Mise à jour concernant la prise en charge des lymphomes de l adulte. Serge Bologna le 18 novembre 2003

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1 Mise à jour concernant la prise en charge des lymphomes de l adulte. Serge Bologna le 18 novembre 2003

2 LMNH agressifs

3 Résultats histologiques doivent être donnés dans la classification OMS 2001 par l anatomo-pathologiste doivent figurer: le phénotype B ou T le type de cellules l architecture diffuse ou mixte (folliculaire ou LNH indolent transformé) l expression CD 20

4 Bilan d extension doit être exhaustif +++ TDM cervico-thoraco-abdomino-pelvien myélogramme et BOM cytologie du LCR gastroscopie et coloscopie avec biopsies étagées systématiques (même si absence de lésion macroscopique) examen ORL tout examen et/ou biopsie orientés par la clinique, la biologie ou l imagerie (PBF, TDM cérébral ) jugés nécessaires par le clinicien

5 Place du PET-Scan cette place reste à définir dans le bilan d extension où son intérêt reste discuté (car surtout utile pour différencier stades I et II versus III et IV) intérêt semble-t-il démontré dans le bilan d évaluation à proposer si examen facilement accessible sous réserve du problème du coût

6 Traitements de référence choix : selon IPI indexé à l âge des patients suivi des recommandations du GELA protocoles LNH 98 : tous les bras sont fermés et en cours d analyse protocole LNH 03B doit ouvrir début 2004

7 LMNH B, > 60 ans 8 R-CHOP si l état général le permet sauf : stades I et II sans facteur de mauvais pronostic : discuter 4 R-CHOP pas de radiothérapie complémentaire recommandée * toxicité > * + de rechute en zone non irradiée * à discuter au cas par cas en CDT si RP ou masse résiduelle

8 LMNH B, < 60 ans, IPI = 0 ou 1 induction 3 ACVBP, pas de prophylaxie méningée consolidation 2 MTX HD + 4 IFM/VP ARA-C pas de radiothérapie recommandée, sauf masse résiduelle ou RP à discuter au cas par cas en CDT

9 LMNH B, < 60 ans, IPI = 2 ou 3 induction 4 ACVBP + prophylaxie méningée + recueil CSP consolidation 2 MTX HD intensification avec autogreffe CSP conditionnement par BEAM ou CBV- Novantrone

10 Rituximab pour < 60 ans (1) révolution due au Rituximab suite à étude Coiffier et al. avec les résultats du LNH différence significative en OS et EFS à 2 ans (résultats publiés, NEJM) confidence (résultats non encore publiés) : différence persiste à 4 ans en OS et EFS (ASH 2003 ou ASCO 2004)

11 Rituximab pour < 60 ans (2) Quid de la place du Rituximab? faut-il en faire à tous les patients???

12 Protocoles en cours

13 LNH B ans, stades II, III et IV Bras A Induction : 4 R-ACVBP prophylaxie méningée G-CSF Consolidation : 2 MTX HD 4 R-IFM / VP16 2 ARA-C Bras B Induction : 4 R-CHOP prophylaxie méningée Consolidation : 4 R-CHOP sans prophylaxie méningée

14 Protocoles à venir LNH 03 du GELA pour début 2004 design des différents groupes

15 65 ans, IPI = 0 LNH 03-1B Bras A Induction : 3 ACVBP sans prophylaxie méningée + ou - G-CSF Consolidation : 2 MTX HD 4 IFM / VP16 2 ARA-C Bras B Induction : 3 R-ACVBP sans prophylaxie méningée + ou - G-CSF Consolidation : 2 MTX HD 4 IFM / VP16 sans R 2 ARA-C

16 < 60 ans, IPI = 1 LNH 03-2B Bras A Induction : 4 R-ACVBP prophylaxie méningée G-CSF Consolidation : 2 MTX HD 4 R-IFM / VP16 2 ARA-C Bras B Induction : 4 R-CHOP 21 prophylaxie méningée Consolidation : 4 R-CHOP 21 sans prophylaxie méningée

17 < 60 ans, IPI = 2 ou 3 LNH 03-3B Induction : 4 R-ACVBP prophylaxie méningée G-CSF Consolidation : 2 MTX HD Intensification avec autogreffe de CSP : conditionnement par BEAM

18 LNH 03-6B ans, IPI = 1, 2 ou3 Bras A Induction : 4 R-CHOP 14 prophylaxie méningée + ou - G-CSF Consolidation : 4 R-CHOP 14 sans prophylaxie méningée + ou G-CSF Bras B Induction : 4 R-CHOP 21 prophylaxie méningée + ou - G-CSF Consolidation : 4 R-CHOP 21 sans prophylaxie méningée + ou - G-CSF Sous-groupes 1 : Aranesp 1x/sem. systématique 2 : transfusion ou EPO si apparition d une anémie

19 Rechutes multiples possibilités thérapeutiques diverses et variées aucun protocole et aucune nouvelle drogue n a démontré une vraie supériorité seule certitude = intérêt de intensification chez les patients non antérieurement greffés absolue nécessité de traiter les patients dans le cadre de protocoles

20 Protocoles de rechute < 65 ans, candidats à une intensification : protocole CORAL R-ICE vs R-DHAP puis intensification < 70 ans, non candidats à une intensification : protocole R-GemOx (8 cures) > 60 ans : radio-immunothérapie par Zévalin (Ac-anti CD 20 marqué à Y 90 ) nouveau taxane (Bayer, phase 2) : arrêt précoce car mauvais résultats à la 1 ère analyse intermédiaire

21 Surveillance Clinique et biologique : inchangée / 3 mois la 1 ère année / 4 mois la 2 ème année / 6 mois jusqu à 5 ans Scanner : à 3, 6 et 12 mois de la fin du traitement

22 Place du PetScan intérêt +++ démontré pour le bilan d évaluation post-thérapeutique place très discutée dans la surveillance postthérapeutique (rentabilité non démontrée formellement) très probable sujet d avenir et très à la mode : évaluation précoce en cours de traitement pour juger de l efficacité de la chimiothérapie très prometteur mais intérêt reste à démontrer

23 LMNH de phénotype T «Nous sommes très mauvais» quel que soit protocole (ESHAP, hyperc-vad, schéma Montserrat, + ou - intensification ) Cas particulier des LMNH T lymphoblastiques : tendance actuelle à les traiter comme des LAL Nécessité absolue de traiter les patients dans le cadre d études protocolaires

24 Lymphomes folliculaires

25 Bilan d extension idem LMNH à grandes cellules sauf : - cytologie du LCR : inutile - gastroscopie et coloscopie : à discuter (systématique?)

26 Traitement Ne traiter que les patients qui présentent des critères de mauvais pronostic ou de forte masse tumorale - masse > 7 cm, ou 3 gîtes > 3 cm - présence de signes généraux d évolutivité - épanchement séreux - syndrome compressif - LDH > N et/ou β2 microglobuline > 3 mg/l

27 Traitement de référence Faible masse tumorale Discuter au cas par cas une radiothérapie localisée ou une abstention

28 Traitement de référence qui ne devrait plus le rester bien longtemps Forte masse tumorale Traitement de 18 mois 6 CHVP à intervalle de 4 semaines + Interféron puis 6 CHVP à intervalle de 8 semaines + Interféron

29 FL 2000 Bras A (18 mois) puis 6 CHVP 4 sem. + Interféron 6 CHVP 8 sem. + Interféron Bras B (6 mois + 12 mois) 2 CHVP 4 sem. + Interféron puis 4 R-CHVP 4 sem. + Interféron puis Interféron seul 12 mois inclusions terminées depuis > 6 mois plus de protocole en cours localement résultats pas encore publiés mais semble-t-il bien meilleurs résultats dans le bras court avec Rituximab + 2 études (1 allemande, 1 anglaise) future ASH 2003

30 Futur protocole pour 2004 Faible masse tumorale Protocole international à 3 bras : -Surveillance versus - Rituximab 1 inj./sem. 4 sem. versus - Rituximab 1 inj./sem. 4 sem, puis entretien 1 x/2 mois

31 Rechutes 2 protocoles en cours RFM pour les 1 ères rechutes âge : 4 RFM 4 sem., puis 2 FM 8 sem. Intensification avec autogreffe après chimiothérapie de rattrapage (protocole LYM-1 de EBMT) problème actuel = difficultés pour obtenir un greffon satisfaisant

32 Lymphomes du manteau Résultats assez mauvais en général quel que soit le protocole Nécessité de traiter les patients dans le cadre de protocoles prospectifs Protocole GOELAMS : VAD + Chloraminophène + Rituximab, 6 cures mobilisation par Endoxan entre C5 et C6, purge in vivo par Rituximab intensification (ICT + Melphalan) + autogreffe CSP

33 Lymphomes de Hodgkin

34 Traitement de référence Rien de très nouveau Stades I, II bon pronostic : 4 ABVD + RTH IF (ou 6, querelles d écoles actuelles +++) Stades II mauvais pronostic : 6 ABVD + RTH IF Stades III et IV : 8 ABVD, pas de RTH (- si RC ou (- si réponse = 50% après 4 cures complétée à RP 75% après 6 cures

35 Protocole H9 formes localisées (stades I et II) Groupe favorable : EBVP x 6 puis, - si RC ou RCu, randomisation : 36 Grays vs 20 Grays vs pas de RTH - si RP : 36 Grays Groupe défavorable : randomisation: ABVD x 6 + RTH IF vs ABVD x 4 + RTH IF vs BEACOPP x 4 + RTH IF fin des inclusions > 6 mois aucun résultat pour l instant

36 Protocole en cours : H3/4 Stades III et IV, < 60 ans Bras A 8 ABVD sans radiothérapie complémentaire - si réponse > 50% après 4 cures - complétée en RC ou RP 75% après 6 cures Bras B 4 BEACOPP escalated + G-CSF puis 4 BEACOPP standard sans radiothérapie complémentaire - si réponse > 50% après 4cures - complétée en RC ou RP 75% après 6 cures

37 Futurs protocoles (1) H 10 Design de l étude en attente

38 Futurs protocoles (2) Pour les rechutes et échecs (GELA-SFGM-GOELAM) assez compliqué induction : 3 IVOx versus 3 MINE et recueil 2 greffons de CSP intensifications : n 1 : Melphalan 140 n 2 : Groupe très défavorable : radiothérapie : - donneur familial : allogreffe à conditionnement atténué - pas de donneur : TAM 6 Groupe défavorable : BEAM 30 Grays (sites > 5 cm non antérieurement irradiés)