés et potentiels rapportés durant la période d étude, un médicament a été utilisé à la place d un autre. 26 % des cas concernaient une erreur de dosage, c est-à-dire l utilisation d un médicament ayant une concentration autre que celle qui devait être utilisée. Il peut s agir par exemple d une confusion entre une ampoule de «kétamine 50 mg.ml -1» et une ampoule de «kétamine 10 mg.ml -1». Ceci ne doit pas être confondu avec les erreurs de posologies ou de concentration qui consistent en l utilisation du médicament prévu, mais avec une posologie incorrecte comme par exemple l administration de 3 ampoules de morphine au lieu d une seule. Des erreurs de voie d administration (3 %) - comme par exemple l administration d étomidate par voie épidurale au lieu de la voie intraveineuse - voire de patients (2 %) ont également été rapportées Cause des erreurs Dans la grande majorité des cas (84 %), une similitude des conditionnements a été mise en avant par le notificateur d erreurs médicamenteuses ou de risques d erreurs médicamenteuses. Ainsi, un volume identique des conditionnements ou la similitude des étiquetages (couleur d étiquette, disposition des mentions, police ) ont été identifiés comme des facteurs favorisants. Des erreurs humaines de la part de professionnels de santé ont été rapportées dans 14 % des cas. Il s agissait, par exemple, d une erreur de lecture des étiquetages de

4 530 MAPAR 2012 deux produits pourtant très différents. Dans 2 % des cas, la cause de l erreur médicamenteuse n a pas été rapportée ou identifiée Conséquences des erreurs Parmi les 47 erreurs médicamenteuses avérées ayant entraîné un effet indésirable, 35 (74 %) ont eu des conséquences graves, 11 (23 %) des conséquences non graves et 1 (2 %) des conséquences non documentées. Aucun décès n a été constaté. Les principales conséquences des erreurs avérées étudiées dans ce bilan se sont révélées être d ordre hémodynamique (14 poussées d hypertension, 7 tachycardies, 3 bradycardies), respiratoire (6 apnées, 2 dépressions respiratoires), et neurologique (6 états de somnolence). Un patient s est retrouvé dans le coma du fait de l administration par erreur d un millilitre d une ampoule de morphine dosée à 100 mg.5 ml -1 au lieu d une ampoule de morphine dosée à 0,5 mg.5 ml -1. Il s agissait d une erreur lors de la délivrance par le préparateur en pharmacie. Par ailleurs, l infirmière qui a rangé la commande ne connaissait pas ce bloc opératoire, dans lequel on ne trouve, en temps normal, que des ampoules de morphine dosées à 0,5 mg.5 ml Produits impliqués dans les erreurs On constate que la majorité (41 %) des erreurs et des risques d erreurs médicamenteuses rapportés ont impliqué des opioïdes (morphine, fentanyl, sufentanil, rémifentanil et alfentanil). Les autres signalements étaient relatifs aux sympathomimétiques (15 %), aux hypnotiques (11 %), aux anesthésiques locaux (8 %), aux antagonistes des curares (8 %), aux benzodiazépines (5 %), aux anticholinergiques (5 %), aux curares (4 %) et à d autres substances actives utilisées en anesthésie (3 %), comme par exemple l héparine. Plusieurs problématiques ont émergé de cette étude. Ainsi, la Cellule Erreurs Médicamenteuses a été destinataire de nombreux signalements d erreurs et de risques d erreurs médicamenteuses par confusion entre des ampoules de méthylsulfate de néostigmine (Prostigmine ) et de phényléphrine (Néosynéphrine ). Douze signalements d erreurs avérées par confusion entre ces deux médicaments ont été rapportés entre les années 2005 et 2010 et dans tous les cas, c est la phényléphrine qui a été administrée à la place du méthylsulfate de néostigmine. Trois cas ont conduit à une mise en jeu du pronostic vital du patient et un cas à l admission du patient en service de réanimation. Au cours de l année 2011, d autres signalements similaires ont été rapportés dont un ayant conduit au décès du patient. Parmi ces 12 signalements d erreurs avérées rapportés entre les années 2005 et 2010, 10 signalements ont été transmis suite à la seconde vague d harmonisation des étiquetages des solutés injectables. En effet, avant l harmonisation des étiquetages, les étiquetages des ampoules des deux spécialités étaient très dissemblables alors que suite à la seconde vague d harmonisation et à l apposition d étiquettes blanches avec des mentions de couleur noire dans un axe longitudinal, les ampoules sont devenues similaires (Figure 1). De ce fait, une réunion rassemblant des représentants des laboratoires concernés, des médecins et des infirmiers anesthésistes ainsi que des pharmaciens hospitaliers s est tenue le 6 juillet 2011 à l AFSSAPS. Le but de cette réunion était de décider quelles modifications apporter aux étiquetages des

5 Qualité et sécurité en anesthésie 531 ampoules de méthylsulfate de néostigmine et de phényléphrine afin d éviter les confusions entre ces spécialités (Figure 1). Après concertation, il a été décidé que l axe des mentions sur les étiquettes des ampoules de phényléphrine sera modifié (passage d un axe longitudinal à un axe vertical) de manière à accentuer la distinction entre les ampoules. Le nouvel étiquetage est disponible depuis la mi-octobre L étiquetage des ampoules de méthylsulfate de néostigmine ne sera pas modifié. Avant les recommandations Etiquetage harmonisé N&osynéphrine APHP NEOSYNephrine 5 mg - 1 ml Voies SC, IM ou perfusion IV APHP lot T AGEPS EXP.00/0000 NEOSYNÉPHRINE APHP PHÉLYLÉPHINE 5 mg- 1 ml Voies SC, IM ou perfusion IV APHP AGEPS lot T00000 EXP. 00/0000 Prostigmine A partir du 15 octobre 2011 neosynephrine Phényléphrine 5 mg - 1 ml Voies SC, IM ou persution IV APHP lot T AGEPS EXP.00/0000 Figure 1 : Etiquetages actuel et propositions d étiquetages de la néosynéphrine et du méthylsulfate de prostigmine. Par ailleurs, de nombreux signalements rapportés à l AFSSAPS entre les années 2005 et 2010, concernaient des confusions ou des risques de confusion

6 532 MAPAR 2012 entre les ampoules de sufentanil (Sufenta ) et alfentanil (Rapifen ) (Figure 2), à l origine de 12 erreurs avérées, d une erreur potentielle et de 30 cas de risques d erreurs. Dans quasiment tous les cas d erreurs avérées, c est l ampoule d alfentanil qui a été administrée à la place de l ampoule de sufentanil et il n y a eu des conséquences pour le patient que dans un seul cas. Ces signalements ont représenté 18 % des signalements reçus à la Cellule Erreurs Médicamenteuses, relatifs à la seconde vague d harmonisation des étiquetages des solutés injectables. En application des recommandations de l AFSSAPS et de la norme ISO : 2009, les étiquettes des ampoules ont donc été modifiées et ont été colorées en bleu. Or, il a été constaté par les professionnels de santé qu à l utilisation, ces étiquettes n offraient pas une lisibilité optimale des mentions, du fait d un contraste insuffisant entre les couleurs du fond d étiquette et des mentions (Figure 2). Figure 2 : Ampoules de sufentanil et d alfentanil à l origine de nombreuses confusions. La couleur bleue est en accord avec la norme ISO : Ainsi, au printemps 2010, il a été mis à disposition des professionnels de santé des ampoules avec des étiquettes «optimisées» de couleur blanches portant un encadré de couleur bleue autour du nom de la spécialité en accord avec la norme ISO : 2009 (Figure 3). Depuis cette optimisation, aucun cas de confusion ou de risque de confusion entre ces deux spécialités n a été rapporté à la Cellule Erreurs Médicamenteuses sur la période étudiée et jusqu au mois d août Avant harmonisation Après harmonisation Après optimisation Rapifen/ Sufenta Automne 2008 Printemps % des signalements post-harmonisation Aucun signalement depuis l optimisation Figure 3 : Ampoules de sufentanil et d alfentanil avant l harmonisation des étiquetages, après l harmonisation et après l optimisation.

7 Qualité et sécurité en anesthésie L harmonisation des étiquetages des solutés injectables Une des missions confiée à la Cellule Erreurs Médicamenteuses a consisté à mettre en place la démarche engagée en 2004 par l AFSSAPS pour harmoniser et améliorer la lisibilité des étiquetages des ampoules de solution injectable dans un souci de protection de la santé publique. Le plan d harmonisation des étiquetages visait à prévenir les erreurs médicamenteuses en réduisant les risques de confusion lors de l administration du médicament au patient et ce, d une part en facilitant l harmonisation des mentions de l étiquetage des conditionnements de petite taille (recours à un mode d expression harmonisé pour la mention du dosage avec notamment le remplacement du libellé de la concentration exprimée en pourcentage par une concentration exprimée en unité de masse par volume (ex : g.l -1, mg.ml -1 ), ceci afin de limiter les erreurs de calcul), d autre part en contribuant à améliorer la lisibilité des étiquettes. Les recommandations [12] qui ont été émises par l AFSSAPS sont les suivantes : Utilisation d une étiquette plutôt qu une sérigraphie. Fond d étiquette blanc pour un contraste optimal avec la couleur des caractères. Type de police le plus lisible possible. Taille de police minimale de 7 points (1,4 mm). Couleur noire des mentions (à l exception du chlorure de potassium et de l adrénaline pour lesquelles la couleur est rouge). Inscription des mentions dans l axe longitudinal de l ampoule et selon une disposition type en deux champs de lecture. Caractère d accroche, favorisé, pour certains produits (atropine, éphédrine, adrénaline). En 2007, une première vague d harmonisation a concerné 4 substances actives jugées particulièrement à risque (atropine, adrénaline, éphédrine et chlorure de potassium) [13]. Cette vague d harmonisation a eu pour objet d établir des recommandations concernant l étiquetage de toutes les ampoules contenant ces 4 substances et commercialisées en France, ce qui correspond à 60 spécialités pharmaceutiques (Figures 4, 5 et 6). Figure 4 : Ampoules d atropine et d éphédrine avec des étiquettes harmonisées.

8 534 MAPAR 2012 Recommandations Utilisation d une étiquette plutôt qu une sérigraphie. Fond d étiquette blanc pour un contraste optimal avec la couleur des caractères. Type de police le plus lisible possible. Taille de police minimale de 7 pts (1,4 mm). Couleur noire, à l exception de l adrénaline et du chlorure de potassium pour lesquelles la couleur est le rouge. Mentions inscrites dans l axe longitudinal de l ampoule et selon une disposition type de deux champs de lecture. Caractères d accroche favorisés pour certains produits (atropine, éphédrine adrénaline). 1 er champ de lecture 2 e champ de lecture Aspect général DCI Nom du médicament Y mg z ml X mg/ml Voie d administration Forme pharmaceutique Mode d administration Date de péremption «Respecter les doses prescrites» Figure 5 : Grandes lignes des recommandations sur l étiquetage des ampoules d atropine, d adrénaline, d éphédrine et de chlorure de potassium. Attention Solution Hypertonique Chlorure de potassium 2 g - 20 ml K 0,1 g/ml 10 % 34.2 mmol/ml d'ion K Solution à diluer pour perfusion IV Figure 6 : Modèle d étiquette harmonisée apposée sur les ampoules de chlorure de potassium. Cette première vague d harmonisation des étiquetages a été encourageante, car le nombre de signalements de risques ou d erreurs médicamenteuses reçus à l AFSSAPS et relatifs aux spécialités concernées a été divisé par 3 depuis la mise à disposition des nouveaux étiquetages. Ainsi, ces signalements représentaient 9,44 % du nombre total de signalements reçus à la Cellule Erreurs Médicamenteuses avant la 1 ère vague d harmonisation des étiquetages contre seulement 3,10 % du nombre total de signalements reçus à la Cellule Erreurs Médicamenteuses après l harmonisation. Concernant l adrénaline, l atropine et l éphédrine, le nombre de signalements qui leur étaient relatifs a été divisé par 2 (de 4,19 % du total des signalements reçus à la Cellule Erreurs Médicamenteuses avant la première vague d harmonisation à 2,74 % du total des signalements reçus après l harmonisation). Suite à cette première vague d harmonisation des étiquetages, une deuxième vague d harmonisation a été mise en œuvre [8]. Celle-ci est arrivée à terme le 2 avril 2009 (le 4 mai 2009 pour les spécialités à usage dentaire). 42 substances actives (anesthésiques, électrolytes) ont été concernées, ce qui correspond à 440 spécialités pharmaceutiques.

9 Qualité et sécurité en anesthésie 535 Avant la mise en place de ce plan, les signalements relatifs aux substances inclues dans la deuxième vague d harmonisation représentaient 12,4 % de l ensemble des signalements totaux reçus à la Cellule Erreurs Médicamenteuses. Suite à l harmonisation des étiquetages, ces mêmes signalements représentaient 10,8 % des signalements reçus par la Cellule Erreurs Médicamenteuses. On peut par ailleurs observer que, suite à l harmonisation des étiquetages, le nombre de signalements d erreurs avérées reçus à la Cellule Erreurs Médicamenteuses a diminué et que la majorité des signalements rapportait un risque d erreur. Cette seconde vague d harmonisation des étiquetages a fait l objet d une enquête [14] auprès de professionnels de santé, évaluant à la fois l impact et le ressenti de cette démarche. L enquête [14], dont les résultats sont en cours de publication, a été réalisée au cours des mois de juillet et d août 2009 à l aide d un questionnaire électronique envoyé à des professionnels médicaux et non médicaux d anesthésie et de réanimation et à des pharmaciens dans un échantillon représentatif de 200 établissements tirés au sort. Cette étude a montré que le plan d harmonisation des étiquetages a été considéré comme globalement satisfaisant pour une faible majorité de répondants (53 %). L expression du dosage et la disposition préétablie des mentions ont été accueillies positivement. L application du code couleur a été jugée plutôt favorablement par les professionnels des services cliniques (médecins, infirmiers). En revanche, les professionnels de santé ont exprimé des doutes sur l amélioration de la lisibilité des mentions des nouveaux étiquetages et sur la communication qui l a entourée. Une coexistence des anciens et des nouveaux étiquetages a été observée dans 66 % des établissements ayant répondu. Les répondants rapportent avoir eu connaissance d erreurs médicamenteuses ou d incidents survenus après la diffusion de l information, qui pourraient être en rapport avec cette «transition» dans 28 % des cas. Pour plusieurs questions importantes, le point de vue des pharmaciens était significativement différent de celui des professionnels des services cliniques. Ainsi, seuls 36 % des pharmaciens considéraient l utilisation d un code couleur sur les médicaments de l anesthésie comme satisfaisant alors que celui-ci était perçu favorablement (pour 64 % en moyenne des répondants) par les professionnels des services cliniques. D autre part, les pharmaciens ont considéré avoir bien été informés par les laboratoires pharmaceutiques du changement des étiquetages contrairement aux professionnels des services cliniques. Il a été conclu de cette enquête un certain nombre de déficiences, notamment en matière de communication et d organisation au sein des établissements de santé [14]. La période de transition pendant laquelle ont coexisté les deux types d étiquetage et la période d acculturation des professionnels de santé à la nouvelle présentation ont été des périodes à risque. On a pu voir temporairement augmenter le nombre d erreurs, ce qui a nécessité un accompagnement étroit du changement des ampoules présentant l ancien étiquetage par des ampoules avec un étiquetage harmonisé au sein des établissements de santé.

10 536 MAPAR La prévention des erreurs d administration des médicaments en anesthésie L ensemble de ces résultats justifient qu un soin particulier soit apporté à la présentation des étiquetages des ampoules de solutés injectables utilisés en anesthésie, qui sont à l origine d un taux non négligeable d erreurs et de risques d erreurs médicamenteuses. Malgré des résultats encourageants concernant le nombre de signalements d erreurs et de risques d erreurs médicamenteuses rapportés à l AFSSAPS, les actions mises en place afin de prévenir les erreurs d administration des médicaments doivent se poursuivre. Ainsi, une réflexion en cours à l AFSSAPS, étudie la possibilité d appliquer le code couleur défini par la norme ISO : 2009 sur les étiquettes des ampoules des solutés injectables utilisés en anesthésie. Ce code couleur est déjà utilisé au niveau des étiquettes apposées par les professionnels de santé sur les seringues contenant des médicaments utilisés pendant l anesthésie. Une enquête nationale sur le marquage des seringues d anesthésie en France [15] a montré que les étiquettes de couleur étaient utilisées dans 45 % des établissements de santé interrogés mais que le code couleur international était utilisé dans seulement 36 % des établissements de santé utilisant des codes couleur. Toujours selon cette étude, il a été montré que ce sont les hôpitaux publics dans lesquels la fréquence d utilisation des étiquettes de couleur était la plus importante, mais que cela variait d une région à une autre. Cependant, l harmonisation des étiquettes de couleur était plébiscitée par la majorité des personnes interrogées. D autres propositions de mesures préventives des erreurs médicamenteuses en anesthésie sont à l étude comme par exemple la mise à disposition des anesthésistes de moyens technologiques. Ainsi, un récent essai clinique randomisé [16], a eu pour objet de comparer une nouvelle organisation de l acte anesthésique par rapport à l organisation traditionnelle en imposant un certain nombre de procédures aux professionnels de santé et en mettant à leur disposition divers outils visant à éviter les erreurs médicamenteuses. Cette nouvelle organisation incluait l ensemble des éléments suivants : La mise à disposition de plateaux d anesthésie optimisés afin de permettre aux anesthésistes de bénéficier d un espace de travail bien ordonné et le plus aseptique possible. La mise à disposition de seringues pré-remplies pour les médicaments les plus couramment utilisés en anesthésie. La mise à disposition d étiquettes lisibles et conformes au code couleur international. La mise à disposition d un lecteur de code-barres relié à un ordinateur affichant sur un écran et énonçant le nom des produits administrés au patient. Un appareil émettant une alerte sonore et visuelle si un antibiotique n a pas été administré dans les 15 premières minutes suivant le début de l anesthésie. Un modèle de rangement optimisé des tiroirs contenant les ampoules de solutés injectables. L édition en temps réel sur un écran d un compte rendu de l anesthésie et son impression à la fin de l intervention.

11 Qualité et sécurité en anesthésie 537 Suite à l utilisation de ce système, le taux d erreurs médicamenteuses - y compris les erreurs d administration - est passé de 11,6 (95 % intervalle de confiance 9,3 à 13,9) à 9,1 (6,9 à 11,4 ; P = 0,045). L intérêt particulier de cette étude a résidé dans le fait que les auteurs proposaient un système combinant non seulement l utilisation de code-barres, mais également la mise à disposition de seringue pré-remplies, correctement étiquetées et rangées sur des plateaux d anesthésie optimisés [17]. Ainsi, dans cet essai multimodal, les auteurs ont montré non seulement l efficacité de leur système mais également ses faiblesses. En effet, cette nouvelle organisation n a été appliquée en totalité que dans 18 % des cas à cause de la tension intrinsèque provoquée entre la nécessité de suivre des procédures strictes et l habitude d autonomie des professionnels de santé. Une attention particulière doit ainsi être portée sur ce point car les innovations - aussi bonnes soient-elles - demeurent inutiles si elles ne sont pas adoptées par les professionnels de santé [17]. Conclusion A l issue de cette analyse, il a été mis en évidence que la majorité des erreurs et risques d erreurs médicamenteuses liés aux solutés injectables utilisés en anesthésie sont causés par une similitude des conditionnements et que les erreurs se produisent au moment de l administration au patient du fait d une confusion entre deux produits ou deux dosages différents. Les principaux produits impliqués étaient les opioïdes, les sympathomimétiques et les hypnotiques. Les deux vagues d harmonisation des étiquetages des solutés injectables qui ont été mises en place par l AFSSAPS ont permis de faire diminuer le nombre de signalements rapportés à la Cellule Erreurs Médicamenteuses et notamment le nombre d erreurs médicamenteuses avérées. Cependant, la survenue d erreurs d administration des médicaments est encore trop fréquente et les efforts effectués concernant l étiquetage des produits doivent être poursuivis. Références bibliographiques [1] Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. Sentinel event statistics C1D DA5A64F9B30/0/ se_stats_1231.pdf. (accès le 15 juin 2011) [2] Phillips D, Christenfeld N, Glynn L. Increase in US medication-error deaths between 1983 and Lancet 1998 ; 351 : [3] Michel P, Quenon JL, Djihoud A, Tricaud-Vialle S, de Sarasqueta A-M, Domecq S. Les événements indésirables graves liés aux soins observés dans les établissements de santé : premiers résultats d une étude nationale DRESS N 398 Mai 2005 [4] Thomson E. Statistique annuelle des établissements de santé Direction de la recherche, des études, de l évaluation et des statistiques. n 27 septembre 2001 [5] Orser BA, Chen RJ, Yee DA. Medication errors in anaesthetic practice, a survey of 687 practitioners. Can J Anesth. 2001;48: [6] Fasting S, Gisvold SE. Adverse drug errors in anesthesia, and the impact of coloured syringe labels. Can J Anaesth 2000;47: [7] Webster CS, Merry AF, Larsson L, McGrath KA, Weller J. The frequency and nature of drug administration error during anaesthesia. Anaesth Intensive Care 2001;29:

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