SERVICE AUX LARYNGECTOMISÉS ET PROGRAMME D AIDE À LA COMMUNICATION (SAL-PAC) PROGRAMMES POUR LARYNGECTOMISÉS, TRACHÉOTOMISÉS ET GLOSSECTOMISÉS

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1 (SAL-PAC) PROGRAMMES POUR LARYNGECTOMISÉS, TRACHÉOTOMISÉS ET GLOSSECTOMISÉS Formulaires SAL-PAC Ce document a été révisé par Les Services d orthophonie du CHUM et du CHU DE QUÉBEC Révision 2014

2 TABLE DES MATIÈRES Page Déclaration d engagement au programme SAL-PAC... 3 Formulaire d inscription au SAL-PAC... 4 Demande d aides à la communication... 5 Déclaration d acquisition d un appareil d aide à la communication... 6 Retour d une aide à la communication... 7 Demande d aide à la communication d exception... 8 Demande d aide à la communication excédentaire... 9 SAL-PAC - Formulaires SAL-PAC Rév

3 DÉCLARATION D ENGAGEMENT AU PROGRAMME SAL-PAC Nom du patient* : N o d assurance-maladie* : Exp.* : Moi,, demeurant au, reconnais avoir reçu le Guide de l usager du SAL-PAC, avoir compris mes engagements et les accepte tous. Par ma signature sur cette déclaration d engagement au programme SAL-PAC, je m engage à : Accepter les règles de fonctionnement du programme SAL-PAC et signer le formulaire d engagement. Utiliser les aides à la communication prêtées ou données convenablement et aux fins pour lesquelles elles ont été fournies. Entretenir les aides à la communication prêtées ou données et suivre les consignes reçues à cet effet. Conserver les aides à la communication attribuées et refuser de les échanger, les donner ou les vendre. Respecter toutes les règles de sécurité pour moi-même et autrui dans l'utilisation des aides à la communication. Accepter les aides à la communication qui répondent à mes besoins, qu'elles soient neuves ou valorisées. Signaler aux responsables du programme un bris d une aide à la communication qui survient. Remplacer l'appareil d aide à la communication en cas de vol, de perte ou de bris causé par une utilisation négligente ou abusive, un feu ou un acte de vandalisme. Respecter les quotas d aides à la communication qui ont été établis. Retourner l appareil d aide à la communication au programme SAL-PAC si je ne l utilise plus ou si j utilise un autre moyen de communication. Aviser les responsables du programme SAL-PAC de tout changement de mon adresse. J accepte aussi que, si je ne respecte pas mes engagements envers le programme SAL-PAC, les gestionnaires du programme se réservent le droit de m exclure des services du programme SAL-PAC. J'autorise le Centre hospitalier à communiquer mes coordonnées (nom, adresse, téléphone) à la Société canadienne du cancer pour l obtention de certaines fournitures, si je suis admissible. Signature du patient* : Date*: Témoin* : Date*: Adresse : Téléphone : *Informations obligatoires SAL-PAC - Formulaires Rév

4 Service aux laryngectomisés, Programme d aide à la communication Hôpital Notre-Dame, 1560, rue Sherbrooke Est, porte K-3246, Montréal QC H2L 4M1 Tél. : , poste Téléc. : Service aux laryngectomisés, Programme d aide à la communication L Hôtel-Dieu de Québec 11, Côte-du-Palais, porte 1565 Québec QC G1R 2J6 Tél. : Téléc. : SERVICE AUX LARYNGECTOMISÉS ET FORMULAIRE D INSCRIPTION AU SAL-PAC * information obligatoire ** doit être différent de celui du patient IDENTIFICATION DU PATIENT N o RAMQ* : Expiration* : Langue parlée : Nom* : Date de naissance : Adresse : Tél. dom.* : Tél. trav.* : Personnes ressources* : Nom Lien Téléphone** Nom Lien Téléphone** INFORMATION CHIRURGICALE Chirurgie (cochez) : Laryngectomie partielle Cancer : Oui Non Précisez : Précisez : Laryngectomie totale Date de la chirurgie : Trachéotomie existante Hôpital : Glossectomie partielle N o dossier : Glossectomie totale Chirurgien : Autre(s) : Suivi ORL par : PROBLÈME DE COMMUNICATION Cochez : Aphonie Autre handicap pouvant augmenter l incapacité : Dysphonie Si oui, lequel : Trouble d articulation Couvert par un autre programme? Autre Si oui, lequel : Précisez : Orthophoniste : Prêt : Temporaire Lieu de travail : Durée estimée : Téléphone : Prêt : Un an renouvelable INTERVENANT : Date : Formulaires SAL-PAC (Rév. 2014) 4

5 DEMANDE D AIDES À LA COMMUNICATION Nom : N o RAMQ : Exp. : SERVICE AUX LARYNGECTOMISÉS Larynx artificiel Cooper-Rand Fil pour Cooper-Rand Générateur de son Tubes : souples rigides (embout bleu) Larynx artificiel au cou Marque : Adaptateur buccal Tubes Bouton de stoma* / ** Marque : Modèle : Grandeur : Bande de rétention Filtres mousse autocollants Prothèse trachéo-œsophagienne standard Précisez marque, type, longueur, diamètre Prothèse trachéo-œsophagienne à port prolongé Précisez marque, longueur, diamètre Cathéter Fr Bouchon Diachylon 1 pouce Brosse Provox pour prothèse Pipette Blom Singer Valve pour prothèse trachéo-œsophagienne Inhealth-Blom Singer Provox Diaphragme de remplacement Inhealth-Blom Singer Provox Support à valve jetable Précisez : Bouteille de colle Bouteille de dissolvant pour adhésif Tampons protecteurs cutanés Supports rigides : Régulier Large Disques de mousse : Régulier Large Disques minces : Régulier Large Obturateur de prothèse (plug insert) Précisez Prothèse d occlusion (TEP occluder) Précisez longueur, diamètre : *prescription médicale requise **porteur de prothèse seulement Amplificateur de voix Modèle suggéré : Micro suggéré : Larynx artificiel Cooper-Rand Fil pour Cooper-Rand Générateur de son Tubes souples Tubes rigides à embout bleu Larynx artificiel au cou Marque : Adaptateur buccal Tubes Canule parlante* Précisez : modèle, longueur, diamètre, matériau Synthèse vocale française Modèle suggéré : Synthèse vocale anglaise Modèle suggéré : Téléphone avec amplificateur de voix Valve Passy-Muir* Couleur : Accessoires Précisez : Valve Portex* Valve Shiley* * prescription médicale requise Intervenant : Date : Formulaires SAL-PAC (Rév. 2014) 5

6 Nom du patient* : SERVICE AUX LARYNGECTOMISÉS ET DÉCLARATION D ACQUISITION D UN APPAREIL D AIDE À LA COMMUNICATION N o d assurance-maladie* : Exp.* : Nom de l appareil* : N o de l appareil* : Accessoire (1) Numéro (s il y a lieu) : Accessoire (2) Numéro (s il y a lieu) : Valeur approximative de remplacement (voir liste de prix)* : $ Durée du prêt* : 1 an (renouvelable) OU mois. L appareil demeure la propriété* : Orthophoniste* : du CHUM, Hôpital Notre-Dame du CHU, Hôtel-Dieu de Québec Date* Lieu de travail* : Téléphone* : poste* ENGAGEMENT Je reconnais avoir reçu l appareil d aide à la communication et les accessoires ci-haut mentionnés. Je m engage donc à : Utiliser convenablement l appareil d aide à la communication et aux fins pour lesquelles il a été octroyé. Entretenir l appareil d aide à la communication et suivre les consignes reçues à cet effet. Conserver l appareil d aide attribué et refuser de l'échanger, de le donner ou de le vendre. Respecter toutes les règles de sécurité pour moi-même et autrui dans l'utilisation de l appareil d aide à la communication. Signaler aux responsables du programme un bris qui survient. Remplacer l'appareil d aide à la communication en cas de vol, de perte ou de bris causé par une utilisation négligente ou abusive, un feu ou un acte de vandalisme. Retourner l appareil d aide à la communication au centre de distribution suprarégional si je ne l utilise plus ou si j utilise un autre moyen de communication. Finalement, il m a été fortement conseillé de prévenir mes proches que cette aide à la communication m est prêtée, ainsi que de contracter une assurance de biens pour l appareil d aide à la communication prêté. Signature du patient* : Date* : Personnes ressources* : Tél. rés.** : Cell. : Tél. rés.** : Cell. : * information obligatoire ** doit être différent de celui du patient Formulaires SAL-PAC (Rév. 2014) 6 Lien* Lien*

7 RETOUR D UNE AIDE À LA COMMUNICATION Date : Nom de l usager (nom à la naissance) : DESCRIPTION DE L AIDE À LA COMMUNICATION : Appareil : Numéro : Accessoire : Accessoire : Accessoire : Rapportée par : Téléphone : Raison du retour : Reçue par : Je reconnais qu en acceptant cette aide à la communication, je deviens responsable de la retourner au centre de distribution d ici 10 jours. Signature : Date : Formulaires SAL-PAC (Rév. 2014) 7

8 DEMANDE D AIDE À LA COMMUNICATION D EXCEPTION IDENTIFICATION DU PATIENT : Nom : Prénom : N o d assurance-mal. : Expiration : Identification de la (des) difficulté(s) rencontrée(s) par le patient : Tentatives de résolution du (des) problème(s) : Aide à la communication d exception demandée **/ *** Orthophoniste : Téléphone : Centre Hospitalier : Date : ** Joindre une copie de l évaluation orthophonique si jugé pertinent. *** Joindre nom du fabricant, numéro du produit et documentation disponible. Formulaires SAL-PAC (Rév. 2014) 8

9 DEMANDE D AIDE À LA COMMUNICATION EXCÉDENTAIRE IDENTIFICATION DU PATIENT : Nom : Prénom : N o d assurance-mal. : Expiration : Identification de la (des) difficulté(s) rencontrée(s) par le patient : Raison(s) justifiant une demande excédentaire* : Démarches entreprises pour éviter de nouvelles demandes excédentaires : Orthophoniste : Téléphone : Centre Hospitalier : Date : * Joindre une copie de l évaluation orthophonique ou des notes de suivi si jugé pertinent. Formulaires SAL-PAC (Rév. 2014) 9