LES URGENCES EN OPHTALMOLOGIE

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Jean-Luc Leboeuf
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Service d Ophtalmologie, Groupe Hospitalier Cochin Hôtel-Dieu, Paris

1 LES URGENCES EN OPHTALMOLOGIE DU de prise en charge des situations d urgences médico-chirurgicales Dr Guillaume LEROUX LES JARDINS Service d Ophtalmologie, Groupe Hospitalier Cochin Hôtel-Dieu, Paris Cabinet d Ophtalmologie, Paris glerouxlesjardins@gmail.com 7décembre 2016

2 Les urgences ophtalmologiques en 30 min c est comme le Louvre en 30 minutes

3 Bien distinguer Urgences extra ophtalmo avec manifestations ophtalmologiques (attentions aux urgences Neurovasculaires vitales ) Urgences ophtalmologiques pures UN EXAMEN CLINIQUE SIMPLE ET BASIQUE PERMET D ORIENTER++++

4 URGENCES NEUROVASCULAIRES : PARALYSIE OCULO-MOTRICES ANISOCORIE récente/aigue Différence de taille entre les pupilles Eliminer cause locale (collyre dilatateur )

5 URGENCES NEUROVASCULAIRES : PARALYSIE OCULO- MOTRICES ANISOCORIE MYOSIS MYDRIASE CLAUDE BERNARD HORNER PARALYSIE DU III +/- PTOSIS +/- DIPLOPIE +/-ENOPHTALMIE +/- PTOSIS +/- DOULEURS DISSECTION CAROTIDE INTERNE CERVICALE ANEVRYSME CAROTIDE INTERNE (COMMUNICANTE POST) MENINGITE, TUMEURS, TRAUMA

URGENCES NEUROVASCULAIRES : PARALYSIE OCULO- MOTRICES ANISOCORIE MYOSIS MYDRIASE CLAUDE BERNARD HORNER +/- PTOSIS +/- DIPLOPIE +/-ENOPHTALMIE PARALYSIE DU III IMAGERIE CEREBRALE /

6 URGENCES NEUROVASCULAIRES : PARALYSIE OCULO- MOTRICES ANISOCORIE MYOSIS MYDRIASE CLAUDE BERNARD HORNER +/- PTOSIS +/- DIPLOPIE +/-ENOPHTALMIE PARALYSIE DU III IMAGERIE CEREBRALE / CERVICALE EN URGENCE TRANSFERT EN MILIEU SPECIALISE +/- PTOSIS +/- DOULEURS DISSECTION CAROTIDE INTERNE CERVICALE ANEVRYSME CAROTIDE INTERNE (COMMUNICANTE POST) MENINGITE, TUMEURS, TRAUMA

7 BAISSE DE VISION BRUTALE UNILATÉRALE Importance du terrain (âge), des facteurs de risques cardiovasculaires (tabac, HTA, diabète ) Eliminer atteinte extra-ophtalmologique TRANSITOIRE : NE PAS NEGLIGER+++ Penser une cécité monoculaire transitoire : équivalent d AIT : bilan «stroke center» en URGENCE PERMANENTE : OACR = OCCLUSION D ARTERE CENTRALE DE RETINE équivalent d AVC (bilan stroke center) Si > 60 ans : éliminer maladie de Horton (bilan inflammatoire biologique)

8 Chambre postérieure Chambre antérieure Cornée Pupille Humeur aqueuse Cristallin Bases anatomiques et physiologiques Muscle droit externe sclère rétine choroïde macula Macula = zone de vision centrale Fond d œil : pôle postérieur normal Iris Zonule Nerf optique Papille Vitré Muscle droit interne Corps ciliaire

10 Production et excrétion de l humeur aqueuse Angle irido-cornéen

11 Muscles oculo-moteurs 1. Droit externe 2. Droit inférieur 3. Droit interne 4. Droit supérieur 5. Grand oblique 6. Petit oblique 7. Trochlée 8. Nerf optique (Œil droit)

12 Urgences en ophtalmologie : tout d abord ne pas nuire

13 LES VRAIES URGENCES : 1-Urgences neurovasculaires : URGENCES VITALES 2- Brûlures caustiques 3- Douleurs nouvelles en post opératoire : Endophtalmie jusqu à preuve du contraire 4- Abcès de cornée (porteurs de lentilles) 5- Suspicion de plaie oculaire / corps étranger intraoculaire 6- Glaucome aigu par fermeture de l angle Délai optimal de diagnostic et démarrage du traitement : quelques minutes à quelques heures

14 Paris : Services d urgences Ophtalmologiques 7j/7, 24/24 1- Hôtel-Dieu (2016), Cochin (2017) 2- Hôpital des 15/20 3- Fondation Ophtalmologique Rothschild 1 2 3

Brûlures chimiques Uni ou bilatérales / souvent contexte d Accident du Travail Acide Batteries de voiture (sulfurique), HCl, antirouille, solvants, nettoyants, Nécrose et coagulation des protéines d

16 Brûlures chimiques Uni ou bilatérales / souvent contexte d Accident du Travail Acide Batteries de voiture (sulfurique), HCl, antirouille, solvants, nettoyants, Nécrose et coagulation des protéines d emblée maximale Base (le plus grave, pénètre en profondeur) Soude / déboucheur canalisations (hydroxyde de potassium), javel, chaux, ciment, décolorants cheveux 1 er geste sur place dans tous les cas : IRRIGATION LONGUE ET ABONDANTE : Sérum physiologique stérile (++++) voire Eau du robinet (++) (+/- prise du ph au niveau conjonctival) PUIS examen par un ophtalmologiste

17 Endophtalmie aigue post-opératoire Pré-opératoire Per-opératoire

18 Endophtalmie aigue post-opératoire Contexte : post-opératoire (de J3 à J21 le plus souvent) APPARITION: Nouvelles douleurs Rougeurs, sécrétions Baisse de la vision 1 er diagnostic dans ce contexte : infection post opératoire Urgence diagnostique et thérapeutique ++++ Prélèvements intraoculaire Antibiotiques intraoculaires + IV Pronostic dépend de la rapidité du traitement

19 Traumatismes sévères Suspicion perforation du globe / corps étranger intraoculaire Contexte : rixe, bricolage (scie ) Ne pas toucher l œil / pas d IRM Laisser à jeûn (plus de cigarettes ) Protéger (coque, compresses sans appuyer +++) Adresser aux urgences ophtalmologiques (les prévenir) Examen Oph urgent, antibiotiques(pipéracilline + Oflocet), scanner, suture de la plaie Extraction du corps étranger intra oculaire dans un 2 e temps PRONOSTIC SOMBRE.

21 Glaucome Aigu par fermeture de l angle Prédispositions anatomiques : chambre antérieure étroite hypermétropie (petit œil) cataracte sénile (augmentation de volume) dilatation de l iris : stress/médicaments

22 Glaucome Aigu par fermeture de l angle Mécanisme : 1- blocage pupillaire sur le cristallin fermeture de l angle par poussée de l humeur aqueuse sur l iris 2 2

23 Glaucome Aigu par fermeture de l angle SF: Douleurs intenses, rougeur, BAV, céphalées, nausées, vomissements A l examen : diagnostic clinique «facile» Palpation bidigitale : œil dur en bille de verre Pupille bloquée : semi-mydriase aréactive Urgence, pronostic visuel en jeu +++ : Risque de lésions définitives des fibres nerveuses de la rétine et du nerf optique Traitement médical du glaucome aigu : urgence thérapeutique diminuer l excrétion d HA (DIAMOX IVD, collyres hypotonisants) lever le blocage pupillaire (myotique) rétablir le flux : iridotomie Laser (trou dans l iris) chirurgie de la cataracte à moyen terme + empêcher la récidive controlatérale (iridotomie du 2e oeil)

24 Douleurs/rougeurs chez le porteur de lentilles ou non

25 Douleurs/rougeurs chez le porteur de lentilles J+2 après traitement antibiotique local classique ou non CAT?

26 Douleurs/rougeurs chez le porteur de lentilles Autre destin

27 Douleurs/rougeurs chez le porteur de lentilles Attention à l abcès de cornée sous lentille bactérien amibiens champignons Le pronostic visuel peut-être très très mauvais JAMAIS DE CORTICOÏDES LOCAUX SI RISQUE INFECTIEUX (Sterdex, Chibrocadron )

28 Port de lentilles de contact et mésusages : risques infectieux +++ = voire pire

29 Abcès de cornée sous lentille

32 Conseils pour les porteurs de LSH Respecter la prescription médicale Se laver et se sécher les mains avant de manipuler Ne pas utiliser l eau de robinet avec lentilles ni le boitier. Pas de Piscine Laisser l étui sécher à l air, le jeter tous les mois Respecter les durée maximales des ports et ne pas les porter trop longtemps dans la journée PAS DE GENERIQUES (lentilles et produits d entretien) : ne sont pas équivalents Désinfection quotidienne des lentilles Ne pas porter les lentilles en cas de rougeur oculaire, et consulter rapidement

33 Urgences sur terrains particuliers (ce n est pas toujours une conjonctivite ) Homme 38 ans, suivi pour spondylarthropathie HLAB27 douleurs +rougeurs œil droit depuis 24 heure. Jamais d épisode Méfiance : risque d uvéite antérieure explosive aigue liée à HLA B27 diagnostic oph et traitement en urgences (corticoïdes locaux) ADAPTEZ AU TERRAIN LA PRISE EN CHARGE

34 MOINS URGENT : délai de quelques jours possible et adapté Décollement de Rétine prise en charge chirurgicale en milieu spécialisée dans les 48H voire sans urgence dans certains cas (DR chronique) DMLA exsudative : suspicion de néovaisseaux maculaires bilan maculaire et IVT à faire dans les jours suivant (max 1 semaine)

35 Décollement de la rétine Soulèvement du neuro-épithélium rétinien : séparation de la neuro-rétine et de l épithélium pigmentaire Selon le mécanisme et la physiopathologie : Rhegmatogène : déhiscence rétinienne (déchirure, trou, désinsertion à l ora sérata) Inflammatoire : séreux, maladie inflammatoire Tractionnel : prolifération rétractile pré-rétinienne (diabète+++) Mixte Myodésopsies, photopsies, phosphènes, amputation du CV périphérique, BAV = perte de la vision centrale (soulèvement maculaire) Diagnostic : examen du fond de l œil après dilatation pupillaire.

36 Décollement de la rétine

37 Dégénérescence Maculaire Liée à l Age : DMLA Ensemble de lésions de la région maculaire, dégénérative, non inflammatoires, survenant dans un œil auparavant normal, après l âge de 50 ans, entraînant une altération de la vision centrale (maculaire). 1ere cause de cécité légale, après 50 ans, dans les pays industrialisés Deux formes principales : DMLA atrophique : sèche DMLA exsudative : néovascularisation choroïdienne

38 Dégénérescence Maculaire Liée à l Age : DMLA Lésions : altération de l épithélium pigmentaire, druses, atrophie, néovaisseaux choroïdiens sous rétiniens(nvc) Diagnostic : Terrain : âge Symptômes maculaires ++++ : METAMORPHOPSIES (DEFORMATIONS++++), Baisse d Acuité Visuelle, scotome central Examens complémentaires : angiographie, OCT, angio OCT Traitement : Injections intravitréennes d anti-vegf (Lucentis, Eylea, Avastin)

39 DMLA : forme exsudative Développement anormal de néovaisseaux choroïdien Clichés d angiographie à la fluoréscéïne

40 DMLA : forme exsudative Développement anormal de néovaisseaux choroïdiens Angio-OCT (sans colorant, cliché Optovue)

41 DMLA : forme exsudative Néovaisseaux choroïdien BAISSE MASSIVE DE LA VISION CENTRALE

42 Dégénérescence Maculaire Liée à l Age exsudative

43 merci pour votre attention

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