MUCOVISCIDOSE DE L ADULTE. La plus fréquente des maladies génétiques autosomiques récessives graves des populations d origine européenne.

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1 MUCOVISCIDOSE DE L ADULTE La plus fréquente des maladies génétiques autosomiques récessives graves des populations d origine européenne.

2 Mutations fréquentes DeltaF508 G551D R117H R334W + de 900.

3 Corrélations génotype-phénotype

4 Destruction broncho pulmonaire Inflammation précoce: décelée en néonatal Obstruction bronchique lié aux anomalies du mucus Colonisation bactérienne précoce Inflammation infiltrat inflammatoire des parois bronchiolaires puis bronchiques hyperplasie glandes à mucus fibrose bronchiolaire

5 Destruction broncho pulmonaire Bronchectasies: destruction de l armature bronchique kystiques hypervascularisation bronchique Atélectasies Emphysème Condensation, fibrose Abcès péri bronchiques Retentissement sur les échanges gazeux inégalités ventilation perfusion +++ Hypoxémie puis hypercapnie

6 Bronchopathie clinique Début non spécifique bronchites récidivantes de l enfant parfois très précoce début 2/3 < 1 an suppuration chronique, toux grasse chez l enfant Asthme atypique Evolution par poussées ou exacerbations Déclenchées par les infections virales ou batériennes Majoration toux dyspnée encombrement expectoration AEG Détérioration EFR Dégradation progressive: DDB diffuse majeure

7 Circonstances de découverte à l âge adulte (1) 1 Atteintes ORL et broncho-pulmonaire 2 Atteintes gastro-intestinale et nutritionnelle 3 Atteinte urogénitale

8 Circonstances de découverte à l âge adulte (2) 1 Atteintes ORL et broncho-pulmonaire caractérisées par : a) colonisation/infections répétées des voies respiratoires par des germes particuliers (S. aureus, P. aeruginosa ou Burkholderia cepacia, Aspergillus) b) Toux et expectoration chroniques c) Anomalies persistantes sur l'image thoracique (aspects de bronchiectasies, notamment avec prédominance aux lobes supérieurs, atélectasies, infiltrats, distension) d) Obstruction bronchique (clinique et fonctionnelle) e) Polypes nasaux

9 Circonstances de découverte à l âge adulte (3) 2 Atteintes gastro-intestinale et nutritionnelle caractérisée par : a) Insuffisance pancréatique exocrine b) Insuffisance pancréatique endocrine c) Poussées de pancréatites aiguë d) Maladie hépatique chronique avec histologiquement cirrhose biliaire focale ou cirrhose multilobaire 3 Atteinte urogénitale caractérisée par : Azoospermie obstructive, infertilité chez la femme

10 DIAGNOSTIC Au moins 1 des 3 manifestations ORL et broncho-pulmonaire gastro-intestinale et nutritionnelle urogénitale Mise en évidence de mutations pathologiques du gène de CFTR sur chacun des 2 chromosomes Ou la démonstration in vivo d'une anomalie de fonctionnement de CFTR par test de la sueur et/ ou mesure de la ddp nasale

11 Clinique Dyspnée: à quantifier Expectoration: purulence, volume ++ Déformation thoracique: distension Hippocratisme digital Cyanose: tardive Auscultation: pauvre thorax en tonneau sibilants, ronchi sous crépitants

12 Evolution clinique Pronostic = atteinte respiratoire dans 95% Aggravation de vitesse variable +++ Infection bronchique Précoce: Staphylocoque et Haemophilus Colonisation/infection à Pseudomonas Aeruginosa: vers 8-10 ans en moyenne accélère la dégradation respiratoire Exacerbations De plus en plus fréquentes Moindre réponse à l antibiothérapie VEMS < 30% : péjoratif

13 EFR Syndrome obstructif ou mixte Distension: précoce Diminution DEM puis VEMS Meilleur critère: VEMS ( et CVF) diminution en exacerbation de moins en moins réversible sous traitement AB pente de décroissance: pronostique ++++ Hyperréactivité bronchique non spécifique (50%) Evaluer systématiquement la réversibilité de l obstruction Gazométrie artérielle Hypoxémie devient fréquente si VEMS < 50 % Oxymètrie de pouls en dépistage ou surveillance

14 Profil fonctionnel caractéristique

15 Variabilité de l évolution du VEMS Fink, Chest, 1978

16 Imagerie Opacités bronchiques bronches à parois épaisses bronchectasies cylindriques puis kystiques Atélectasies Condensations Pneumothorax Distension Quantification: score de Brasfield corrélé au VEMS TDM: beaucoup plus sensible

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24 Evolution clinique Pronostic = atteinte respiratoire dans 95% Aggravation de vitesse variable +++ Infection bronchique Précoce: Staphylocoque et Haemophilus Colonisation/infection à Pseudomonas Aeruginosa: vers 8-10 ans en moyenne accélère la dégradation respiratoire Exacerbations De plus en plus fréquentes Moindre réponse à l antibiothérapie VEMS < 30% : péjoratif

25 Critères d exacerbation modification expectoration hémoptysie majoration de la toux majoration de la dyspnée malaise, asthénie ++ hyperthermie > 38 anorexie, amaigrissement douleur sinusienne modification rhinorrhée modification examen pulmonaire diminution VEMS ou CV > 10% +++ modifications radiographiques (peu sensible)

26 Autres manifestations respiratoires Pneumothorax spontané environ 10%, souvent récidivant Peut nécessiter un talcage Hémoptysie favorisée par l infection parfois sévère, récidivante si grave: embolisation des artères bronchiques Hyperréactivité bronchique non spécifique clinique = asthme EFR: méthacholine, réversibilté

27 Aspergillose Broncho Pulmonaire Allergique Colonisation aspergillaire fréquente, ABPA: 5 à 10% Sensibilisation IgE IgG à AF Bronchospasme, infiltrats, DDB Critères diagnostiques difficiles à interpréter Participe à la détérioration fonctionnelle Recherche systématique / an Traitement corticothérapie générale et inhalée Itraconazole (Sporanox):

28 Manifestations ORL Sinusite quasi constante souvent peu symptomatique pas de traitement agressif Polypose naso sinusienne 40% des adultes obstruction, anosmie justifie une corticothérapie locale, modérément efficace peu d indications chirurgicales

29 Insuffisance respiratoire Surveillance gazométrique Hypoxémie transitoire en exacerbation Hypoxémie d effort Hypoxémie nocturne: oxymétrie Hypoxémie permanente: Hypoxémie et hypercapnie: pronostic -- à 2 ans Oxygénothérapie et ventilation OLD: Pa02 < 55 mmhg (60 mmhg si HTAP, polyglobulie, désaturations nocturnes Ventilation nasale: hypercapnie

30 Formes frustres Diagnostic tardif à l âge adulte Parfois > 60 ans DDB modérée retentissement fonctionnel léger à modéré (10% EFR normale) germes banals (pas de PA) pas de signe extra-pulmonaire (suffisance pancréatique) y penser devant toute bronchopathie (DDB) inexpliquée

31 Surveillance respiratoire Consultation spécialisée Tous les 2-3 mois en moyenne Evaluation clinique complète (nutrition...) ECBC: nouveaux germes modifications de l antibiogramme Spirométrie: CVF VEMS surtout, réversibilité SaO2 Gazométrie: en fonction du contexte Radio: non systématique

32 Diabète Lié à l extension de la fibrose pancréatique aux ilôts de Langerhans rare avant ans Diabète vrai: 2 % à 10 ans % des adultes Intolérance aux glucides beaucoup plus fréquente

33 Diabète: diagnostic Clinique: AEG inexpliquée avec amaigrissement détérioration pulmonaire acido-cétose exceptionnelle parfois lors de la mise en route d une nutrition entérale, d une corticothérapie Sensibilité à l hypoglycémie +++ A rechercher régulièrement glycémie post prandiale/ à jeun HGPO +++ tous les ans chez l adulte

34 Diabète: traitement Régime pas le régime diabétique standard ++++ régime hypercalorique idem non diabétique glucides: %; protides 20 %; lipides 35-40% % pas d interdiction des sucres «rapides» fractionnement Anti diabétiques oraux: sulfamides (diamicron.), biguanides, répaglinide efficacité temporaire Insulinothérapie permet de maintenir un régime hypercalorique à adapter à la nutrition entérale nocturne deux injections le plus souvent 0.5 à 1 U /kg en moyenne

35 Evolution clinique de l'adulte Pronostic atteinte respiratoire Aggravation variable Colonisation/infection à Pseudomonas Aeruginosa: 70-80% ( 100% au stade terminal) vers 8-10 ans Inflammation- destruction Détérioration clinique et fonctionnelle Exacerbations répétées >> IRC

36 TRAITEMENT: 4 PILIERS Kinésithérapie Prise en charge nutritionnelle adaptée Antibiothérapie (cures IV+++) Aerosolthérapie Autres traitement en évaluation

37 Fertilité et grossesse Homme: stérilité > 95% par agénésie déférentielle Femme: fertilité diminuée Grossesse: à discuter Etat respiratoire: IRC Etat nutritionnel ++ Aggravation fréquente pendant la grossesse Prématurité: 35 % Conseil génétique indispensable

38 Problèmes pratiques Compliance interférence avec la vie familiale et professionnelle majoration des contraintes mal acceptée rapprochement des cures antibiotiques mise en oeuvre de l'oxygénothérapie, ventilation, nutrition entérale Approche de la transplantation pulmonaire Décision difficile Pronostic vital < 1 à 2 ans gestion de l attente

39 Passage de la pédiatrie à la médecine adulte Individualisé: age variable demande du patient Préparé, progressif En dehors d'une phase d'escalade thérapeutique