Que faire face à un état dépressif? Mireille Bonierbale CHU Sainte Marguerite Marseille

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1 Que faire face à un état dépressif? Mireille Bonierbale CHU Sainte Marguerite Marseille

2 Reconnaître la dépression

3 Pourquoi faut il le faire? L existence d un syndrome dépressif multiplie par deux l incidence de la DE (Seidman et al ; Strand et al ; Shabsigh et al ; Shabsigh et al ; Nurnberg et al. 2003) Le risque de dysfonction érectile augmente avec l ancienneté de la dépression et sa répétitivité. Le traitement anti-dépresseur en lui-même peut : générer une dysfonction érectile ou aggraver une dysfonction érectile pré-existante, ce qui peut aboutir à l arrêt du traitement par le patient (Nurnberg et al. 2003) d où l intérêt d associer rapidement un inhibiteur de la PDE5 aux anti-dépresseurs pour ne pas que le patient arrête son traitement (Seidman et al. 2001) (Nurnberg et al. 2003) et/ou de changer d antidépresseur pour une molécule ayant moins d effet négatif sur la sexualité (Perelman 2001 ; Nurnberg et al. 2003)

4 Troubles de la perception de la DE Il existe une contradiction entre l évaluation subjective et objective chez le déprimé: L humeur dépressive entraîne ; une diminution de la perception subjective de l excitation et une diminution de satisfaction alors que l excitation objective (érection) n est pas affectée. Ceci suggère que les problèmes sexuels des déprimés sont plus fortement liés à la composante cognitive de la dépression Meisler & Carey. Arch.Sex.Behav.1991,20:

5 Attention aux sous estimations Lee (2000) : la formation en sémiologie psychiatrique de l évaluateur est importante Sous estimation fréquente lors d un premier bilan urologique des facteurs de risques psycho-pathologiques (FRPP) chez les patients consultant pour DE 120 patients : 40 avaient des FRPP (dépression, personnalité schizoïde, anxiété, TOC, addiction) seulement 16 dépistés

6 PSYCHIATRIC MORBIDITY IS FREQUENTLY UNDETECTED IN PATIENTS WITH ERECTILE DYSFUNCTION 103 patients consécutifs de 20 à 76 ans en consultation d andrologie ; principal problème > DE modérée ( 26,2%) ou sévère ( 44,7%). 63,1% a un PB psychiatrique: 25,2% dépression 11,7% anxiété 6,8% anxiété + dépression 5,8% troubles de la personnalité 3,9 troubles psychotiques 9,7% autres Les hommes qui parlent de leur DE avec leur partenaires ont des symptômes dépressifs moins sévères que ceux qui sont sans partenaires Conclusions: Haute prévalence de la comorbidité psychiatrique chez les patients + DE pouvant affecter le traitement. Des Difficultés psychosociales étant rapportées par plus de la moitié des patients il semble indispensable d en recueillir l historique. D Mallis et al, Journal of Urology, November :

7 Importance des premiers entretiens Suivre les recommandations cliniques

8 Recommandé : Rechercher systématiquement toute maladie psychiatrique et circonstances socio et psycho-affectives pouvant interférer avec la sexualité et susceptibles de générer ou de pérenniser une DE syndrome dépressif : 2 questions simples : «Au cours du dernier mois, vous êtes-vous souvent senti abattu, déprimé, désespéré?» «Au cours du dernier mois, avez-vous souvent ressenti une baisse d intérêt ou de plaisir dans votre vie de tous les jours?» réponse positive aux 2 questions : en faveur d un syndrome dépressif antécédents d épisodes dépressifs : étayer ce diagnostic

9 Facteurs de vulnérabilité Facteurs déclenchants Facteurs de stress : événements de vie (problèmes familiaux, conjugaux, financiers ou professionnels) Facteurs prédisposants Type de Personnalité Troubles de type anxieux : troubles obsessionnels-compulsifs 50% de DS (Freund et Sketetee 1989), personnalité évitante (Tignol et al 2001) Personnalité dépendante (Enquète MMAS Feldman et al, 1994; Eardley et al, 2001; Arojau et al, 2000; Slob, 2000) Patients + problèmes émotionnels ou stress significativement plus atteints de DE (Laumann, 1999 : cohorte de 1486 H)

10 Facteurs de vulnérabilité Antécédents de DElors d ED ou stress, de traumatismes ou expériences sexuelles négatives, complexe (petit pénis) Styles de vie alcool, toxicomanie, sédentarité, contexte (promiscuité), etc

11 Prévalence ED et DS

12 Prévalence des troubles de la fonction sexuelle chez les sujets déprimés C. DE STOPPELEIRE ; M. ADIDA ; M. BONIERBALE ; C. LANÇON. (2005) Sexualité, dépression et antidépresseurs : revue de la littérature Rev. Europ. Sexol.; Sexologies (XIV), 52 : pp

13 Résultats d une enquête française réalisée auprès de 5099 hommes âgés de 18 à 70 ans Pour expliquer l apparition de DE, les hommes citent fréquemment le stress, la fatigue, le surmenage, le vieillissement et la baisse du désir sexuel. Les problèmes de dépression sont également cités en bonne place P Costa, C Avances, L Wagner ; 2003, Dysfonction érectile ; connaissance souhaits et attitudes. Résultats d une enquête française réalisée auprès de 5099 hommes âgés de 18 à 70 ans ; Progrès en urologie, 13 :85-91

14 Association DE Depression et MMAS Probability of ED 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 N = 1290 responders to sexual activity questionnaire of MMAS Min Mid Max Depression Index Prévalence de DE modérée e ou sévère 90% lors de dépression d sévère 59% lors de dépression d modérée 25% lors de dépressions d mineure Dans la même cohorte Araujo retrouve un odds ratio de 2 entre DE et dépression d : chez le déprimd primé la probabilité de DE est doublée Feldman et al, J Urol 1994;151:54.

15 Sexual problems in healthy and depressed persons Angst J. Int Clin Psychopharmacol Cohorte longitudinale âge 19/20 ans suivis sur 15 ans (591 H et F) Problèmes sexuels généraux 26% des normothymiques 45% des patients déprimés non traités 63% des patients déprimés traités Augmentation des problèmes sexuels chez les patients déprimd primés traités

16 Elixir Study : Evaluation of Sexual Dysfunction in 4557 Depressed Patients in France. Curr Med Res Opin, 2003 ENQUETE ELIXIR 4557 patients déprimés en France (Bonierbale, Lançon, Tignol) CRITERES = absence de Tr. Sexuels préalables + Etat dépressif caractérisé Montejo-Gonzales 1997 Elixir 2002 Tr. Sexuels signalés spontanément 14 % 35 % Tr. Sexuels par interrogatoire (médecin) 58 % 69 % Corrélation plus forte entre prévalence et ancienneté de la Dép. qu entre prévalence et durée du traitement A.D. Prévalence globale des Tr. Sexuels chez les dépressifs = 69 % Tr. Sexuels les plus fréquents : - baisse de la libido (3/4 des patients) -Tr. De l orgasme (1/4 des patients) -D.E ou Tr. de l excitation féminine (1/4 des patients)

17 Dépression et DE Aspects chronologiques Recommandations Cliniques

18 Imputabilité Rapport chronologique avec le traitement. Evaluer le fonctionnement sexuel antérieur (fréquence des rapports, D.S.préexistante, conjugopathie ) Distinguer ce qui découle de la dépression elle même de ce qui résulte de ses conséquences sur la/le partenaire. Tenir compte des facteurs non pharmacologiques contemporains du début (événement de vie, conflits..)

19 Antériorité La dépression est connue Le patient est le plus souvent traité, il faut, en s appuyant sur la chronologie, faire la part entre : une DEsymptôme de la dépression une DE cause de la dépression une DE induite par le traitement La DE est préexistante au TRT antidépresseur La dépression est en cause + que le traitement en cours. Il faut : réévaluer le traitement antidépresseur pour le renforcer ou réadapter la prise en charge psychothérapique avec l aide du psychiatre et y associer la prise en charge de la DE quand la dépression est stabilisée (inhibiteurs de la PDE5 )

20 La DE suit l administration du traitement anti-dépresseur Celui-ci peut être en cause Si le patient est suivi par un psychiatre, il est recommandé de prendre son avis. Sinon, il est recommandé soit d utiliser la dose minimale antidépressive utile, soit d associer d emblée un ipde5*, soit de modifier le traitement antidépresseur pour une molécule moins délétère sur la sexualité (si ED stabilisé) Donner une information sur la possibilité de troubles sexuels et leur réversibilité pour éviter l arrêt spontané du traitement en cas d apparition ou de majoration de troubles érectiles. Si doute > avis Psy * En l absence de contre-indication

21 Intensité de la dépression

22 Gravité de la Dépression Évaluer la chronologie par rapport à la DE et l intensité du syndrome dépressif : léger, moyen, sévère Syndrome dépr. avant DE, intensité sévère ou moyenne : traitement de la dépression prioritaire. Syndrome dépressif avant DE, intensité légère : le traiter + (selon demande du patient) traitement de la DE. Troubles érectiles survenus avant le syndrome dépressif : facteur de déclenchement d un syndrome dépressif sur une personnalité vulnérable? : traitement de la DE avec éventuellement une prise en charge psycho-sexologique.

23 Cas particuliers En cas de dysthymie chronique (état dépressif chronique) repérée par son ancienneté, troubles somatoformes (plaintes somatiques multiples anciennes, débutant dès l âge de 30 ans aboutissant à de nombreuses demandes de traitements et associant fréquemment troubles sexuels, idées négatives et douleurs multiples), La prise en charge isolée de la DE a souvent un bénéfice aléatoire. Une thérapie psychologique d accompagnement est nécessaire.

24 Influence du traitement AD sur les DS

25 Effets des antidépresseurs sur la fonction sexuelle C. DE STOPPELEIRE ; M. ADIDA ; M. BONIERBALE ; C. LANÇON. (2005) Sexualité, dépression et antidépresseurs : revue de la littérature Rev. Europ. Sexol.; Sexologies (XIV), 52 : pp

26 DS et IRS Montejo-Gonzalez A.L., Llorca G., Izquierdo J.A.. SSRI--induced sexual dysfunction: fluoxetine, paroxetine, sertraline and fluvoxamine in a prospective multicenter and descriptive clinical study of 344 patients. J. Sex. Marital Ther. 1997; 23: Analyse de l incidence des DS selon différents IRS, dans une étude multicentrique sur 192 femmes et 152 hommes. Moyenne d âge de 39,6 ± 11,4 ans, indemnes de DS avant le traitement. La comparaison dans cette étude montre que la paroxétine entraîne plus de cas de retard de l éjaculation et d impuissance que la fluvoxamine, la fluoxétine et la sertraline.

27 DS et AD: études avec niveau de preuves Harrison et al (1986), étude bras placebo, 40% de DS avec imipraminiques / 6% placebo Croft et al (1999), 360 H+ AD: sertraline, bupropion, placebo: 60% sexualité initiale satisfaisante; amélioration dans les bras bupropion et placebo > action délétère de la sertraline sur la sexualité Ferguson et al (2000) : taux d arrêt de TRT lié à des effets négatifs chez patients + élevé dans le bras sertraline (26%) que néfazodone (12%) Montejo (2001) : Cohorte prospective de 412 H sans DS antérieures : 62,4% d effets secondaires sexuels : moclobemide 3,9% < Paroxetine 70,7%, Fluoxetine 57,7%, Sertraline 62,9%

28 AD à faible incidence de DS Certaines molécules AD ont une faible incidence de DS et peuvent être substituées parmi les : IMAO, IRSNA (Gupta 2003) AD dopaminergique non IRS (Kasper, 2002, Atmaca et al 2003, Bonierbale et al, 2003)

29 Pièges et cas particuliers

30 Les dépressions récurrentes unipolaires Échelle d évaluation spécifique des symptômes résiduels de la dépression (Bondolfi, 2002) Cocher un seul item 1. Je me sens plus vulnérable au stress qu'avant 2. J'ai plus de difficultés de mémoire qu'avant 3. Entreprendre les choses me demande plus d'effort qu'avant 4. Je me sens plus vulnérable qu'avant 5. Quelque chose s'est cassé en moi et ne s'est pas réparé 6. J'ai besoin de mener une vie plus régulière qu'avant 7. Après un effort, je récupère moins facilement qu'avant 8. Je sens que mes muscles sont plus souvent crispés qu'avant 9. J'ai plus souvent une sensation de vide à l'intérieur de moi qu'avant 10. J'ai l'impression d'agir et bouger plus lentement qu'avant 11. Je m'adapte moins facilement aux changements qu'avant 12. Je me sens plus facilement angoissé qu'avant

31 Dépression et comorbidité cardiovasculaire Depression and Endothelial Function. A. Broadley, Heart. Nov 2002 Les patients traités pour dépression présentent une dysfonction endothéliale Negative emotion and coronary heart disease. A review. Sirois BC, Burg MM. Behav Modif Jan;27(1): Influence des émotions négatives sur les maladies coronariennes Depression, anxiety, and the cardiovascular system: the psychiatrist's perspective. Roose SP; J Clin Psychiatry. 2001;62 Suppl 8:19-22; discussion 23 L association MCV et dépression, n est pas un hasard. Certains AD sont protecteurs des MCV. EFFECT of MOOD AND ANXIETY DISORDERS ON THE CARDIOVASCULAR SYSTEM; Dominique L Musselman / William McDonald / Charles B. Nemeroff, Hurst s the Hearth, 11/e, Vol 1, 2004 Etude sur personnes de 65 ans suivies sur 6 ans pour déterminer le taux d IM :il est 2,3 à 2,7 fois plus élevé chez ceux qui ont un score élevé de dépression. Autre étude : les patients + dépression sévère > 3, 4 fois plus de chances de DCD dans les 10 ans suivant un IM que les non déprimés.

32 Ne pas oublier

33 Solutionner les éléments de maintien En dehors des troubles de la personnalité, de l anxiété et de la dépression, la dysfonction sexuelle traduit souvent un problème relationnel dans le couple, à l origine d un défaut de communication. Mais elle peut aussi le générer. Il est fortement recommandé de recueillir des renseignements sur la partenaire : attitude et motivation sexuelle, existence de troubles de la sexualité (diminution du désir, dyspareunie, anorgasmie), santé morale et physique en général, problèmes gynécologiques éventuels, statut hormonal (ménopause), antécédents chirurgicaux pelviens et sénologiques, mode de contraception

34 D une façon générale La prescription isolée d un inhibiteur de la PDE5 sans prise en charge d un trouble de l humeur, d un trouble anxieux, d un trouble de la personnalité ou d un problème relationnel de couple, risque d être un échec (taux d arrêt important du traitement). Importance des facteurs psychologiques associés, quels que soient les facteurs organiques étiologiques de la DE > traitement combiné de la DE. Si couples «positifs», sans barrières importantes au traitement, avec des attentes sexuelles synchrones et une sexualité antérieure satisfaisante, la prise en charge sexologique associée n est pas nécessaire.

35 Prise en charge des DS induites par ED et AD Traiter la dépression est prioritaire selon son intensité Informer préalablement le patient (attendre, reconnaître les priorités) Réduire les doses quand la dépression est stabilisée. Traitement discontinu (Holidays), changer de produit. Supprimer les autres "inhibiteurs" possibles Associer des "correcteurs" Prescrire des traitements sexoactifs au bon moment Traiter les "altérations" du couple

36 Place des IPDE5

37 Tignol J, Furlan PM, Gomez-Beneyto M, Opsomer R, Schreiber W, Sweeney M, Wohlhuter C. Efficacy of sildenafil citrate (Viagra) for the treatment of erectile dysfunction in men in remission from depression Int Clin Psychopharmacol Evaluation de l'efficacité du sildenafil chez des hommes dépressifs en rémission ayant une DE lors du diagnostic d un état dépressif majeur, persistant après la rémission de l ED. Randomisation 12 semaines de sildenafil (50 mg, flexible) ou placebo. Le taux de succès de rapports a été significativement plus élevé chez les patients + sildenafil (74%) comparé au groupe placebo (29%). Environ 83% de patients sous sildenafil contre 34% sous placebo ont rapporté une amélioration des érections. Le score IIEF du groupe sildenafil (n=83) était significativement amélioré par rapport au groupe placebo (n=85). Le Sildenafil est un traitement efficace et bien toléré chez des patients présentant une histoire dépressive, d une DE diagnostiqué lors d un état dépressif majeur, persistant après la rémission de l ED., Etude prospective, randomisée en double aveugle, contrôlée versus placebo

38 Sildenafil Clinical efficacy Patients with ED and depressive disorder Seidman et al. Am J Psychiatry, 2001 Etude contrôle- placebo 152 H: DE 6 mois de durée Diagnostic de troubles dépressifs NS au DSM-IV randomisation sildenafil ou placebo 76% de répondeurs pour la DE (73% avec sildenafil,14% avec placebo) ont montré 50% de diminution des scores de l échelle de dépression de Hamilton vs 14% de non-répondeurs 48/58 (83%) des répondeurs étaient dans le groupe sildenafil, 10/58 (17%) étaient dans le groupe placebo. Le succès du traitement de la DE ( indépendamment du groupe de traitement) était associé avec une réduction des symptômes de dépression chez les hommes qui avaient à la fois une DE et un diagnostic de dépression légère ou modérée.

39 Sildenafil Sildenafil Citrate for the management of antidepressant-associated Erectile Dysfunction HG.Nurnberg, P.L.Hensley ; J Clin Psychiatry 2003,64 (suppl 10) Confirmation de l'efficacité et de la tolérabilité du sildenafil dans le traitement de DE associées à un traitement antidépresseur par des essais cliniques en double aveugle contre placebo.

40 Sildenafil Treatment of antidepressant-associated sexual dysfunction with sildenafil: a randomized controlled trial. Nurnberg HG, Hensley PL, Gelenberg AJ, et al. JAMA 2003;289:56 64 Etude prospective, groupes parallèles randomisés, double aveugle, contre placébo.trois centres médicaux universitaires, 90 H en externe ( age moyen 45 ans), ED majeur en rémission + DS associé à un traitement antidépresseur IRS. Randomisation sildenafil (n = 45) ou placebo (n = 45) à doses flexibles de 50 à 100 mg avant activité sexuelle sur 6 semaines. La DE, l excitation, l éjaculation, l orgasme et les mesures de satisfaction globale ont été significativement améliorés dans le groupe sildenafil par rapport au groupe placebo La moyenne des scores de dépression ( Hamilton) sont restés conformes à ceux d une rémission.

41 Sildenafil Depression, antidepressant therapies, and erectile dysfunction: clinical trials of sildenafil citrate (Viagra) in treated and untreated patients with depression Nurnberg HG, Seidman SN,Gelenberg AJ, Fava M, Rosenn R, Shabsigh R. Urology Sep;60(2 Suppl 2): Les résultats suggèrent que le sildenafil est efficace comme traitement de première ligne pour une DE Chez les hommes qui ont une dépression mineure non traitée, Chez les hommes qui ont une DE réfractaire à un traitement de la dépression par IRS, Et chez ceux dont la dépression a été traitée avec succès mais qui ont développé une DE dans les suites d un traitement par IRS. Du fait des interrelations complexes existant entre DE, dépression et les autres facteurs de comorbidités, la clé de la gestion repose sur une évaluation intégrative.

42 Tadalafil The efficacy of tadalafil in clinical population Etude en double aveugle contre placébo sur 2012 H avec un large spectre de comorbidités associé à la DE. Le tadalafil améliore significativement les sous groupes d hommes avec dépression et ceux traités par AD. R.W. Levis and al; J.Sex Med 2005 ;2:

43 Vardenafil ETUDE DRIVER Etude menée dans la population générale Vardenafil Improves Satisfaction Rates, Depressive Symptomatology, and Self-Confidence in a Broad Population of Men with Erectile Dysfunction. Dimitrios Hatzichristou,et al.j Sex Med Depression Related Improvement with Vardenafil for Erectile Response (DRIVER) Shabsigh R et al. Sexual Relat Ther 2004;19:S67 Levitra improves depression in men with erectile dysfunction Efficacy and tolerability of vardenafil in men with mild major depressive disorder and erectile dysfunction: the Depression Related Improvement with Vardenafil for Erectile Response (DRIVER) Raymond Rosen, et al, Am J Psy Le niveau de satisfaction, les symptômes dépressifs, et la confiance en soi de patients dépressifs avec DE, est amélioré par une dose flexible de vardenafil Décroissance progressive du score total D17 de l échelle de Hamilton durant la durée de l étude sur les 2 groupes Placebo et VARDENAFIL ; diminution statistiquement significative des symptômes dépressifs ( 8e et 12e semaine) chez les patients traités par vardenafil vs placebo

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