Evaluation des Pratiques Professionnelles (EPP) régionale : Prescription des Agents Stimulant l Erythropoïèse (ASE)

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1 Evaluation des Pratiques Professionnelles (EPP) régionale : Prescription des Agents Stimulant l Erythropoïèse (ASE) SYNTHESE REGIONALE 1

2 Sommaire Contexte de l EPP :... 4 Objectif :... 4 Méthodologie :... 4 Résultats : ) Caractéristiques des patients... 5 a. Sexe... 5 b. Age... 5 c. Poids ) Caractéristiques des services prescripteurs ) Caractéristiques des ASE prescrits ) Conformité de la prescription... 8 a. Anémie de l insuffisant rénal chronique... 9 i. Spécialités prescrites ii. Posologie iii. Rythme d administration iv. Séniorisation de la prescription Points-clés b. Anémie chimio-induite i. Spécialités prescrites ii. Posologie iii. Rythme d administration iv. Séniorisation de la prescription Points-clés c. Syndrome myélodysplasique Points-clés 2

3 5) Pertinence de la prescription a. Anémie de l insuffisant rénal chronique i. Rappels des recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS) ii. Taux d Hb à l inclusion : pertinence de l initiation du traitement iii. Dernier taux d Hb : pertinence de la poursuite du traitement iv. Statut martial Points-clés b. Anémie chimio-induite i. Rappels des recommandations de l European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC) et de l American Society of Clinical Oncology (ASCO) ii. Taux d Hb à l inclusion : pertinence de l initiation du traitement iii. Dernier taux d Hb : pertinence de la poursuite du traitement iv. Statut martial et transfusionnel v. Patients Non Répondeurs Points-clés c. Syndrome myélodysplasique Points-clés 6) Pratiques en ville versus pratiques à l hôpital a. Part des ASE à demi-vie longue b. Part des biosimilaires Points-clés Conclusion : Communication des résultats : Plan d actions :

4 Contexte de l EPP : Parmi les facteurs de croissance, les agents stimulant l érythropoïèse (ASE), facteurs de croissance de la lignée rouge, ont un impact non négligeable sur les dépenses en médicaments, aussi bien en ville qu à l hôpital. Sur la région des Pays de la Loire en 2013, les ASE ont représenté de dépenses dans le cadre de la liste en sus et dans le cadre des Prescriptions Hospitalières Exécutées en Ville (PHEV), ce qui représente respectivement 3% de dépenses de la liste en sus et 5% des dépenses liées au PHEV sur la région. Concernant les PHEV, les ASE représentent donc un enjeu financier non négligeable. De plus, l apparition des biosimilaires des érythropoïétines en juillet 2013 laissait entrevoir une éventuelle diminution des coûts associés à cette classe de médicament. L OMEDIT Pays de la Loire a donc souhaité réaliser un état des lieux sous la forme d une évaluation des pratiques professionnelles dans les établissements de santé de la région, afin d évaluer le bon usage des ASE, la pertinence du recours à cette classe de médicaments, ainsi que l éventuel impact des biosimilaires. Objectif : L objectif principal est d évaluer le bon usage des ASE selon deux axes : - Conformité de la prescription : respect des règles d utilisation en terme d indication conformément à l Autorisation de Mise sur le Marché (AMM), de posologie et de fréquence d administration en fonction de chaque spécialité ; - Pertinence de la prescription : respect des recommandations des sociétés savantes et des autorités nationales concernant la prise en charge par un ASE. D autre part, les objectifs secondaires sont de comparer les pratiques à l hôpital et les pratiques en ville notamment concernant la place des biosimilaires et des ASE à longue demi-vie. Méthodologie : Cette EPP concerne les prescriptions d ASE issues des établissements de santé de la région, chez l adulte, dans toutes les disciplines médicales concernées, délivrés soit par la Pharmacie à Usage Intérieur (PUI) (patients hospitalisés) soit par une pharmacie de ville (patients ambulatoires). Il s agit d une étude prospective (exception faite de deux établissements) et régionale (11 établissements, 5 publics et 6 privés) sur les 55 établissements MCO de la région Pays de la Loire. En pratique, le recueil est réalisé par les médecins prescripteurs lors de la rédaction des prescriptions de sortie ou au cours d une consultation pour une délivrance de l ASE par une pharmacie de ville, ou lors de la dispensation par les pharmaciens hospitaliers pour les patients admis en établissement de santé. La grille de recueil a été élaborée par un groupe de travail composé de professionnels de santé de la région, sur la base des recommandations disponibles (ANSM, HAS). Cette fiche de recueil a été mise à disposition des pharmaciens hospitaliers et des prescripteurs potentiellement concernés par la prescription d ASE. La période de recueil s étend du mois d avril 2014 au mois de juin 2014, mis à part pour les deux établissements dont le recueil est rétrospectif. 4

5 Résultats : Au total, 345 dossiers ont été recueillis. 1) Caractéristiques des patients a. Sexe Les dossiers concernent 162 femmes (47%) et 181 hommes (52%). Le sexe n est pas renseigné (NR) dans 2 dossiers (1%). b. Age L âge moyen est de 70 ans [28 ; 94]. Il n est pas renseigné dans 13 dossiers (4%). 70% des patients ont entre 60 ans et 89 ans. c. Poids Figure 1 : Répartition des patients selon l âge Le poids moyen est de 68 kg [37 ; 136]. Il n est pas renseigné dans 37 dossiers (11%). La taille n était pas une donnée demandée, c est pourquoi il n y a pas d analyse de la répartition des patients faite sur la base de l Indice de Masse Corporelle (IMC). 5

6 2) Caractéristiques des services prescripteurs Les 345 dossiers recueillis dans les 11 établissements sont prescrits dans les services suivants : Figure 2 : Répartition des différents services prescripteurs Les ASE sont prescrits à 89,8% dans des services spécialisés (dialyse, onco-hématologie et néphrologie), sans possibilité de distinction entre les services d oncologie (tumeurs solides) et d hématologie. Il faut remarquer la participation d un établissement de dialyse à hauteur de 80 dossiers (23%), ce qui entraine une forte représentation des services de dialyse. Parmi les autres services prescripteurs, sont retrouvés : la pneumologie (2/345), la médecine polyvalente (2/345), la cardiologie (1/345), la gastrologie (1/345), les maladies infectieuses (1/345) et l orthopédie (1/345). Parmi ces 8 prescriptions réalisées dans des services autres que spécialisés, 5 relèvent d indications en rapport avec l insuffisance rénale et 3 sont en rapport avec une anémie chimio-induite. 6

7 3) Caractéristiques des ASE prescrits Nous nous sommes intéressés à la proportion de chaque ASE prescrit lors de cette EPP, tout d abord de manière globale, puis en séparant les indications de néphrologie et d onco-hématologie. Figure 3 : Proportion des différents ASE prescrits Figure 4 : Proportion des différents ASE prescrits dans des indications de néphrologie (à gauche) et d onco-hématologie (à droite) Aranesp représente la majorité des prescriptions. Toutes les spécialités disponibles sont retrouvées dans cette EPP, en proportions variables. 7

8 4) Conformité de la prescription Pour rappel, les différentes indications AMM des ASE sont les suivantes : - Traitement de l anémie symptomatique associée à l insuffisance rénale chronique chez l adulte et l enfant (néphrologie) ; - Traitement de l anémie symptomatique des patients adultes atteints de tumeurs malignes non myéloïdes et traités par chimiothérapie (onco-hématologie) ; - Réduction de l exposition aux transfusions de sang homologue chez les patients adultes, sans carence martiale, devant subir une intervention chirurgicale orthopédique majeure programmée, ayant un risque présumé important de complications transfusionnelles (orthopédie) ; - Augmentation des dons de sang autologue chez des malades participant à un programme de transfusions autologues différées (transfusion autologue) ; - Prévention de l anémie du nouveau-né prématuré, de poids de naissance compris entre 750 et 1500 g et dont l âge gestationnel est inférieur à 34 semaines (pédiatrie). Indication exclue du champ de l EPP puisque portant uniquement sur la prescription chez l adulte. Tous les ASE n ont pas obtenu une AMM dans toutes ces indications comme l illustre le tableau cidessous. Tableau I : Récapitulatif des indications des différents ASE 8

9 Il existe un Protocole Thérapeutique Temporaire (PTT) validé par l ANSM 1 qui concerne la prescription d ASE dans les syndromes myélodysplasiques (SMD). Sur les 345 dossiers recueillis, 220 concernent des indications dans la prise en charge de l anémie liée à l insuffisance rénale (63,8%), 107 des indications d anémie chimio-induite (31%), 15 des SMD (4,3%), et 2 (0,6%) relèvent d indications hors AMM (1 anémie sidéroblastique et 1 anémie hémolytique) (NR = 1). Aucune prescription ne relève d une indication d orthopédie ou de transfusion autologue. a. Anémie de l insuffisant rénal chronique Sur les 220 dossiers concernant une anémie liée à une Insuffisance Rénale Chronique (IRC), les trois quarts concernent des patients dialysés. Cela est lié à la forte participation d un établissement de dialyse (80 dossiers /220 soit 36%). Les patients en «pré-dialyse» sont définis par une insuffisance rénale de stade 4 ou plus 2. Pour 3 dossiers, le statut vis-à-vis de la greffe ou de la dialyse n est pas renseigné (NR). Figure 6 : Répartition des patients en fonction de leur statut 1 Référentiels de bon usage des médicaments de la liste hors-ghs Bilan Juillet 2012 ANSM (Décembre 2011, édité en Juillet 2012). Disponible sur le site de l OMEDIT 2 Points critiques du parcours de soins «Néphropathie chronique grave» - HAS (Février 2012) 9

10 i. Spécialités prescrites Tous les ASE disponibles sur le marché en France sont indiqués dans le traitement de l anémie symptomatique associée à l IRC ; leur utilisation chez ces patients est donc conforme. Dans la cohorte étudiée, Aranesp est la spécialité la plus prescrite, quel que soit le statut du patient (greffés, pré-dialysés, dialysés), avec au total 137 prescriptions parmi les 220 dossiers (62%), devant Mircera avec 48 prescriptions (22%), dont 26 (54%) sont issues de l établissement de dialyse. Viennent ensuite Eprex et Neorecormon avec respectivement 20 prescriptions (9%) et 9 prescriptions (4%). La spécialité prescrite n est pas connue dans 6 dossiers (3%). Cf. figure 4 gauche A noter qu aucune prescription de biosimilaire n est recensée et que les ASE à demi-vie longue représentent 84% des prescriptions (185/220). ii. Posologie Le traitement par ASE est divisé en deux phases : la phase correctrice qui doit permettre de ramener l hémoglobinémie au niveau du taux cible et la phase d entretien qui doit permettre de maintenir ce taux d hémoglobine cible. Une posologie usuelle est recommandée pour la phase de correction, mais ce n est pas systématiquement le cas pour la phase d entretien. Sur les 220 patients, 59 (27%) sont en phase de correction et 147 (67%) sont en phase d entretien. La phase du traitement est non renseignée dans 14 cas (6%). Nous avons établi les posologies moyennes prescrites par ASE. La posologie est inconnue si le poids, le dosage de l ASE et/ou la fréquence d administration ne sont pas renseignés, ce qui concerne au total 11 patients (5%) : 10 patients en phase de correction et 1 patient en phase d entretien. Tableau II : Principales posologies des différents ASE utilisés en néphrologie (RCP : Résumé des Caractéristiques du Produit) 10

11 Au total, les posologies moyennes retrouvées en pratique sont supérieures aux posologies recommandées. Les valeurs extrêmes rencontrées sont des cas isolés (ex : Aranesp 2,27 µg/kg/sem). Enfin, les posologies d entretien sont plus faibles que les posologies de correction (sauf pour Eprex mais ceci est dû à une seule posologie d entretien exceptionnelle et pour Neorecormon pour lequel le faible effectif ne permet pas une comparaison représentative) ce qui témoigne d une adaptation vers la plus petite posologie efficace permettant de maintenir l hémoglobine à un taux recommandé. Nous avons observé la distribution des posologies pour les 2 spécialités les plus prescrites dans l insuffisance rénale : Aranesp et Mircera. Figure 6 : Distribution des posologies prescrites pour Aranesp (à gauche) et pour Mircera (à droite) : le rectangle bleu représente 80% des prescriptions, le point vert représente la posologie moyenne prescrite et le point rouge la posologie usuelle recommandée par l AMM On observe sur cette figure que les intervalles contenant 80% des posologies prescrites sont plus grands en phase d entretien ce qui témoigne d une adaptation individualisée des posologies. iii. Rythme d administration Le rythme d administration des ASE varie de 3 administrations par semaine à 1 seule par mois en fonction des spécificités de chacune des spécialités disponibles. Nous avons étudié la répartition des différents ASE en fonction de leur schéma d administration. 11

12 Figure 7 : Répartition des patients en fonction du rythme d administration (à gauche : phase de correction ; à droite : phase d entretien) Le schéma d administration privilégié est d une fois par semaine, aussi bien en phase de correction qu en phase d entretien. Mircera et sa longue demi-vie permettent une administration 1 fois par mois qui est largement utilisée par les prescripteurs surtout en phase d entretien, notamment dans l établissement de dialyse (sur les 54 prescriptions avec un rythme d administration d 1 fois par mois, 30 (56%) sont issues de cet établissement). iv. Séniorisation de la prescription La «séniorisation» (prescription par un médecin inscrit à l Ordre) de la prescription des ASE a été évaluée. Elle est séniorisée dans 183 dossiers sur 220 (83,2%). La mention «non séniorisée» n est présente que dans un seul dossier (0,4%) et cet item n est pas renseigné dans 36 dossiers (16,4%). Points-clés : - Indications conformes à l AMM - Posologies moyennes à l initiation supérieures aux posologies de l AMM mais adaptation des posologies d entretien vers la plus petite posologie efficace - ASE à demi-vie longue majoritairement prescrits - Schémas d administration 1x/sem ou 1x/2sem majoritaires - Prescription majoritairement séniorisée 12

13 b. Anémie chimio-induite 107 dossiers (31%) concernent une anémie chimio-induite. i. Spécialités prescrites Parmi les spécialités disponibles, seul Mircera ne possède pas l AMM dans les indications d oncohématologie ; conformément à cela, sa prescription n est retrouvée dans aucun des 107 dossiers. Eprex est ici la spécialité la plus prescrite avec 37 prescriptions (34,7%), juste devant Aranesp et ses 30 prescriptions (28,0%). Neorecormon représente 24 prescriptions (22,4%). Suivent Binocrit et Retacrit à égalité avec 6 prescriptions chacun (5,6%) et Eporatio avec 4 prescriptions (3,7%). ii. Posologie En onco-hématologie, le traitement par ASE comprend une phase de correction qui doit permettre de corriger l anémie et une phase d entretien qui permet de maintenir le taux d hémoglobine autour de sa cible et doit être poursuivi jusqu à 4 semaines après la chimiothérapie. Sur 107 patients, 71 (66%) sont en phase d initiation et 29 sont en phase d entretien (27%). La phase du traitement n est pas renseignée pour 7 patients (7%). Le tableau ci-dessous indique les posologies recommandées dans les RCP et les posologies moyennes prescrites en pratique. La posologie est inconnue si le poids, le dosage de l ASE et/ou la fréquence d administration ne sont pas renseignés, mis à part pour Neorecormon et Eporatio pour lesquels la posologie est indépendante du poids. Pour 12 patients (10%), la posologie est inconnue : 8 patients en phase d initiation et 4 patients en phase d entretien. Tableau III : Principales posologies des différents ASE utilisés en onco-hématologie 13

14 A l instar de la néphrologie, les posologies moyennes retrouvées en pratique sont supérieures aux posologies recommandées. Les valeurs extrêmes rencontrées sont des cas isolés (ex : Eprex 1429 UI/kg/sem). Les doses d entretien sont également plus faibles que les doses de correction, traduisant une adaptation vers la posologie la plus basse. Nous avons observé la distribution des posologies pour les 2 spécialités les plus prescrites dans l anémie chimio-induite : Aranesp et Eprex. Figure 8 : Distribution des posologies prescrites pour Aranesp (à gauche) et pour Eprex (à droite) : le rectangle bleu représente 80% des prescriptions, le point vert représente la posologie moyenne prescrite et le point rouge la posologie usuelle recommandée par l AMM A noter que contrairement à ce qui est observé pour Aranesp, l intervalle comprenant 80% des posologies d Eprex prescrits en phase d entretien est plus réduit que celui de la phase de correction, témoignant d une standardisation des doses dans la phase d entretien. 14

15 iii. Rythme d administration Figure 9 : Répartition des patients en fonction du rythme d administration (à gauche : phase de correction ; à droite : phase d entretien) Le schéma d administration privilégié est ici aussi d une injection par semaine. Le schéma à une injection mensuelle n apparaît pas puisque Mircera n a pas d AMM en onco-hématologie. iv. Séniorisation de la prescription La prescription est «séniorisée» dans 73 dossiers sur 107 (68%). L item n est pas renseigné dans 34 dossiers (32%) et la mention «non séniorisée» n est présente que dans un seul dossier (1%). Points-clés : - Indications conformes à l AMM - Posologies moyennes à l initiation supérieures aux posologies de l AMM mais adaptation des posologies d entretien vers la plus petite posologie efficace - Eprex est la spécialité la plus prescrite - Schéma d administration 1x/sem majoritaire 15

16 c. Syndrome myélodysplasique 15 patients (4,3%) sont traités dans le cadre d une anémie liée à un syndrome myélodysplasique. Le syndrome myélodysplasique était défini comme un PTT lorsque les ASE étaient encore inscrits sur la liste des médicaments remboursés en sus des GHS (Groupe Homogène de Séjour). Sur les 15 PTT de la cohorte, Aranesp est prescrit 12 fois (80%), Eprex dans deux dossiers (13%) et Neorecormon une seule fois (7%). Il est également à noter que la prescription est séniorisée dans 12 dossiers sur 15 (80%). Tableau IV : Principales posologies des différents ASE utilisés dans le syndrome myélodysplasique 3 Points-clés : - 4,3% (15/345) de prescriptions dans le cadre d un SMD (ancien PTT) - Respect des posologies usuelles sauf pour 2 prescriptions d Aranesp - Prescription majoritairement séniorisée 3 Référentiels de bon usage Hors GHS : Erythropoïétines AFSSAPS (Juin 2010) 16

17 5) Pertinence de la prescription a. Anémie de l insuffisant rénal chronique i. Rappels des recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS) La pertinence de la prescription des ASE en néphrologie est évaluée par rapport aux recommandations d utilisation émises par la HAS 4. Aussi définit-elle trois conditions sine qua non à la prescription d un ASE : - Taux d hémoglobine (Hb) 10 g/dl ; - Anémie symptomatique ; - Exclusivement secondaire à l IRC. En outre, l hémoglobine sous traitement ne doit pas dépasser 12 g/dl. Enfin, la HAS recommande une évaluation du statut martial du patient par dosage de la ferritine et une supplémentation en fer en cas de carence martiale (ferritine < 100 ng/ml). ii. Taux d Hb à l inclusion : pertinence de l initiation du traitement Le taux d hémoglobine à l inclusion est renseigné dans 175 dossiers sur 220 (79%).L Hb à l inclusion est strictement supérieure à à 10 g/dlpour 87 patients (50%). Le taux moyen à l inclusion est de 10,2 g/dl [5.9 ; 15.1]. De plus, 15% des patients (27/175) présentent une Hb à l inclusion strictement supérieure à 12 g/dl, ce qui est non recommandé. Nous rappelons qu une Hb supérieure à 12g/dL sous ASE entraine une augmentation du risque de survenue d évènements thromboemboliques et d événements cardiovasculaires graves. Figure 10 : Répartition des patients en fonction du taux d Hb à l inclusion (g/dl) 4 Anémie chez l insuffisant rénal : Comment utiliser les agents stimulant l érythropoïèse Juin

18 iii. Dernier taux d Hb : pertinence de la poursuite du traitement Afin d évaluer la pertinence de la poursuite du traitement par ASE, les patients dont le délai entre la date du taux d hémoglobine à l inclusion et la date du dernier taux d hémoglobine est inférieur à 1 mois ont été exclus, soit au total 33 patients (15%). Sur les 187 patients restants, le dernier taux d hémoglobine est connu dans 182 dossiers (97%). Figure 11 : Répartition des patients en fonction du dernier taux d Hb (g/dl) Ce taux est inférieur à 12 g/dl dans 146 dossiers sur 182 (80%) ce qui justifie la poursuite du traitement, et il est supérieur à ce seuil dans 36 dossiers (20%). Le taux moyen est de 10.9 g/dl [7.7 ; 13.9]. iv. Statut martial Au niveau biologique, une anémie ferriprive est caractérisée par 5 : - une diminution des réticulocytes (N = G/L) ; - une diminution de la ferritinémie (N = ng/ml) ; - une diminution du Coefficient de Saturation de la Transferrine (CST) (N = 20-40%) ; - une augmentation de la transferrine. 5 Examens du métabolisme du fer dans les carences Rapport d évaluation HAS (Mars 2011) 18

19 Sur ces 220 dossiers, 111 (50%) bénéficient d une supplémentation en fer, 85 (39%) n en reçoivent pas et pour 24 dossiers (11%), cette information n est pas connue. Sur les 85 patients ne recevant pas de fer : - 11 (13%) ont une ferritinémie < 100 ng/ml, et 8 (9%) d entre eux présentent concomitamment un CST < 20%, ce qui témoigne au niveau biologique d une anémie ferriprive. Pour info, 21 patients sur les 220 présentent une ferritinémie et un CST diminués, témoins d une anémie ferriprive, et 9 d entre eux sont supplémentés en fer ; - 57 (67%) ont une ferritinémie 100 ng/ml. A noter qu un taux de ferritine normal ou élevé n élimine pas une carence en fer. En effet, la valeur prédictive négative de cette donnée est mauvaise ; - 17 (20%) n ont pas de valeur de ferritinémie renseignée. Points-clés : - 50% d initiations de traitement par un ASE non justifiées (Hb à l inclusion > 10 g/dl) - 20% de poursuite du traitement non justifiées (taux Hb > 12 g/dl) - Au moins 9% d anémies ferriprives non supplémentées b. Anémie chimio-induite Seule l indication AMM anémie chimio-induite sera traitée dans cette partie, soit 107 dossiers. Les syndromes myélodysplasiques (15 dossiers) seront traités dans une autre partie. i. Rappels des recommandations de l European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC) et de l American Society of Clinical Oncology (ASCO) Aucune autorité nationale n a émis des recommandations quant à l utilisation des ASE en oncohématologie. Ainsi, les recommandations de l EORTC 6 et leurs mises à jour proposées par l ASCO ont été choisies. Elles définissent la conduite à tenir lors d une prise en charge par ASE selon les critères suivants : - Taux d hémoglobine 10 g/dl ; - Anémie symptomatique ; - Taux cible d hémoglobine compris entre 10 et 12 g/dl 6 EORTC guidelines for the use of erythropoietic proteins in anaemic patients with cancer : 2006 update European Journal of Cancer 43 (2007) 19

20 De plus, une autre cause à l anémie doit être recherchée avant d utiliser un ASE, et notamment une anémie ferriprive. Enfin, les patients dont le taux d Hb est inférieur à 9 g/dl sont susceptibles d être transfusés et de bénéficier dans un même temps d un traitement par ASE. ii. Taux d Hb à l inclusion : pertinence de l initiation du traitement Figure 12 : Répartition des patients en fonction du taux d Hb à l inclusion (g/dl) Le taux d Hb à l inclusion est renseigné dans 106 dossiers sur 107 (99%). Le taux d Hb moyen est de 9.2 g/dl [5.9 ; 11.9]. Dans 15% des cas (16/106), l Hb à l inclusion est strictement supérieure à 10 g/dl. iii. Dernier taux d Hb : pertinence de la poursuite du traitement Afin d évaluer la pertinence de la poursuite du traitement par ASE, les patients dont le délai entre la date du taux d Hb à l inclusion et la date du dernier taux d Hb est inférieur à 1 mois ont été exclus, soit au total 31 patients (29%). Sur les 76 patients restants, le dernier taux d Hb est connu dans 69 dossiers (91%). Le taux moyen est de 10.8 g/dl [6.9 ; 15]. 20

21 Figure 13 : Répartition des patients en fonction du dernier taux d Hb (g/dl) Pour 22% des dossiers (15/69), les recommandations concernant la poursuite du traitement par ASE (le taux d Hb ne doit pas dépasser 12 g/dl) ne sont pas respectées. Un taux d hémoglobine supérieur à 12 g/dl s accompagne d une augmentation du risque de survenue d évènements thromboemboliques sans amélioration de la survie globale, donc d une balance bénéfice/risque défavorable. iv. Statut martial et transfusionnel Sur les 107 patients, 21 (20%) reçoivent du fer, 68 (63%) n en ont pas et cet item est non renseigné dans 18 dossiers (17%). Les données sur la ferritinémie et le CST ne sont pas disponibles pour ces patients. Les ASE sont recommandés pour limiter les besoins transfusionnels. Cependant, chez un patient dont le taux d hémoglobine est inférieur à 9 g/dl, la transfusion reste le traitement de référence 6. 21

22 Figure 14 : Répartition des patients transfusés en fonction du dernier taux d Hb (g/dl) 31 patients (29%) ont bénéficié d une transfusion dans les 30 jours précédant la dernière prescription d ASE, 75 (70%) n ont pas été transfusés (NR = 1 soit 1%). Pour 8 patients sur 17 ayant une hémoglobinémie inférieure à 9 g/dl, la transfusion n a pas été privilégiée dans les 30 derniers jours, soit un taux de pertinence de 53%. v. Patients Non Répondeurs Sur les 76 patients dont le traitement a été initié il y a au moins 4 semaines, 41 (54%) sont considérés comme répondeurs (augmentation d au moins 1 g/dl de l hémoglobinémie en 4 semaines), et 16 (21%) sont non répondeurs (NR = 19 soit 25%). Parmi les non répondeurs, 9 (56%) ne reçoivent pas de fer et 4 d entre eux sont sous ASE depuis au moins 8 semaines or les RCP préconisent d interrompre le traitement en cas d inefficacité observée après 2 mois de traitement. Pour ces patients, une cause autre que l anémie chimio-induite peut être évoquée, y compris une anémie ferriprive. Points-clés : - 15% d initiation avec taux d Hb > 10 g/dl - 22% de poursuite avec taux d Hb > 12 g/dl - Recours à la transfusion en plus d un traitement par ASE dans seulement la moitié des cas le nécessitant (Hb < 9 g/dl) - 21% de patients non répondeurs après au moins 4 semaines de traitement sans interruption (non conforme aux recommandations) 22

23 c. Syndrome myélodysplasique L utilisation des ASE dans le cadre du PTT dans le traitement des syndromes myélodysplasiques est soumise à plusieurs conditions 7 : - Syndromes myélodysplasiques de grade faible ou intermédiaire - Absence de délétion 5q - Taux d hémoglobine < 10 g/dl - Mauvais tolérance clinique Le taux d hémoglobine à l inclusion est renseigné dans 12 dossiers sur 15 (80%). Il est supérieur à 10 g/dl dans 10 dossiers (67%) et le taux moyen à l inclusion est de 10.5 g/dl [8.7 ; 12.4]. Les données cliniques et caryotypiques n étaient pas demandées dans la grille de recueil. Points-clés : - Pertinence du traitement non démontrée dans 67% des cas sur la base du taux d Hb à l inclusion (Hb > 10 g/dl) - Mais absence de données cliniques complémentaires 7 Insuffisances médullaires et autres cytopénies chroniques : Syndrome myélodysplasique HAS (Janvier 2008) 23

24 6) Pratiques en ville versus pratiques à l hôpital Cette EPP concerne à la fois les prescriptions d ASE délivrées en ville et en établissement de santé : nous nous sommes donc intéressés à une éventuelle différence de pratiques, notamment en ce qui concerne le recours aux ASE à demi-vie longue et aux biosimilaires. Figure 15 : Répartition des patients en fonction du lieu de dispensation de l ASE Au niveau des anémies liées à l insuffisance rénale, cette EPP est davantage représentative des prescriptions d ASE délivrées en PUI, avec le biais que représente l établissement de dialyse et ses 80 prescriptions, toutes délivrées par la PUI. A contrario, les prescriptions d ASE pour anémie chimioinduite recueillies sont plus représentatives des PHEV. a. Part des ASE à demi-vie longue Mircera et Aranesp, de par leur pharmacocinétique particulière, permettent d espacer les administrations. Nous nous sommes intéressés à leur part en ville et à l hôpital afin de voir s ils étaient privilégiés dans l un ou l autre de ces circuits. 24

25 Figure 16 : Proportion des ASE à demi-vie longue en ville et à l hôpital Si on considère toutes les indications confondues, la proportion des ASE à demi-vie longue est plus importante à l hôpital (74%) qu en ville (56%). Comme le montre la figure 16, cela est principalement dû à la forte représentativité des indications «néphrologie PUI», où sont très majoritairement prescrits Mircera et Aranesp. Cela est en lien avec la participation de l établissement de dialyse de la région. Le recours aux ASE à demi-vie longue dans les indications liées à l onco-hématologie est par contre un peu moins important à l hôpital (26%) qu en ville (37%). Ces résultats ne permettent pas de conclure à une éventuelle différence de pratiques entre la ville et l hôpital concernant le recours aux ASE à demi-vie longue. b. Part des biosimilaires Binocrit et Retacrit sont des ASE dits «biosimilaires». Nous avons déjà noté que ces biosimilaires ne sont pas prescrits dans les indications de néphrologie. Au total, les biosimilaires ne représentent donc que 3,5% des ASE prescrits 25

26 Figure 17 : Proportion de biosimilaires et d Eprex dans l indication d anémie chimio-induite En onco-hématologie, ils ne représentent que 11% des ASE prescrits (12/107) : - En ambulatoire : 29 prescriptions d Eprex pour un total de 87 dossiers sont recensées (soit 33%), contre 11 prescriptions de biosimilaires (5 pour Binocrit et 6 pour Retacrit, soit 13%). Eprex est donc trois fois plus prescrit en ville que ses biosimilaires ; - A l hôpital: 11 prescriptions d Eprex sur 35 dossiers (soit 31%) et 1 seule prescription (3%) de biosimilaire (Binocrit ). Les initiations de traitement avec délivrance de l ASE en ville représentent 60 dossiers sur les 107 d anémie chimio-induite (la néphrologie n étant pas prescriptrice de biosimilaires). Sur ces 60 initiations, seulement 6 concernent une prescription de biosimilaire (10%), alors qu Eprex représente 23 prescriptions (38%). Points-clés : - Pas de différence significative des pratiques entre la ville et l hôpital concernant la prescription des ASE à demi-vie longue. - Part des biosimilaires = 3,5% au total et 11% en onco-hématologie (non-prescrit en néphrologie) - Seulement 10% d initiation de traitement par un biosimilaire en ville et seulement en onco-hématologie 26

27 Conclusion : Cette EPP réalisée à travers un recueil prospectif des données permet de faire l état des lieux des pratiques de prescription et de dispensation dans la région. 327 dossiers sur les 345 recueillis au total, soit 95%, relèvent d une indication validée dans le cadre de l AMM. Le SMD, ancien PTT lorsque les ASE étaient encore inscrits sur la liste des produits remboursés en sus des GHS représente 4% des dossiers. Ce chiffre n est probablement pas représentatif étant donné la faible participation des services d hématologie des établissements de la région (un sur trois). Il faut également remarquer l absence de prescription en orthopédie recensée lors de cette EPP. Les recommandations, qu elles émanent de la HAS dans le cas de l anémie liée à l insuffisance rénale ou de l EORTC dans le cas des anémies chimio-induites, définissent un taux d hémoglobine inférieur à 10 g/dl pour justifier la pertinence de la mise sous ASE. Dans 50% des cas de néphrologie et dans 15% des cas d anémie chimio-induite, ces recommandations ne sont pas respectées. Ce constat est également fait dans le cas des SMD pour lesquels le traitement par ASE ne semble pas pertinent dans 67% des cas. Néanmoins, la grille de recueil ne proposait aucun item relatif aux données cliniques du patient, ce qui limite l interprétation de la pertinence du traitement aux seuls taux d hémoglobine. De la même manière, la poursuite du traitement n est pas justifiée dans 20% des dossiers de néphrologie et dans 22% des dossiers d anémie-chimio-induite, soit un taux d hémoglobine supérieur à 12 g/dl. Concernant la supplémentation en fer, 9% des anémies traitées dans l indication d anémie liée à l insuffisance rénale apparaissent au niveau biologique comme étant des anémies ferriprives, sans supplémentation ferrique. De plus, les recommandations de l EORTC rappellent que la transfusion, en plus d un traitement par ASE, est préconisée chez les patients dont le taux d hémoglobine est inférieur à 9 g/dl. Pourtant, la moitié des patients d onco-hématologie avec une hémoglobinémie inférieure à 9 g/dl ne sont pas transfusés. Enfin, les biosimilaires ne sont pas prescrits en néphrologie et ils ne représentent que 11% des ASE prescrits en onco-hématologie. Ils sont en moyenne trois fois moins prescrits qu Eprex. En outre, ils ne représentent que 10% des initiations de traitement délivré en ville. 27

28 Communication des résultats : - Rapports individualisés aux établissements participants - Synthèse régionale diffusée sur le site de l Omedit, notifiée via une newsletter et le compte twitter - Commission Gestion des Risques ARS / Assurance Maladie et élaboration d un plan de communication auprès des établissements via l Assurance Maladie (notamment concernant l usage des biosimilaires) - Copil et Plénière Omedit Plan d actions : - Organisation de rencontres avec les plus gros prescripteurs et COMEDIMS de la région - Promotion des biosimilaires à travers des retours d expérience d initiatives d établissements de la région - Recommandations de bonnes pratiques de prescription (valeurs d hémoglobines cibles, supplémentation ferrique, transfusion ) - V2 pour