CERTIFICAT DE PRISE EN CHARGE

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1 Adresse du service chargé du règlement des prestations MINISTERE DE L EDUCATION NATIONALE Bureau des frais de déplacements académiques, des accidents de service et des maladies professionnelles de la SOMME 20, boulevard d Alsace Lorraine AMIENS CEDEX 9 CERTIFICAT DE PRISE EN CHARGE Je soussigné(e) M Fonction certifie que M a été victime d un accident de service ou du travail le L intéressé(e) 1 : - fonctionnaire (titulaire ou stagiaire), relève de la loi n du 11 janvier 1984 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique de l Etat (article 34-2, alinéa 2), - agent non titulaire de l Etat, relève du décret n du 17 janvier 1986 modifié, relatif aux dispositions générales applicables aux agents non titulaires de l Etat et du livre IV du code de la Sécurité Sociale, - maître à titre définitif de l enseignement privé sous contrat des 1er et 2nd degrés, relève des articles L712-1 et L712-3, du premier alinéa de l article L712-9 et de l article L du code de la Sécurité Sociale, en application des dispositions de la loi n du 20 décembre 2004 de financement de la Sécurité Sociale pour Fait à, le Signature et timbre du supérieur hiérarchique NB : Ce certificat ne peut être remis que s il ne subsiste aucun doute quant à l imputabilité de l accident au service ou au travail. Il ne lie pas l Administration qui statue sur l imputabilité au service de l accident. Ce certificat ne doit pas être remis en cas de déclaration de maladie professionnelle ou de rechute. Ce document ne doit pas être délivré aux agents pris en charge par la CPAM (non titulaires recrutés à temps incomplet et/ou pour une durée inférieure à un an, personnels rémunérés par les EPLE, sur budget propre des universités ). 1 Rayer les mentions inutiles

2 INFORMATIONS Ce certificat de prise en charge est à présenter par l agent aux professionnels de santé pour le dispenser de l avance des frais Les praticiens et auxiliaires médicaux ne peuvent demander d honoraires à la victime qui présente la feuille d accident (Art. L432-3 du code de la Sécurité Sociale). EN AUCUN CAS, LA CARTE VITALE NE DOIT ETRE UTILISEE LES DEMANDES DE REMBOURSEMENT (émanant des agents et de tous les professionnels de santé) SONT A TRANSMETTRE UNIQUEMENT AU SERVICE CHARGE DU REGLEMENT DES PRESTATIONS à l adresse suivante : Bureau des frais de déplacements académiques, des accidents de service et des maladies professionnelles de la SOMME 20, boulevard d'alsace Lorraine AMIENS CEDEX 9 Pour toute information complémentaire concernant les remboursements, vous pouvez téléphoner aux numéros suivants : LES DEMANDES DE REMBOURSEMENT DOIVENT ETRE ACCOMPAGNEES DES ORIGINAUX DES PRESCRIPTIONS, DES FACTURES ET DES COORDONNEES BANCAIRES. Si une part des frais reste à la charge des agents, ces derniers peuvent éventuellement prendre contact avec le service chargé du règlement des prestations mentionné ci-dessus.

3 2 MINISTERE DE L EDUCATION NATIONALE Bureau des frais de déplacements académiques, des accidents de service et des maladies professionnelles de la SOMME 20, boulevard d Alsace Lorraine AMIENS CEDEX 9 Accident de service : RELEVE DES HONORAIRES MEDICAUX (volet à remettre au médecin) survenu le à heures Accidenté : (en majuscule d imprimerie) Nom : Prénom : Date de naissance : Service ou établissement d affectation : Cachet du service ou de l établissement : CADRE RESERVE AU PRATICIEN : Le praticien soussigné déclare que pour l accident survenu au blessé désigné ci-dessus, les actes médicaux indiqués au verso ont été dispensés, et que, décomptés au tarif légal en vigueur en matière d accidents du travail, ils s élèvent à la somme globale de : * Dont TVA 20 % = * Franchise en base de TVA, article 293 B du C.G.I. Cachet du médecin : Fait à le Signature du praticien : *Ne concerne que les notes d'honoraires relatives aux expertises médicales réalisées pour l'instruction d'un dossier d'accident de service. JOINDRE IMPERATIVEMENT UN RIB

4 NOTE D HONORAIRES MEDICAUX Date de l acte médical Désignation de l acte médical Lettres de coefficient Ind. Kil. Nbre de Km Certificats médicaux Décompte du médecin TOTAL : La loi interdit aux médecins, pharmaciens, établissements de soins, de demander des honoraires ou frais aux accidentés en possession de la feuille d'accident (Code de la Sécurité Sociale, art. L. 437, 2 e alinéa). Adressez votre note d honoraires au service dont relève l accidenté : Bureau des frais de déplacements académiques, des accidents de service et des maladies professionnelles de la SOMME 20 Bd d Alsace Lorraine AMIENS CEDEX 9

5 3 MINISTERE DE L EDUCATION NATIONALE Bureau des frais de déplacements académiques, des accidents de service et des maladies professionnelles de la SOMME 20, boulevard d Alsace Lorraine AMIENS CEDEX 9 Accident de service : RELEVE DES PRESCRIPTIONS PHARMACEUTIQUES (volet à remettre au pharmacien) survenu le à heures Accidenté : (en majuscule d imprimerie) Nom : Prénom : Date de naissance : Service ou établissement d affectation : Cachet du service ou de l établissement : CADRE RESERVE AU PHARMACIEN : Le pharmacien soussigné déclare que pour l accident survenu au blessé désigné ci-dessus, des fournitures pharmaceutiques prescrites médialement par les ordonnances ci-jointes ont été faites, et que, décomptées au tarif légal en vigueur en matière d accidents du travail, elles s élèvent à la somme globale de : Cachet du pharmacien : Fait à le Signature du pharmacien : JOINDRE IMPERATIVEMENT UN RIB + PRESCRIPTION MEDICALE + FACTURE OU FEUILLE DE SOINS

6 RELEVE RECAPITULATIF DES FOURNITURES PHARMACEUTIQUES (VOLET 4) ORDONNANCE DU EXECUTEE LE MONTANT TOTAL : La loi interdit aux médecins, pharmaciens, établissements de soins, de demander des honoraires ou frais aux accidentés en possession de la feuille d'accident (Code de la Sécurité Sociale, art. L. 437, 2 e alinéa). Adressez votre note d honoraires au service dont relève l accidenté : Bureau des frais de déplacements académiques, des accidents de service et des maladies professionnelles de la SOMME 20 Bd d Alsace Lorraine AMIENS CEDEX 9

7 4 MINISTERE DE L EDUCATION NATIONALE Bureau des frais de déplacements académiques, des accidents de service et des maladies professionnelles de la SOMME 20, boulevard d Alsace Lorraine AMIENS CEDEX 9 RELEVE DES HONORAIRES DE L AUXILIAIRE MEDICAL (volet à remettre à l auxiliaire médical) Accident de service : survenu le à heures Accidenté : (en majuscule d imprimerie) Nom : Prénom : Date de naissance : Service ou établissement d affectation : Cachet du service ou de l établissement : CADRE RESERVE A L AUXILIAIRE MEDICAL : L auxiliaire médical soussigné déclare que pour l accident survenu au blessé désigné ci-dessus, des soins prescrits médicalement par les ordonnances et suivant accord ci-joint, ont été donnés et que décomptés au tarif légal en vigueur en matière d accidents du travail, ils s élèvent à la somme globale de : Cachet de l auxiliaire médicale : Fait à le Signature de l auxiliaire médicale : JOINDRE IMPERATIVEMENT UN RIB + PRESCRIPTION MEDICALE + D.E.P. (KINE)

8 NOTE D HONORAIRES DE L'AUXILIAIRE MEDICAL (VOLET 5) Date de l acte médical Désignation de l acte médical Lettres de coefficient Ind. Kil. Nbre de Km Certificats médicaux Décompte de l'auxiliaire médical TOTAL : La loi interdit aux médecins, pharmaciens, établissements de soins, de demander des honoraires ou frais aux accidentés en possession de la feuille d'accident (Code de la Sécurité Sociale, art. L. 437, 2 e alinéa). Adressez votre note d honoraires au service dont relève l accidenté : Bureau des frais de déplacements académiques, des accidents de service et des maladies professionnelles de la SOMME 20 Bd d Alsace Lorraine AMIENS CEDEX 9