La Main du patient dialysé. Dr Mélanie Hanoy CHU Rouen Le 12 juin 2015 SFAV Montpellier

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Baptiste Bruneau
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1 La Main du patient dialysé Dr Mélanie Hanoy CHU Rouen Le 12 juin 2015 SFAV Montpellier

2 Homme 67ans, diabétique Fev 2002 Déc 2007 Sept 2013 DIALYSE GREFFE DIALYSE FAV brachio-basilique gauche Janvier 2004

3 Octobre 2013 Main froide, douloureuse + troubles trophiques

4 Amyotrophie

5 Ischémie tissulaire Stade IV STADE I: flux diastolique rétrograde asymptomatique (hémodétournement physiologique) STADE II: douleur distale à l exercice et/ou pendant la séance de dialyse STADE III: douleur permanente STADE IV: ulcération/nécrose/gangrène

6 Angiographie

7 Regardez bien

8 Regardez bien Ne les croyez pas

9 Tout a commencé comme ça Patient 55 ans, diabétique multicompliqué, cardiopathie ischémique Fe 30% FAV radio céphalique distale droite Q av = 400 ml/min «C est rien Docteur, je me suis pris une épine de sapin dans le doigt.. Il y a 3 semaines!»

10 Et le temps passe

11 Et le temps passe

12 Et le temps passe

13 Et le temps passe Ne pas être attentiste!

14 Eviter des situations dramatiques

15 Eviter des situations dramatiques

16 Eviter des situations dramatiques

17 Vite réagir pour bien agir! NON àla ligature systématique en cas d ischémie tissulaire! Objectifs Conserver une FAV fonctionnelle ET Traiter l ischémie en tenant compte

18 Mme M., 71 ans Néphropathie vasculaire Q AV = 1500 ml/min Douleur bilatérale mains G > D A gauche: paresthésies distales le matin + faiblesse musculaire récente Examen: -Main gauche chaude de coloration normale -Pouls présents -pas de lésion tissulaire

19 EMG Syndrome du canal carpien bilatéral, très sévère, prédominant àgauche. Il existe des blocs de conduction complet mais pas de signe de dénervation aiguë.

20 FAV et Syndrome Canal Carpien (SCC) Etude prospective 154 patients HD inclus âge moyen: 49 ± 15 ans Réalisation systématique d un ENMG 100% FAV au bras SCC dans 79% des cas (n = 106) 42% 67% bilatéral 33% unilatéral Côté FAV dans 77% des cas (SCC et FAV p = ) Facteurs de risque SCC: ancienneté dialyse (4 à 7 ans) / diabète Gargouri A. and coll. Néphrologie et Thérapeutique 2014; 10:

21 FAV et Syndrome Canal Carpien (SCC) Hyperpression veineuse Dépôts amyloïdes Détection précoce + prise en charge thérapeutique rapide nécessaires pour éviter les lésions nerveuses irréversibles Gargouri A. and coll. Néphrologie et Thérapeutique 2014; 10:

22 Mr V. 81 ans IRCT sur néphropathie diabétique et vasculaire Création FAV radio céphalique Gauche

23 Mr V. 81 ans IRCT sur néphropathie diabétique et vasculaire Création FAV radio céphalique Gauche Cs pour: Douleurs intenses main Gauche + impotence fonctionnelle surtout 3 premiers doigts

24 Mr V. 81 ans IRCT sur néphropathie diabétique et vasculaire Création FAV radio céphalique Gauche Cs pour: Douleurs intenses main Gauche + impotence fonctionnelle surtout 3 premiers doigts Examen -Main G chaude -Coloration normale -douleur intense à la palpation 3 premiers doigts -Flexion passive difficile

25 A la recherche d un diagnostic Echo doppler FAV à 4 semaines: FAV immature. Infiltration athéromateuse de l artère nourricière, sténose veineuse post anastomotique. Débit 300 ml/min Cs chirurgien Dr G.: «pas d argument pour une ischémie tissulaire indication à un EMG» Gilbert Franco SFAV 2014

26 A la recherche d un diagnostic EMG: syndrome du canal carpien bilatéral sévère avec retentissement axonal sensitivo-moteur sans signe d évolutivité aiguë.

27 A la recherche d un diagnostic EMG: syndrome du canal carpien bilatéral sévère avec retentissement axonal sensitivo-moteur sans signe d évolutivité aiguë. Cs Dr B., chirurgien plasticien: main gauche oedématiée, très douloureuse avec troubles vasomoteurs «Le SCC n est pas responsable de tous les symptômes car pas d élément aigu à l EMG ( = pas de fasciculation) Il s agit d un syndrome douloureux complexe régional» Ou algodystrophie Ou Dystrophie Sympathique Réflexe

28 Dystrophie Sympathique Réflexe SIGNES -Douleur continue / allodynie / hyperalgie -Perte fonction main -Dysfonction sympathique EVENEMENT DECLENCHANT -Acte chirurgical - perfusion artérielle distale DIAGNOSTIC -Clinique -Scintigraphie osseuse au technétium EVOLUTION - force motrice -Troubles trophiques -Contractures -Déminéralisation osseuse TRAITEMENT -Le + précoce possible -Antalgiques / bains écossais / Kinésithérapie Unek I. and coll. Hemodialysis International 2005; 9:

29 Mme T., 74 ans, diabétique 2 FAV brachio céphalique Gauche

30 Mme T., 74 ans, diabétique FAV brachio céphalique Gauche Douleur permanente main et doigts gauches Engourdissement des extrémités Impotence fonctionnelle

31 Mme T., 74 ans, diabétique FAV brachio céphalique Gauche Douleur permanente main et doigts gauches Engourdissement des extrémités Impotence fonctionnelle A l examen clinique: -Main chaude, Pouls + -Troubles sensibilité superficielle et profonde -Impotence fonctionnelle totale avec paralysie de la main

32 Mme T., 74 ans, diabétique FAV brachio céphalique Gauche Douleur permanente main et doigts gauches Engourdissement des extrémités Impotence fonctionnelle LIGATURE FAV en Urgence A l examen clinique: -Main chaude, Pouls + -Troubles sensibilité superficielle et profonde -Impotence fonctionnelle totale avec paralysie de la main

33 Ischémie aigüe monomélique (IMN) Rare 0.5 à 3% -AV BRAS +++ -Diabète -Neuropathie Ischémie nerveuse DIAGNOSTIC -Clinique -EMG GRAVE +++ LIGATURE EN URGENCE 27.2 % récupération totale 36.4% récupération partielle 36.4% pas de récupération Thermann F. and coll. J Vasc Access 2011; 12 (2):

34 Mme. L, 31 ans HD sur FAV radio céphalique distale gauche depuis 18 mois Apparition œdème main gauche, indolore Impotence fonctionnelle relative Main chaude, colorée, pouls présents, pas de lésion cutanée

35 Mme. L, 31 ans Extension de l œdème à l avant bras - Pas de vidange de la FAV à l élévation du bras + apparition ulcération cutanée pulpaire

36 Mme. L, 31 ans Fistulographie Sténose d aval a ischémie «veineuse»

37 Ischémie tissulaire Sd canal carpien Algodystrophie IMN Sténose d aval Clinique Douleur /- Déficit neurologique /- Œdème Couleur main blanche normale rouge normale bleue Lésion cutanée /- Trouble vasomoteur Chaleur main froide chaude chaude chaude chaude Type AV BRAS > avant bras BRAS Bras / avant bras BRAS Bras / avant bras Délai survenue / création AV Plusieurs semaines Plusieurs années 1 semaine à 1 mois 24 h aucun Urgence thérapeutique + / - non non oui non

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