Aspect tomodensitométrique des thromboses veineuses cruoriques pseudotumorales

Transcription

1 Aspect tomodensitométrique des thromboses veineuses cruoriques pseudotumorales MD. Crema, L. Monnier-Cholley, L. Azizi, M. Lewin, JM. Tubiana, L. Arrivé Hôpital Saint-Antoine, Paris

2 Thrombose veineuse cruorique La thrombose veineuse cruorique est une pathologie très fréquente et son diagnostic ne pose généralement pas de problème. La tomodensitométrie (TDM), pratiquée avec injection de produit de contraste et avec une acquisition obtenue au temps veineux, permet d effectuer ce diagnostic.

3 TDM et thrombose veineuse cruorique L acquisition réalisée au temps veineux montre l absence d opacification de la veine cave supérieure (flèche) qui reste hypodense, témoignant d une thrombose cruorique.

4 Thrombose veineuse cruorique pseudotumorale Dans quelques cas l aspect tomodensitométrique d une thrombose veineuse cruorique peut simuler celui d une formation tumorale. L objectif de cette présentation est de montrer les différentes formes que peuvent prendre les thromboses veineuses cruoriques pseudotumorales.

5 Physiopathologie La thrombose veineuse cruorique entraîne une réaction inflammatoire locale et systémique, avec infiltration neutrophilique de la paroi veineuse, suivie d une extravasation de monocytes, macrophages et lymphocytes (réaction inflammatoire locale). En témoigne une augmentation des niveaux sanguins de la CRP (C réactive protéine) et des cytokines inflammatoires IL-6 et IL-8 (réaction inflammatoire systémique).

6 Physiopathologie En fonction de l intensité du processus inflammatoire local, il peut exister un aspect pseudotumoral de la thrombose veineuse cruorique, soit sous une forme infiltrante (réaction inflammatoire locale modérée), soit sous une forme massive (très importante réaction inflammatoire locale).

7 Forme massive Il s agit d une thrombose veineuse cruorique associée à une importante réaction inflammatoire locale visualisée sous la forme de masses de densité tissulaire qui refoulent les structures de voisinage. La veine thrombosée peut ou non être visualisée, ce qui peut rendre le diagnostic difficile.

8 Forme massive Femme de 43 ans en cours de chimiothérapie pour un lymphome gastrique, consultant pour des douleurs cervicales et de la fièvre. Une volumineuse masse médiastinale antéro-supérieure évoquant une atteinte lymphomateuse est visualisée. A noter qu un cathéter est visualisé dans cette masse (flèche).

9 Forme massive Après 10 jours de traitement anticoagulant, un examen TDM de contrôle montre une disparition de la masse médiastinale, confirmant le diagnostic de thrombose cruorique pseudotumorale. A noter la persistance d une thrombose du tronc veineux innominé gauche (flèche) et de la veine cave supérieure (triangle).

10 Forme massive Femme de 27 ans consultant pour une douleur épigastrique. Un examen TDM montre une masse hypodense occupant le petit épiploon, l arrière cavité des épiploons et le mésentère. On visualise la thrombose du tronc porte, du confluent splénomésaraïque et de la veine splénique (flèche). La masse correspond en fait à une importante réaction inflammatoire secondaire à la thrombose cruorique portale.

11 Forme massive Patient de 53 ans, consultant pour apparition brutale d une masse cervicale antérieure droite. Il reçoit une chimiothérapie pour un carcinome pulmonaire à petites cellules. Un examen TDM montre une masse cervicale dense à droite (flèche) qui refoule la trachée et la thyroïde à gauche. Il s agit en fait d une thrombose cruorique de la veine jugulaire interne droite étendue au tronc innominé droit, avec une importante inflammation au contact. Cette masse a disparu après traitement anticoagulant.

12 Forme massive Patiente de 37 ans consultant pour une douleur épigastrique associée à une diarrhée et de la fièvre. Un examen TDM montre une masse dense refoulant le pancréas et le bulbe duodénal en avant (flèche blanche), avec une infiltration de la graisse péripancréatique (tête de flèche). Il s agit d une thrombose portale cruorique avec une infiltration inflammatoire au contact. Un examen TDM réalisé cinq mois après (2ème coupe) montre la disparition de la masse, avec constitution d un cavernome portal (flèche noire).

13 Forme infiltrante Il s agit d une thrombose cruorique veineuse associée à une réaction inflammatoire locale modérée qui entraîne une infiltration de la graisse de voisinage, pouvant simuler une tumeur infiltrante. Dans la plupart des cas, une veine thrombosée de calibre nettement augmenté est visualisée au sein des modifications inflammatoires.

14 Forme infiltrante Patiente de 38 ans, consultant pour douleur abdominale diffuse et fièvre. Un examen TDM montre une très importante infiltration de la graisse mésentérique au long d une formation dense et ronde (flèches) correspondant aux veines porte et mésentérique supérieure. Il s agit d une thrombose cruorique portale et mésentérique supérieure avec une réaction inflammatoire périphérique pouvant simuler une tumeur infiltrante.

15 Forme infiltrante Patient de 45 ans opéré d une sigmoïdite diverticulaire présentant à J6 des douleurs abdominales diffuses et de la fièvre. Un examen TDM montre une infiltration de la graisse péripancréatique et mésentérique, liée à une formation hypodense en regard de la tête du pancréas (flèche blanche). Il s agit d une thrombose cruorique portale, étendue à la veine mésentérique supérieure (tête de flèche), avec infiltration inflammatoire au contact. A noter une extension intrahépatique de la thrombose portale (flèche noire).

16 Forme infiltrante Contrôle tomodensitométrique à quatre mois pour le même patient, montrant une disparition de l infiltration péripancréatique avec formation d un cavernome portal (flèches). A noter la reperméabilisation portale intrahépatique (tête de flèche).

17 Forme infiltrante Patient de 61 ans présentant des douleurs abdominales après avoir eu une embolisation portale droite en vue d une hépatectomie droite. Un examen TDM montre une très importante infiltration du mésentère, associée à une thrombose cruorique de la veine mésentérique supérieure (flèche blanche). A noter les images denses hépatiques du foie droit correspondant au lipiodol.

18 Forme infiltrante Contrôle TDM du même patient quelques semaines après. On note une disparition de l infiltration de la graisse mésentérique, avec une réperméabilisation de la veine mésentérique supérieure (flèche).

19 Forme infiltrante Patient de 52 ans suivi pour un carcinome bronchique à petites cellules en cours de chimiothérapie, consultant pour un œdème du membre inférieur droit d apparition brutale. L examen TDM montre une formation dense infiltrante rétropéritonéale (flèche noire) correspondant à une inflammation associée à une thrombose dans la veine cave inférieure (flèche blanche). A noter le cathéter à l intérieur de la VCI.

20 Conclusion Les thromboses veineuses cruoriques se présentant sous une forme pseudotumorale ne sont pas exceptionnelles. La connaissance d une telle entité permet d éviter des erreurs diagnostiques.