PRISE EN CHARGE REEDUCATIVE DE LA DOULEUR PERINEALE EN POST-PARTUM

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1 PRISE EN CHARGE REEDUCATIVE DE LA DOULEUR PERINEALE EN POST-PARTUM Anne BATTUT Sage-Femme Janvier

2 Déclaration d intérêt «Déclare ne pas avoir d intérêt direct ou indirect (financier ou en nature) avec un organisme privé, industriel ou commercial» Expertise en périnatalité pour les questions organisationnelles en post-partum Membre du conseil d administration du Collège National des Sages-Femmes de France Titulaire du Diplôme Universitaire «Gynécologie préventive et contraceptive», Université de Versailles-Saint-Quentin en Yvelines, 2013 Titulaire du diplôme de cadre sage-femme, Université de Dijon, 2007 Anne BATTUT, Sage-Femme, Janvier

3 Plan Définitions et typologies : rappels Quelques chiffres Diagnostic Evaluation de la douleur Les différentes prises en charge rééducatives Anne BATTUT, Sage-Femme, Janvier

4 Définitions et typologie: rappels Douleur périnéale : douleur ressentie chez la femme entre la fourchette vulvaire et l anus Dyspareunies : douleurs ressenties dans le pelvis dues à la pénétration, que ces douleurs soient superficielles ou profondes (European Association of Urology) Allodynie : survenue d une douleur déclenchée par un stimulus qui est normalement indolore (par exemple par le simple effleurement par un coton-tige). Selon l International Continence Society (ICS) ; Terminologie francisée (Association française d urologie [AFU], Société interdisciplinaire francophone d urodynamique et de pelviperinéologie [SIFUD-PP]) depuis 2004 [1]. 4

5 Définitions et typologie: rappels Douleur chronique : définie pour un seuil d au moins 6 mois d évolution Classification des types de douleurs pelvi-périnéales chroniques Nociceptives (par excès de nociception) Neuropathiques Mixtes (nociceptives et neuropathiques) et autres Haute Autorité de Santé, Recommandations, 2008 Anne BATTUT, Sage-Femme, Janvier

6 Définitions et typologie: rappels Douleur neuropathique En lien avec un étirement du nerf pudendal Mais le lien entre neuropathie d étirement et douleur est loin d être prouvé Il a été montré que la neuropathie du post-partum avait tendance à récupérer dans les mois suivant l accouchement, la douleur devrait donc évoluer dans le même sens Collège National des Gynécologues-Obstétriciens de France, Extrait de mise à jour, 2005 Anne BATTUT, Sage-Femme, Janvier

7 Quelques chiffres 62% Anne BATTUT, Sage-Femme, Janvier

8 Quelques chiffres 62% Prévalence des douleurs périnéales à J7 du post-partum PERSICO et al, Minerva Gynecol, 2013 Anne BATTUT, Sage-Femme, Janvier

9 Quelques chiffres La prévalence des douleurs périnéales varie selon les études et les délais étudiés mais toutes les études ont observé une diminution spontanée de la prévalence des douleurs entre 3, 6, 12 et 18 mois du post-partum Anne BATTUT, Sage-Femme, Janvier

10 J1 J7 2 mois Prévalence des douleurs périnéales en post-partum 6 mois mois PERSICO et al, Minerva Gynecol 2013 ; N= 451 GLAZENER et al, Br J Obstet Gynaecol 1997 N=1249 Hétérogénéité des résultats selon les études Anne BATTUT, Sage-Femme, Janvier

11 Prévalence des dyspareunies en post-partum CONNOLY et al., Int Urogynecol J pelvic Floor Dysfunct, 2005 ; N= BARRETT et al., BJOG, 2000 ; N= Hétérogénéité des résultats selon les études mois 6-7 mois Série 1 Série 2 Anne BATTUT, Sage-Femme, Janvier

12 Reprise de la sexualité en post-partum BATTUT A, NIZARD J, Prog Urol (2015), Anne BATTUT, Sage-Femme, Janvier

13 Diagnostic Interrogatoire o Siège, fréquence, mode et intensité de la douleur o Retentissement fonctionnel dans la vie quotidienne et sexuelle Examen clinique Cause locale Cause générale Anne BATTUT, Sage-Femme, Janvier

14 Evaluation de la douleur Auto-évaluer la douleur o Différentes échelles Tracer la douleur Indicateur de qualité (obligatoire dès 2008 avec la certification / Haute Autorité de Santé) Anne BATTUT, Sage-Femme, Janvier

15 Les échelles d évaluation EN: ECHELLE NUMERIQUE ECHELLE VERBALE SIMPLIFIEE Oran, le 2 Mai 2015

16 Différentes prises en charge rééducatives 1. En post-partum immédiat (<J*15) 2. A distance (> J*15) J0 = Jour de l accouchement Anne BATTUT, Sage-Femme, Janvier

17 Différentes prises en charge rééducatives 1. En post-partum immédiat (<J*15) 2. A distance (> J*15) J0 = Jour de l accouchement Anne BATTUT, Sage-Femme, Janvier

18 1. En post-partum immédiat En post-partum immédiat, le périnée est une zone musculaire sensible Positions qui le sollicitent peu sont à privilégier pour diminuer les douleurs associées à une suture ou un hématome. Assise en tailleur en antéversé Posture à 4 pattes Intérêt d un coussin de positionnement/galette

19 1. En post-partum immédiat Coussin de positionnement demilune, microbilles Galette Anne BATTUT, Sage-Femme, Janvier 2016

20 1.En post-partum immédiat Contractions intermittentes des muscles du plancher pelvien auraient un impact sur la diminution de l oedème périnéal secondaire à l accouchement (non évalué) Agence Nationale d Accréditation et d Evaluation en Santé, Recommandations pour la pratique clinique, 2002 Anne BATTUT, Sage-Femme, Janvier 2016

21 1. En post-partum immédiat Application de sacs de glace ou de coussinets froids Effet antalgique sur les douleurs périnéales (NP2) (3) Bain de siège Froid plus efficace que le chaud (RAMLER, J Obstet Gynecol Neonatal Nurs, 1989) Anesthésiques locaux : Absence d efficacité antalgique démontrée Anne BATTUT, Sage-Femme, Janvier

22 Différentes prises en charge rééducatives 1. En post-partum immédiat (<J*15) 2. A distance (> J*15) J0 = Jour de l accouchement Anne BATTUT, Sage-Femme, Janvier

23 1.Impact des exercices du plancher pelvien 1 essai randomisé Influence des exercices du plancher pelvien sur différents paramètres de la sexualité entre 4 et 7 mois du post-partum Critère d évaluation principal = échelle de santé sexuelle CITAK, Acta Obstet Gynecol Scand, 2010 ; N = 75 Anne BATTUT, Sage-Femme, Janvier

24 Etude n 1 1 étude turque prospective monocentrique randomisée, N=75 femmes primipares ayant accouché par voie basse o Groupe Intervention : femmes encadrées par un thérapeute à partir du 4 ème mois du postpartum o =contractions des muscles du plancher pelvien d une durée progressive (de2 à 10 secondes), de dix à quinze fois par jour o = enseignement sur l anatomie et la fonction des muscles du plancher pelvien o Compliance évaluée par téléphone au cours des 1ers mois o Groupe Contrôle : femmes n effectuant pas d exercices des muscles du plancher pelvien CITAK, Acta Obstet Gynecol Scand, 2010 ; N = 75 Anne BATTUT, Sage-Femme, Janvier

25 Etude n 1 A 7 mois du post-partum, amélioration en termes de Santé sexuelle, désir ou douleurs périnéales dans les 2 groupes Améliorations significatives en faveur du groupe avec rééducation concernant l excitation sexuelle, la lubrification, l orgasme, les échelles de satisfaction ou l augmentation de la force des muscles du plancher pelvien entre le 4e et 7emois du post-partum (p < 0,05) (NP3). En revanche, pas de différence statistiquement significative entre les deux groupes concernant les douleurs périnéales et les dyspareunies.

26 1.Impact des exercices du plancher pelvien 1 essai randomisé Influence des exercices du plancher pelvien sur l IU chez des femmes présentant une IU à 3 mois du post-partum Evaluation à 12 mois jusqu à 44 mois du postpartum Critère d évaluation secondaire = dyspareunies Wilson et Herbison, Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 1998; N = 230 Anne BATTUT, Sage-Femme, Janvier

27 Etude n 2 1 étude contrôlée randomisée, N=230 femmes présentant une IU 3 mois après l accouchement o Groupe Intervention : femmes encadrées par un thérapeute à 3, 4, 6 et 9 mois du post-partum o o Education sur l anatomie des muscles du plancher pelvien Encadrement des exercices à 3,4, 6 et 9 mois du postpartum o Groupe Contrôle : femmes effectuant des exercices du plancher pelvien mais non encadré par un thérapeute o o Education sur l anatomie des muscles du plancher pelvien Education sur la réalisation des exercices o Jusqu à 100 contractions périnéales de 5 secondes par jour. Wilson et Herbison, Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 1998; N = 230 Anne BATTUT, Sage-Femme, Janvier

28 Etude n 2 A 12 mois du post-partum Dyspareunies majorées dans le groupe témoin (51 % versus 41 % dans le groupe intervention) mais différence non statistiquement significative (p = 0,15) (NP4). Satisfaction sexuelle, excitation sexuelle et l orgasme améliorés dans le groupe intervention mais différence non statistiquement significative (p = 0,24 ;p = 0,45 ; p = 0,11). Wilson et Herbison, Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 1998; N = 230

29 Au final Il n existe pas de preuve Dans la revue de la littérature que la rééducation périnéale diminue la prévalence des douleurs périnéales du post-partum BATTUT A, NIZARD J., Prog Urol, 2015

30 Au final Aucune étude contrôlée randomisée de grande échelle, ayant comme critère de jugement principal l évaluation de la rééducation, périnéale en tant que prévention ou thérapeutique des douleurs périnéales et/ou des dyspareunies en postpartum, n a été retrouvée Anne BATTUT, Sage-Femme, Janvier

31 2.Impact de la neurostimulation électrique transcutanée dite TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation) Le TENS intervient sur les fibres myélinisées de gros diamètres, favorisant le «Gate control system» Nature du courant: alternatif, biphasique, à moyenne nulle Usage d une sonde endovaginale

32 2.Impact de la TENS Mécanisme d action «Gate control théory» selon Melzack et Wall 1965 Fréquences et largeurs : 100Hz à 150Hz, largeur= ou < à 200µs = recrutement sensitif courant continu pulsé Intensité faible: à la limite de la douleur Perception= fourmillements Durée de la séance: 10-20minutes «Théorie neurochimique centrale». Libération des morphinomimétiques endogènes (Travaux de Hughes, Kosterlitz et Reynold Fréquences et largeurs : 1Hz à 10Hz, largeur d impulsion= ou > à 200µS. Intensité: élevée Perception: Battements minutes POUMARAT, J ObstetGynaecol Res;

33 2.Impact de la neurostimulation électrique transcutanée dite TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation) 1 étude non contrôlée observationnelle 90 % de disparition des douleurs périnéales après TENS dans un groupe de 45 femmes volontaires ayant consulté pour des dyspareunies/douleurs persistant en moyenne 16 mois après l accouchement (NP4) Protocole utilisé : 30 minutes/ séance, 1 fois/semaine, basse fréquence (0/10 50 Hz) ; largeur de 300/100/3000 µs Dionisi B, Senatori R ; J ObstetGynaecol Res; 2011 Anne BATTUT, Sage-Femme, Janvier

34 2.Impact de la TENS Contre-indications (CI) Grossesse - Pacemakers - Infection vaginale, urinaire, anale - Douleur périnéale non identifiée - Prolapsus génital sévère avec extériorisation complète du vagin - Reflux vésico-urétral, obstruction de l urètre, urètre irradié ou fixé - Dénervation totale du postpartum confirmée par EMG - Résidu post mictionnel > 100 ml - Hémorragie NB : le D.I.U cuivre ou hormonal n est pas une CI Anne BATTUT, Sage-Femme, Janvier

35 3.Impact de l ultrasonothérapie active 1 méta-analyse ayant inclus 4 essais contrôlés randomisés (n = 659 femmes) Données contradictoires et nombreuses limites méthodologiques des essais Pas de conclusions possibles concernant l utilisation d ultrasons dans cette indication (NP1) Des ecchymoses périnéales rapportées après cette thérapeutique Hay-Smith J; Cochrane Database ; 2009 ; N = 659 Anne BATTUT, Sage-Femme, Janvier

36 3.Impact de l ultrasonothérapie active Pourrait atténuer la douleur en absorbant les processus inflammatoires en réduisant la pression qu hématomes et œdèmes exercent sur les structures sensibles à la douleur Anne BATTUT, Sage-Femme, Janvier

37 4.Impact des massages périnéaux Aucune étude randomisée retrouvée concernant l efficacité du massage périnéal en post-partum Méthode souvent préconisée par les professionnels En pratique en post-partum Massage périnéal digital ; externe et/ou interne après cicatrisation, pour diminuer la rigidité et les adhérences de la cicatrice Massage du type massage transverse profond BATTUT A, NIZARD J., Prog Urol, 2015 Anne BATTUT, Sage-Femme, Janvier

38 4.Impact des massages périnéaux En pratique En cas de douleurs périnéales Possibilité de massage avec des crèmes à base d acide hyaluronique pour améliorer hydratation vaginale et trophicité périnéale En cas de dyspareunie en post-partum Limiter la sècheresse vaginale souvent majorée en cas d allaitement maternel Encourager l utilisation de lubrifiants de façon préventive et systématique Anne BATTUT, Sage-Femme, Janvier

39 4.Impact des massages périnéaux en pre-partum En pre-partum : intérêt du massage périnéal digital pratiqué au moins 1 à 2 fois par semaine, pendant au moins les 4 dernières semaines de grossesse Diminution des douleurs périnéales à 3 mois du postpartum pour des femmes ayant déjà accouché par voie basse (RR = 0,45 ; IC 95 % [0,24 0,87] ; N=376) Diminution des traumatismes périnéaux pour les femmes n ayant pas accouché par voie basse précédemment (RR = 0,91 ;IC 95 % [0,86 0,96]) LABRECQUE M et [al]; Am J Obstet Gynecol; 2000; N=2497 Anne BATTUT, Sage-Femme, Janvier

40 5. Intérêt de l homéopathie Attention, l homéopathie est une médecine qui nécessite une prescription spécifique Les traitements généraux possibles Si douleurs périnéales : Arnica Montana 9 Ch : 5 granules X2 par jour pendant 20 jours Si épisiotomie : Staphysagria 9 Ch : 5 granules par jour pendant 15 jours Si œdème Accompagné de soif : Belladona 9 ch Non accompagné de soif : Apis Mellifica 9 Ch 40

41 6.Impact de l ostéopathie Pour des lésions ostéoarticulaires mais aussi osseuses (torsion intra-osseuse), musculaires, ligamentaires, fasciales, viscérales sont ainsi relevées A l origine de lombo-pygalgies, de sciatalgies, de pelvialgies, de périnéalgies, pudendalgies, névralgies obturatrices, dyspareunies GRIMALDI., BJOG, 2008 ; N = 86 Anne BATTUT, Sage-Femme, Janvier

42 7.Champ électromagnétique pulsé Perspective à explorer/évaluer A basse fréquence et non à haute fréquence Commence à être utilisé dans la médecine du sport Aurait un impact sur la tonification et la décontraction musculaires Anne BATTUT, Sage-Femme, Janvier

43 Conclusion Ne pas banaliser la douleur Attention à ce qu elle ne se chronicise pas Intérêt d une prise en charge pluridisciplinaire : sage-femme, kinésithérapeute, médecin, psychologue, sexologue, ostéopathe Anne BATTUT, Sage-Femme, Janvier

44 Conclusion Des études complémentaires seraient nécessaires pour évaluer précisément l impact des stratégies thérapeutiques proposées en France en rééducation périnéale (rythmicité, durée des séances, méthodes ) Anne BATTUT, Sage-Femme, Janvier

45 Références Références bibliographiques 1-Agence Nationale d Accréditation et d Evaluation en Santé (ANAES). Recommandations pour la pratique clinique : rééducation dans le cadre du post-partum, [en ligne], décembre Disponible sur : < (consulté le ) 2-Collège National des Gynécolgues-Obstétriciens Français. Recommandations pour la pratique Clinique [en ligne], Disponible sur : < (consulté le 28/10/2015)> 3-Collège National des Sages-Femmes de France. Guide pour la pratique des sages-femmes en rééducation pelvi-périnéale [en ligne], 2014, 42 p. Disponible sur : < (consulté le 24/11/2015) 4- BATTUT A, NIZARD J. Impact de la rééducation périnéale sur la prévention des douleurs et des dyspareunies en post-partum. Prog Urol (2015), Oct 8. pii: S (15) CITAK N., ARSLAN H., KARATEKE A. et al]. Postpartum sexual function of women and the effects of early pelvic floor muscleexercises. Acta Obstet Gynecol Scand Jun;89 (6): DIONISI B, SENATORI R. Effect of transcutaneous electrical nerve stimulation on the postpartum dyspareunia treatment. J.Obset. Gynaecol. Res July; volume 37, 7: HAY-SMITH J. Therapeutic ultrasound for postpartum perineal pain and dyspareunia. Cochrane Database of Systematic Reviews [Internet]. John Wiley & Sons, Ltd; MAUNY A. Utilité d une brochure informative sur la durée et l intensité des douleurs périnéales en post-partum: Etude randomisée. Mémoire de fin d étude, Ecole de sage-femme de l université de Bordeaux Organisation Mondiale de la Santé. Soins à la mère et au nouveau-né dans le post-partum : guide pratique. Genève, 1999, 96 p. Sites internet Haute Autorité de Santé. Disponible sur : < (consulté le 23/10/2015) Collège National des Gynécologues Obstétriciens français. Disponible sur : < (consulté le 28/10/2015) Collège National des Sages-Femmes de France. Disponible sur : < Société Interdisciplinaire Francophone d UroDynamique et de Pelvi Périnéologie. Disponible sur : < consulté le 25/10/2015) Anne BATTUT, Sage-Femme, Janvier