Service de Soins Infirmiers À Domicile et avenant 3

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1 Service de Soins Infirmiers À Domicile et avenant 3 à la convention nationale des infirmières et infirmiers libéraux (CNI) Références juridiques et réglementaires Arrêté du 25 novembre 2011 (JO du 26 novembre) portant approbation de l'avenant n 3 à la convention nationale des infirmières et des infirmiers libéraux. Instruction n DGCS/3A/5C/DSS/1A/2013/30 du 23 janvier 2013 relative à l opposabilité aux SSIAD des mesures de l avenant n 3 à la convention nationale des infirmières et des infirmiers libéraux. Article 3.4 de l avenant 3 (Arrêté du 25 novembre 2011) : «Afin de valoriser les actes réalisés de façon unique à l'occasion d'une séance de soins au cabinet de l'infirmier ou au domicile du patient, cotés AMI 1 ou AMI 1.5, notamment les injections intramusculaires et sous-cutanées, les prélèvements par ponction intraveineuse, les parties signataires souhaitent créer une majoration appelée MAU, d'une valeur de 1,35. [ ] Une majoration spécifique, appelée MCI, d'une valeur de 5 par passage de l'infirmière pour la prise en charge des patients en soins palliatifs et des patients nécessitant des pansements complexes pour les soins les plus lourds, notamment les escarres et les plaies chronique» est instituée. Article 5 de l avenant 3 (Arrêté du 25 novembre 2011) : «Compte tenu de l'engagement effectif de la profession dans des mesures structurantes sur la répartition de l'offre de soins infirmiers, et afin de mieux rémunérer les contraintes liées à l'activité des infirmières libérales, les parties signataires décident de revaloriser le tarif de l'indemnité forfaitaire de déplacement (IFD) en la portant à 2,50.» Avenant 3 à la CNI : contenu, opposabilité aux SSIAD et financement 1. Les revalorisations tarifaires prévues à l avenant 3 L avenant n 3 à l accord national organisant les relations entre les infirmiers et l'union nationale des caisses d'assurance maladie a été publié par un arrêté du 25 novembre 2011(JO du 26 novembre). Il modifie la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP), qui intègre depuis avril 2012 deux des mesures prévues à l avenant : la majoration d acte unique (MAU) et la majoration de coordination infirmière (MCI). Service Social et Médico-Social medico.social@fehap.fr Page 1 sur 6

2 En plus des deux majorations prévues pour valoriser l activité infirmière, l'avenant comporte une revalorisation de l'indemnité forfaitaire de déplacement (IFD). L ensemble de ces mesures sont entrées en application à compter du 27 mai A. La majoration d'acte unique (MAU) Inscrite à l article 23.1 de la NGAP, la MAU concerne les seuls actes cotés AMI 1 ou AMI 1.5 réalisés de façon unique par l infirmier libéral à chacun de ses passages (domicile) ou de ses interventions (cabinet). Elle peut porter notamment sur les injections intra musculaires et sous cutanées ou les prélèvements par ponction intra veineuse. La majoration d acte unique n'est donc pas facturable si, lors de son intervention, l'infirmière réalise et facture également un autre acte infirmier. Par exemple dans le cadre de la prise en charge des patients diabétiques sous insuline, la facturation lors d une même séance de la réalisation d un «dextro» et de l administration d insuline ne permet pas d appliquer cette majoration. Par ailleurs, la MAU ne peut se cumuler avec le supplément pour vaccination antigrippale ni avec la majoration de coordination infirmière (MCI). D'une valeur de 1,35 pour les cotations AMI 1 et AMI 1.5, la MAU permet de valoriser à hauteur de 7 au minimum le déplacement à domicile pour la réalisation d'un acte unique. B. La majoration de coordination Infirmière (MCI) La MCI a été introduite à l article 23.2 de la NGAP qui précise que lorsque l infirmier libéral réalise à domicile un pansement lourd et complexe (escarres, plaies chroniques) ou des soins à un patient en soins palliatifs 1, cette prise en charge donne lieu à une majoration de coordination infirmière. Selon les termes de l avenant 3, la MCI vise à prendre en compte «la spécificité de certaines prises en charges et à valoriser le rôle spécifique de l infirmier en matière de coordination, de continuité des soins et de gestion des risques liés à l environnement.» L opposabilité de cette mesure aux SSIAD a été contestée dès son annonce, puisqu en leur sein, la coordination infirmière est assurée par l infirmier coordonnateur du service (article D312-3 du Code de l action sociale et des familles). La majoration de coordination infirmière est d une valeur de 5 par passage. C- La revalorisation de l indemnité forfaitaire de déplacement (IFD) Le tarif de l'indemnité forfaitaire de déplacement est revalorisé par l avenant la portant de 2,30 à 2,50. 1 Les soins palliatifs sont définis par la circulaire n DHOS/O2/2008/99 du 25 mars 2008 relative à l organisation des soins palliatifs comme «des soins actifs et continus pratiqués par une équipe multidisciplinaire, en collaboration avec des bénévoles d accompagnement, en institution ou à domicile. Ils visent à soulager la douleur, à apaiser la souffrance psychique, à sauvegarder la dignité de la personne malade et à soutenir son entourage. Ils ont pour but de préserver la meilleure qualité de vie possible jusqu à la mort» Service Social et Médico-Social medico.social@fehap.fr Page 2 sur 6

3 Cette mesure a vocation à mieux rémunérer les contraintes liées à l'activité des infirmières libérales et accompagner l engagement de la profession en faveur d une meilleur répartition de l'offre de soins infirmiers sur le territoire. 2. Opposabilité et application aux SSIAD des mesures prévues à l avenant 3 Une instruction de la Direction générale de la cohésion sociale (DGCS) et de la Direction de la sécurité sociale (DSS) «relative à l opposabilité aux SSIAD des mesures de l avenant n 3 à la convention nationale des infirmières et des infirmiers libéraux», datée du 23 janvier 2013, a été publiée au journal officiel le 7 février L instruction rappelle dans un premier temps les différentes revalorisations introduites par l'avenant n 3 à la convention nationale des infirmières et des infirmiers libéraux (CNI), pour en affirmer, dans un second temps, la non opposabilité aux SSIAD. A. Non opposabilité de la CNI aux SSIAD La non opposabilité de l avenant 3 repose sur le fait que la CNI et ses avenants, sont destinés à régir les rapports entre les infirmiers libéraux et les organismes d assurance maladie, en application de l article L du Code de la sécurité sociale (tarifs, honoraires, rémunérations et frais accessoires), et non les relations propres à chaque SSIAD avec les infirmiers libéraux régies, quant à elles, par des contrats de droit privés en vertu de l article D312-4 du Code de l action sociale et des familles (CASF). La non opposabilité de principe de la CNI aux SSIAD implique nécessairement que les honoraires versés par les SSIAD aux IDEL soient fixés librement par les parties. Cependant, comme l instruction le précise «les parties peuvent choisir ou non de retenir dans les conventions spécifiques qui les lient certaines modalités de rémunération basées sur la tarification conventionnelle nationale, sans que l ensemble des dispositions de la convention nationale ne soit pour autant opposable.». Dans les faits, nombre de conventions conclues entre les SSIAD et IDEL renvoient aux cotations de la nomenclature générale des actes professionnels, qui elle-même, intègre certaines dispositions tarifaires de la CNI les rendant ainsi applicables aux SSIAD. B. Conditions d application de la MCI par les SSIAD L instruction «relative à l opposabilité aux SSIAD des mesures de l avenant n 3 à la CNI» rappelle que la coordination fait partie intégrante des missions du SSIAD et incombe aux infirmiers coordonnateurs (articles D312-2 et D312-3 du CASF) 2. L instruction ménage cependant la possibilité pour les SSIAD, dans le cadre de leur coopération avec les professionnels visés, de demander auprès des ARS la valorisation du 2 Le paiement par les SSIAD de la majoration de coordination infirmière (MCI) prévue à l avenant 3 a fait débat depuis son entrée en vigueur. L application de la MCI par les SSIAD avait été contestée par le Directeur de la CNAMTS, en septembre 2011, puis par les services de la DGCS en juin 2012, au motif que la coordination est une mission dévolue à l infirmier coordinateur du SSIAD en vertu de l article D312-3 du CASF. Service Social et Médico-Social medico.social@fehap.fr Page 3 sur 6

4 «rôle de l IDEL ou du CSI en matière de coordination, de continuité et d environnement des soins». L instruction pose très clairement les conditions dans lesquelles les ARS pourront prendre en compte le paiement de la MCI par les SSIAD. Ainsi, 3 conditions doivent être réunies afin que les actes de coordination réalisés par l IDEL ou le CSI soient valorisés. La coordination devra être : effective et assurée en lieu et place de l infirmier coordonnateur du SSIAD. En effet, «il ne pourra être servi une telle revalorisation lorsque l IDEC du SSIAD accomplit cette mission» ; en exécution d une demande de l IDEC ou consécutive à son absence ; traduite dans un avenant à la convention spécifique conclue entre l IDEL et le SSIAD. Cet avenant devra préciser qu il est valable uniquement pour les actes concernés à partir du 27 mai 2012 et prévoir «les conditions de leur valorisation telles que : l information du SSIAD, voire son accord pour que soit assurée la coordination en l absence ou à la demande de l infirmier coordonnateur du SSIAD ; les modalités de justification de la réalisation effective de cette coordination par l infirmier libéral ou le centre de soins infirmiers ; etc.» L instruction dresse une liste non exhaustive des différents types de justificatifs qui pourront être produits, afin d attester de la réalisation d une coordination effective par l infirmier libéral ou l infirmier du CSI, dans le respect des règles relatives au secret médical : l information par l infirmier libéral ou par le centre de soins infirmiers de l engagement d actes de soins justifiant de la MCI ; le renseignement du dossier de soins infirmiers (fiche de suivi, transmissions ciblées, diagramme de soins ) ; un document de type «fiche de liaison» permettant de transmettre les informations relatives au patient, au médecin traitant, aux autres intervenants paramédicaux à domicile, au SSIAD et à l entourage de la personne prise en charge. Les ARS sont appelées à déterminer la «participation complémentaire à la dotation du service au vu des justificatifs des infirmiers libéraux et des centres de soins infirmiers fournis par les gestionnaires de SSIAD pour les actes concernés.» Service Social et Médico-Social medico.social@fehap.fr Page 4 sur 6

5 Le paiement de la MCI n est nullement systématique. Elle obéit à des conditions cumulatives clairement définies par l instruction de la DGCS et de la DSS du 23 janvier La réponse par l affirmative à ces 3 questions permet de déterminer son application : Les actes de coordination ont-ils été réalisés dans le cadre de soins palliatifs ou de pansements complexes? Le SSIAD a-t-il déterminé un besoin de coordination par l IDEL ou l infirmier du CSI? La valorisation des actes de coordination réalisée par l IDEL ou l infirmier du CSI estelle formalisée contractuellement et le SSIAD a-t-il donné son accord ou au moins été informé préalablement de la réalisation des actes de coordination qui lui sont facturés? La mission de coordination a-t-elle dûment été justifiée selon les conditions précitées? L instruction n est pas rétroactive, mais les facturations mises en attente de paiement pour les actes concernés pourront être réglées, dès lors que les conditions précitées sont remplies et que les actes visés ont bien été réalisés après le 27 mai Financement des majorations prévues par l avenant La circulaire budgétaire 2012 pour les établissements et services médico-sociaux prévoyait une enveloppe budgétaire de 8,3 M dédiée au financement des majorations de l avenant n 3 par les ARS, afin que les SSIAD puissent faire face aux revalorisations tarifaires des actes des infirmiers libéraux. Cette enveloppe a été répartie par les ARS pour couvrir les besoins des services à compter de l entrée en vigueur de l avenant 3, à savoir le 27 mai L instruction prévoit que les ARS devront établir un bilan de l'attribution des dotations complémentaires aux SSIAD pour le 31 mars 2013, qui fournira des éléments d évaluation du surcoût d intervention des infirmiers libéraux lié aux revalorisations prévues par l avenant 3 de la CNI. La position FEHAP Concernant le financement des mesures de l avenant 3 En septembre 2012 et en anticipation de la campagne budgétaire 2013, la FEHAP avait encouragé les SSIAD du réseau à dresser le bilan de l impact budgétaire des mesures prévues à l avenant 3 à la CNI, depuis son entrée en vigueur. Les remontées révélaient que dans 8 régions sur 12, les dotations 2012 ne couvraient pas entièrement les besoins des SSIAD liés à l application des majorations de l avenant 3. La FEHAP engage vivement les services à conserver, voire compléter ces données, en vue de l évaluation des surcoûts générés par l application de la MAU, de l IFD et le cas échéant de la MCI sur les budgets Concernant la majoration de coordination infirmière Service Social et Médico-Social medico.social@fehap.fr Page 5 sur 6

6 L opportunité de la valorisation des actes de coordination réalisés par les infirmiers libéraux et les infirmiers de CSI doit être déterminée par chaque SSIAD au regard de l effectivité de la coordination réalisée (réalité de la coordination effectuée) et de sa nécessité au cas par cas (besoins liés au patient, absence prolongée de l IDEC). L instruction a choisi de ne pas exclure le paiement de la MCI par les SSIAD, mais de le laisser à leur libre appréciation au regard des situations particulières rencontrées. Toutefois, le choix d une telle valorisation n est pas laissé au seul arbitrage du service, puisqu il fait l objet d un encadrement strict, dont le respect conditionnera la prise en charge par les ARS. Service Social et Médico-Social medico.social@fehap.fr Page 6 sur 6