LE CANCER DU SEIN LOCALEMENT AVANCE.. peut encore être traité efficacement. Optimisations 2012 Dr Opinel Pierre CHPA

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Juliette André
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2 Sein inflammatoire Urgence thérapeutique Nosologie bien définie Forme aigue du cancer du sein Chimiothérapie néoadjuvante après bilan locorégional et général Exclu de cette présentation On veut parler des cancers négligés localement,découverts à ce stade,excluant les rechutes sous traitement 2

3 A L arrivée. 3

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5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 Conditions du Diagnostic Diagnostic par un tiers: o Démence en maison de repos: soins infirmiers Alerte par l entourage: o Personne +/- isolée: odeur,saignement Diagnostic lors d un examen ou hospitalisation: o Hospitalisation pour fracture pathologique o Scanner thoracique pour un bilan de chute.. Incompréhension de l entourage et du personnel soignant: o Acrasie o Atcd de cancer: peur de revivre les mêmes événements o Pathologie assoçiée: en a assez. o Peur des conséquences du traitement.. 10

11 Fréquence Rien dans la littérature française. Problème évoqué fréquemment dans les pays pauvres (Accès aux soins) CHPA: 250 nouveaux cancers du sein/an o 2 à 5 cas par an 11

12 Prise en charge initiale Hospitalisation+++ o Eloignement du cadre de vie habituel o Prise en charge psychologique o Prise en charge sociale o Soulagement de la patiente qui peut sortir de ses non-dits,accepter des soins et dominer sa culpabilité. Bilan complet: o Local: - Biopsie du sein (Type de cancer, Récepteurs hormonaux, HER2) et cytologie ou biopsie ganglionnaire. o Général: o TepScan ou scanner TAP o Scintigraphie osseuse o IRM cérébrale o Bilan biologique et marqueurs tumoraux 12

13 Plusieurs éventualités La chirurgie est rarement possible d'emblée. Métastases multiples,cachexie: soins de support CI à la chimiothérapie: 80 % RH+ Hormonothérapie néoadjuvante: Antiaromatases Thérapie ciblée: Herceptine si HER2+ avec Hormonothérapie Afinitor + antiaromatase si echec du trt antihormonal seul si HER2 et RH + Radiothérapie de propreté et d'hémostase 13

14 Chimiothérapie possible Prise en charge globale:bilan nutritionnel,antalgiques.. Bilan complet métastatique viscéral,osseux et cérébral(irm) Métastases cérébrales: o Chirurgie: méta unique o Radiotherapie: Gamma unit ou pan cérébrale o Chimiothérapie: Si HER2 +: Tyverb-Xeloda Métastases osseuses: o Biphosophonates o Radiothérapie sur site douloureux ou risque fracturaire Chimiothérapie: o Anthracyclines-Taxanes o Thérapie ciblée 14

15 Place de la Radiothérapie Radiothérapie Photons 50 grays Electrons 10 grays Seule à visée hémostatique Pour réduction tumorale en attente de chirurgie Post opératoire si chirurgie possible (+ aires ganglionnaires si N+ et M0 ) La radiothérapie,comme la chirurgie participe au contrôle locorégional,intervenant dans l évolution de la maladie et de la qualité de vie. (Monnier L et Coll : Elsevier 2009) 15

16 Place de la chirurgie Le but des traitements néoadjuvants est aussi de rendre opérable une tumeur négligée du sein Importance du traitement local malgré l état métastatique fréquent. Après 3 ou 6 cures de chimiothérapie ou après hormonothérapie +/- radiothérapie Chirurgie mutilante et large. Prévoir techniques de couverture de ces éxérèses larges Cicatrisation dirigée (Vac thérapie ) Renforcer l état immunitaire et trophique 16

17 Techniques Grande surface de résection Délabrement possible des muscles respiratoires,cotes Nécéssité de couvrir le défect: o Décollements étendus et lambeaux cutanés de rotation o Epiploplastie:prelevement par coelioscopie assoçié à des greffes de peau (C Cartron et G Ferrou ;lettre du senologue Mars 2004) o Lambeaux avec pédicules conservés: Lambeau du grand dorsal Transverse Rectus Abdominal Muscle o Lambeaux libres: Deep Inferior Epigastric Perforator ou Superficial (DIEP ou SIEA) Thoraco Dorsal Artery Perforator Superior Gluteal Artery Perforator ou Inferior ( SGAP ou IGAP) Transverse Musculocutaneus Gracilis... 17

18 Lambeau du grand dorsal 18

19 Transverse Rectus Abdominal Muscle 19

20 Lambeaux libres DIEP utilisé en Xie plastique pour comblement de perte de substance (1994). Lambeau cutaneograisseux,sans atteinte muscle et aponevrose Moins de morbidite du site donneur Reperage des perforantes par angioscanner MicroXie pour reanastomose arterielle et veineuse Temps d intervention :5 à 7h 2 equipes Amélioration fiabilité des lambeaux Pb SS ALLEN RJ,TREECE P:Deep inferior epigastric perforator flap for breast reconstruction.ann Plast Surg 1994;32(1):32 20

21 Thoraco Dorsal Artery Perforator 21

22 DIEP 22

23 SIEA Gracilis 23

24 Evolution favorable 24

25 Evolution sous traitement 25

26 Cas particulier 26

27 Conclusion Ne pas se décourager devant l aspect local La patiente qui s est longtemps négligée adhère souvent aux traitements proposés Accompagner sa renaissance psychologique par l amélioration locale Alors même que son état métastatique grêve le pronostic. 27

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