Déformation des orteils dans un plan transversal

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1 Les pathologies de l avant-pied Déformation des orteils dans un plan transversal 255 Déformation des orteils dans un plan transversal Nous exposerons successivement notre expérience concernant les déviations médiales des orteils (2 e orteil en supra-adductus ou coup de vent médial des orteils), des orteils en déviation latérale (coup de vent latéral), et enfin les orteils divergents. Fig. 33a1. 2 e orteil supra-abductus. Introduction. Les frères Lumière (photographies de 1900) tricotent une layette moins dangereuse que le 2 e orteil supra-abductus! Déviation médiale des orteils Dans la plupart des cas, il s agit du 2 e orteil, ce qui est classique mais, en fait, si on examine bien ces pieds, il s agit d une déviation médiale de plusieurs orteils et il faudra la prendre en compte. Deux causes sont à l origine de cette déviation. La principale est congénitale mais il peut aussi exister un 1 er orteil en position infraabductus par insuffisance de flexion dorsale (arthrose, pied spastique, etc.). Nous étudierons les caractéristiques avec leurs conséquences, pour une chirurgie spécifique qui doit notamment être pratiquée sur le 1 er rayon et le 2 e, mais aussi si nécessaire sur l ensemble de l avant-pied. Nous avons observé que la chirurgie des tissus mous ne procure qu une solution imprévisible et souvent insuffisante pour la correction du 2 e orteil en supra-adductus. Au contraire, l ostéotomie de Weil avec un déplacement médial est une solution extrêmement efficace et bien sûr accompagnée du traitement du 1 er rayon. Il faudra faire attention aux métatarsalgies et aux lésions de transfert si l ostéotomie est isolée. Nous devons également faire très attention à la déviation médiale résiduelle des autres orteils, en particulier le 3 e orteil qui, non traité, va se placer en déviation médiale et inférieure par rapport au 2 e orteil. Coup de vent médial des orteils Cette déformation se rencontre fréquemment. Dans ce cas, la chirurgie doit être pratiquée sur l ensemble des rayons latéraux, soit une chirurgie des tissus mous, soit plutôt une ostéotomie de Weil sur les quatre derniers métatarsiens.

2 256 Reconstruction de l avant-pied Fig. 33a2. 2 e orteil supra-abductus. Causes principales. 1. Dans la majorité des cas, la déformation est congénitale, apparaissant très tôt (un an). Image cordialement communiquée par Christine Thémar-Noël (Paris), qui a partiellement étudié l hallux valgus congénital. 2. La déformation pendant l adolescence. 3. À l âge adulte. 4, 5, 6. Deuxième cause : hallux valgus arthrosique, avec hyperflexion des interphalangiennes. Dans ce cas, avec un gros orteil passant en dessous du 2 e : c est un cross under du 1 er orteil. Fig. 33a3. 2 e orteil supra-abductus. Caractéristiques principales. 1. Pied égyptien. 2. Perte de flexion dorsale de la MPI. 3. Rotation médiale du gros orteil. 4. Déformation de l ongle causée par la pression du 2 e orteil. 5. Deuxième métatarsien en inclinaison latérale dû à la pression de la 1 re phalange du 2 e orteil. 6. Flexion dorsale de la MPI ; il en résulte une métatarsalgie du 2 e rayon.

3 Les pathologies de l avant-pied Déformation des orteils dans un plan transversal 257 Technique et résultats dans les déformations modérées et sévères Fig. 33b. 2 e orteil supra-abductus. Traitement chirurgical : déformation modérée : chirurgie des tissus mous sur le 2 e rayon. 1 à 5. Sur le premier rayon. 1, 2, 3. L hallux valgus associé est corrigé par scarf et ostéotomie de raccourcissement du gros orteil. 4. La rotation axiale latérale est réalisée dans l ostéotomie du gros orteil. 5. Résultat (même pied) : noter le type du pied : d égyptien à carré. 6 à 8. Sur le 2 e rayon et les rayons latéraux. 6. Arthrolyse médiale de la MTP Allongement de l extenseur. 8. Ténotomie du long fléchisseur du 3 e et 4 e orteil. 9. Malgré les chirurgies tissulaires correctes au niveau des rayons latéraux, il reste un coup de vent médial des orteils. Cette technique est moins fiable qu avec des ostéotomies de Weil, comme on peut le voir sur la planche suivante.

4 258 Reconstruction de l avant-pied Fig. 33c. 2 e orteil supra-abductus. Traitement chirurgical : déformation modérée : l ostéotomie de Weil du 2 e métatarsien. 1, 2, 3. Dès que l ostéotomie est réalisée, on observe un déplacement médial de la tête métatarsienne qui corrige automatiquement la déformation de l orteil. 4. Fixation de la tête dans son déplacement médial. Attention à ne pas avoir de rotation médiale de la tête, mais une véritable translation médiale. 5. Résultat radiographique. 6. Attention à la persistance d un 3 e orteil infra-abductus. Solution : ténotomie distale du long fléchisseur. 7, 8, 9. Même pied : malgré une importante déformation, l ostéotomie de Weil était limitée au 2 e métatarsien car la déformation était réductible au cours de l examen préopératoire (notamment bonne flexion plantaire). Mais attention à la persistance du 3 e orteil infra-abductus (corrigée par un Weil secondaire, ou plus simplement par une ténotomie percutanée des fléchisseurs).

5 Les pathologies de l avant-pied Déformation des orteils dans un plan transversal 259 Fig. 33d. 2 e orteil supra-abductus et 1 er rayon normal. Traitement chirurgical. 1, 2. Même pied : ostéotomie de Weil du 2 e et du 3 e métatarsiens. 3. Une déformation plus importante nécessite une ostéotomie des quatre métatarsiens latéraux. Fig. 33e1. 2 e orteil supra-abductus. Déformation sévère. Spécificités. 1. Déformation clinique sévère. 2. La métatarsalgie est plus étendue qu au 2 e rayon. 3. Flexion dorsale sévère et fixée de la MPII, et flexion plantaire de la MPI. Ces déformations sévères nécessitent le recul des cinq métatarsiens.

6 260 Reconstruction de l avant-pied Fig. 33e2. 2 e orteil supra-abductus. Déformation sévère : correction chirurgicale. 1, 2, 3. Raccourcissement du 1 er métatarsien pour retrouver une flexion dorsale correcte et pour traiter l hallux valgus. 4. Ostéotomie de Weil du 2 e métatarsien mais également dans la majeure partie des cas des autres métatarsiens. 5. Aspect radiographique sur l incidence trois quart. L allongement des tendons est faite à la demande, noter le brochage des orteils. Fig. 33e3. 2 e orteil supra-abductus. Déformation sévère : résultats. Même cas sur toutes les figures de cette planche. Recul de quatre ans pour ce cas sévère. Grâce au déplacement transverse du métatarsien associé à un raccourcissement métatarsien harmonisé, on note la conservation de toutes les articulations de l avant-pied, la disparition de la métatarsalgie et un très bon aspect fonctionnel.

7 Les pathologies de l avant-pied Déformation des orteils dans un plan transversal 261 Fig 33f. 2 e orteil supra-abductus. Coup de vent médial des orteils. 1, 2, 3. On observe que le 2 e orteil supra-abductus est parfois associé à une inclinaison médiale des autres orteils. Une insuffisance de correction de la déformation résulte en un 3 e orteil infra-abductus mais également en une hypercorrection de l hallux valgus qui est repoussée médialement par les autres orteils. 4. La première solution pour résoudre ce problème est la ténotomie distale des tendons fléchisseurs des 3 e, 4 e et 5 e orteils. Cela est valable pour des déformations modérées. 5, 6. Pour les coups de vent médiaux importants, il faut un recul et une translation médiale des têtes métatarsiennes, des métatarsiens latéraux associés à un raccourcissement de M1. C est la meilleure solution pour préserver les articulations métatarsophalangiennes et interphalangiennes. 7, 8. Résultats radiographique et clinique (même pied).

8 262 Reconstruction de l avant-pied Le problème du chaussage Fig. 33g. 2 e orteil supra-abductus et chaussage. 1. Avant la chirurgie, il y a des problèmes douloureux mais le pied peut encore rentrer dans une chaussure féminine. 2. Après la chirurgie, le problème de l hallux valgus et du 2 e orteil disparaissent, mais l avant-pied est trop large pour rentrer facilement dans une chaussure (en particulier le gros orteil trop long et trop large, et les 4 e et 5 e orteils). 3. Ce test évalue la capacité du pied à rentrer dans une chaussure féminine. 4. Forme correcte d un pied opéré. 5. La radio correspondante : comme nous avons à réaliser des ostéotomies de Weil, il est préférable de réaliser le raccourcissement du 5 e métatarsien plutôt que la résection de la 1 re phalange du 5 e orteil. En conclusion, les déviations médiales ne seront pas traitées uniquement par une chirurgie des tissus mous. Il faudra très souvent recourir à l ostéotomie de Weil, soit isolée du 2 e rayon dans les lésions modérées, soit le plus souvent étendue aux autres rayons.

9 Les pathologies de l avant-pied Déformation des orteils dans un plan transversal 263 Coup de vent latéral des orteils Généralités Dans la plupart des cas, la déformation est associée à un hallux valgus et à des orteils en griffe. La déviation en coup de vent des orteils persiste même après la correction de l hallux valgus ; de plus nous observons souvent dans ces cas un excès de longueur des métatarsiens latéraux. Pour évaluer la nécessité de pratiquer une intervention sur ces rayons latéraux, nous effectuons une manœuvre-test préopératoire, la correction passive de l hallux valgus. Si le coup de vent latéral est corrigé, il n y a rien à faire mais c est très rare. En fait le coup de vent latéral n est pas corrigé et il y a alors une chirurgie spécifique à pratiquer sur les rayons latéraux. Traitement chirurgical Correction de l hallux valgus associée à une chirurgie des tissus mous sur les rayons latéraux Nous sommes assez déçus par ce type de traitement et, malgré une chirurgie de détente assez large incluant la libération latérale des MP et une chirurgie d allongement tendineux, il se produit souvent une récidive de la déformation en coup de vent des orteils même si l hallux valgus est corrigé. Fig. 34a. Coup de vent latéral des orteils. Généralités. 1. Le valgus du gros orteil augmente le coup de vent latéral. 2. Test : flexion active du gros orteil pendant que le valgus est maintenu : si le coup de vent latéral des orteils persiste, la chirurgie tissulaire n est pas suffisante pour corriger la déformation. 3. Le coup de vent latéral peut être augmenté par un pied valgus et une rotation latérale de l avant-pied mais ne résulte pas directement d eux.

10 264 Reconstruction de l avant-pied Fig. 34b1. Correction du coup de vent latéral des orteils. La chirurgie tissulaire simple est insuffisante. 1. Chirurgie tissulaire : arthrolyse MTP, allongement des fléchisseurs et des extenseurs. 2. Même pied avant et après l ostéotomie de scarf et la chirurgie tissulaire. Malgré une bonne correction de l hallux valgus, le coup de vent latéral des orteils persiste. 3. Même pied : insuffisance clinique de la correction. 4. Un autre cas d hypocorrection avec la chirurgie tissulaire. On note la déviation médiale dans l IPP. 5. Même remarque dans ce cas, malgré un brochage MP et une résection IPP.

11 Les pathologies de l avant-pied Déformation des orteils dans un plan transversal 265 Fig. 34b2. Coup de vent latéral. Ostéotomie de Weil. 1. Principe : métatarsiens latéraux. Avant tout, raccourcissement associé à un léger déplacement latéral de la tête. 1 er rayon : correction de l hallux valgus et harmonisation de la parabole métatarsienne (M1 = M2). 2. Vue opératoire du déplacement latéral après ostéotomie de Weil. 3. Ténotomie percutanée des tendons extenseurs. 4. Technique de Green pour l allongement des tendons extenseurs. 5. Évaluation de la déviation latérale résiduelle des orteils. 6. Arthrolyse latérale MP pour correction finale de la déviation latérale. 7. Brochage si nécessaire, excluant la MP. 8. Correction finale par le test de simulation en charge. Ostéotomie de Weil des rayons latéraux Cette ostéotomie a deux effets : l effet le plus important dans ce type de lésion est la décompression longitudinale par la translation proximale de la tête métatarsienne ; la translation latérale de la tête métatarsienne doit être aussi effectuée mais elle a en fait moins d importance ici que dans le cas d une déviation des orteils en médial. Cependant il faudra y adjoindre une chirur-

12 266 Reconstruction de l avant-pied gie des tissus mous, principalement un allongement des tendons extenseurs et la libération latérale après le Weil, des MP. Comparée à la chirurgie des tissus mous, cette chirurgie osseuse procure des résultats tout à fait satisfaisants. Cependant le recul métatarsien doit être large et ceci oblige souvent à un recul généralisé des métatarsiens. Il faut harmoniser la parabole métatarsienne. Finalement nous considérons que le coup de vent latéral des orteils est une déformation sévère de l avant-pied obligeant très souvent au recul des 5 métatarsiens tout au moins des 4 premiers, et c est à ce prix que le résultat sera bon. Ceci est, selon nous, bien mis en évidence dans les différentes planches suivantes, et bien sûr il faudra toujours y associer la chirurgie de l hallux valgus. Fig. 34c1. Coup de vent latéral. Ostéotomie de Weil versus chirurgie tissulaire. 1. Aspects radiologique et clinique préopératoires. Sur le pied gauche, une déformation plus importante : nous décidons de réaliser des ostéotomies de Weil uniquement sur ce pied 2. Résultats radiologique et clinique : même patient, sur le pied gauche meilleure correction avec Weil et ostéotomie de scarf malgré une déformation préopératoire plus avancée. Ainsi l ostéotomie de Weil est bien plus efficace que la chirurgie tissulaire dans les corrections du coup de vent latéral des orteils.

13 Les pathologies de l avant-pied Déformation des orteils dans un plan transversal 267 Fig. 34c2. Ostéotomie de Weil pour coup de vent latéral des orteils. La solution fiable. 1, 2. Résultats radiologiques et cliniques pour coup de vent latéral corrigé par une ostéotomie de Weil. Le raccourcissement approprié des métatarsiens latéraux amène à raccourcir également le 1 er rayon par une ostéotomie de scarf. 3, 4, 5. Dans le cas où le coup de vent latéral des orteils n affecte pas le 5 e métatarsien, le raccourcissement nécessaire des têtes métatarsiennes amène à raccourcir le 5 e métatarsien. Même cas : correction complète de la déformation.

14 268 Reconstruction de l avant-pied Orteils divergents Là encore la déformation est souvent associée ou due à un excès de longueur des métatarsiens latéraux. Quoi qu il en soit, il faudra résonner comme pour les deux sections précédentes : déviation médiale, déviation latérale, et donc pratiquer une translation correspondante des têtes et c est à ce prix que le résultat sera bon. Toute translation non effectuée aboutit à un résultat incomplet (Fig. 35) ; un ou plusieurs orteils peuvent être concernés avec leur chirurgie correspondante. Fig. 35. Orteils divergents. L orteil divergent est en réalité une déviation latérale de simplement 1 ou de 2 orteils. Ils sont en général associés à un excès de longueur des métatarsiens correspondants. 1, 2, 3. La divergence des orteils est une combinaison d inclinaison latérale ou médiale de l orteil associée à une déviation opposée du métatarsien correspondant : l ostéotomie de Weil procure un déplacement transversal de la tête. Ce déplacement peut n être pas suffisant, nécessitant le raccourcissement d un ou de plusieurs métatarsiens en respectant la parabole métatarsienne. 4, 5. Résultats radiologique et clinique. 6, 7. Meilleur résultat dans ce cas où le raccourcissement des cinq métatarsiens a été réalisé.