CURIETHERAPIE 3D. I David Département de radiothérapie Institut Claudius Regaud

Transcription

1 CURIETHERAPIE 3D dans les Cancers du col utérin I David Département de radiothérapie Institut Claudius Regaud

2 Quelques bases Etape thérapeutique fondamentale dans le ttt des cancers du col utérin. Possibilité de délivrer des doses extrêmement élevées au contact de la T et de son environnement immédiat tout en épargnant relativement les tissus sains. Caractéristiques thérapeutiques liées au gradient de dose élevée en relation avec les propriétés physiques de la distribution de dose, de l ordre de 10%/mm. Différentes techniques de curiethérapie endocavitaire utilisées: Manchester, fletcher et moulage,

3 Un peu d histoire Années 20 :première source utilisée : le Radium Années 30 : système dosimétrique de Manchester Années 70 : systèmes modernes (Fletcher, moulage): avec traitement à l aide d un projecteur de source de Césium. Années 80: dosimétrie 2D (radiographies orthogonales) selon le rapport ICRU Années 90 : curiethérapie à débit pulsé avec évolution vers la dosimétrie 3D et optimisation (2005: recommandation du GYN GEC ESTRO)

4 Curie 2D applicateur de Fletcher

5 DOSIMETRIE EN 2D Recommandations de l ICRU n 38 (1985) spécification de dose Décrire la technique Calculer le kerma total de référence dans l air exprimé en cgy/m2 Rapporter les dimensions de l isodose de référence 60 Gy, le volume en cm3 Doses aux organes critiques: vessie, rectum, parois pelviennes, trapèze lymphatique de Fletcher Débit de dose

6 Curie 2D dosimétrie Prescription en un point (A) Détermination de la dose aux organes à risque en un point (reflet indirect de l organe) Calcul du volume de l isodose de référence (= complément d irradiation )

7 DOSIMETRIE EN 2D: ICRU 38 Définition de points de dose dits de référence

8 CORRELATION DOSE ICRU/COMPLICATIONS RECTUM Complications tardives : 20% (2%-35%) G3G4 4%- 10% Probabilité de complications augmente si : Probabilité de complications augmente si : DRTE + DCURIE > Gy surtout si DRTE > 40 Gy

9 NOUVEAUX PARAMETRES Mesure de la dose au niveaux de points : Scanner sans contourage des organes critiques (Echographie pour la vessie) VESSIE : VRAI DMAX > DICRU (X3) RECTUM : VRAI DMAX > DICRU (X2)

10 Projecteur de source PDR Source d iridium miniaturisée Traitement par «pulse» (qq mn/heure) Bas débit pulsé par déplacement pas à pas de la source dans les cathéters temps d arrêt de la source RADIOPROTECTION PERSONNEL+++

11 Curie 3D Curiethérapie basée sur une imagerie en coupe avec reconstruction des volumes d intérêt et évaluation de la dose en 3D

12 Applicateurs Fletcher imagerie 3D compatibles

13 Curie 3D Mise en place de l applicateur Imagerie 3D transférée sur le système de planification de traitement (TPS) Délinéation des volumes d intérêt Reconstruction des catheters

14 Recommandations du GYN GEC ESTRO GROUP GTV= maladie résiduelle au moment de la curie HR CTV= volume cible anatomo clinique à haut risque (GTV + col dans sa totalité) IR CTV= volume cible anatomo clinique à risque intermédiaire (HR CTV + maladie microscopique potentiellement résiduelle en intégrant l extension tumorale initiale)

15 Recommandations du GYN GEC ESTRO GROUP HR CTV dérivé du point A, doit recevoir une dose comparable à la dose habituellement donnée au point Intention: 80 à 90 Gy (dose totale RTE+ curie) IR CTV dérivé du volume de référence du rapport ICRU 38 Intention: 60 Gy(dose totale RTE+ curie)

16 Exemple de contourage sur IRM T de stade IIB B: vessie C:corps utérin F: sonde de Folley R: rectum S: sigmoïde

17 Exemple de contourage sur IRM T de stade IIB

18 Délinéation des organes à risque ICRU: pt de référence vessie, rectum Dose minimale dans les tissus les plus exposés: D0,1cc: dose max 3D D2cc: ulcération/fistule Contraintes de dose: D2cc rectum/sigmoide 75 Gy D2cc vessie 90Gy

19 Scanner dosimétrique et curiethérapie

20 IRM dosimétrique et curiethérapie

21 Curiethérapie optimisée Curiethérapie 3D + Manipulation des positions et des temps de stationnement de la source

22 Curiethérapie optimisée Prescription de la dose au point A, dans le CTV HR, dans le CTV RI (selon les équipes) Couverture du CTV HR (D90) Dose aux organes à risque (D2cc) Optimisation manuelle= modification des temps par position

23 Equivalence Césium OPTIMISATION (PDR) Optimisation par les films Optimisation par la TDM

24 Curiethérapie 3D optimisée

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26 STIC PDR «Utilisation de la curiethérapie pulsée gynécologique (PDR) avec optimisation de la répartition de la dose et dosimétrie tridimensionnelle» pour les cancers du col utérin

27 STIC PDR Etude prospective multicentrique non randomisée Comparer 2 groupes de patientes traitées pour un cancer du col utérin selon des méthodes de curiethérapie différentes. Groupe curie classique bidimensionnelle : dosimétrie faite sur des clichés orthogonaux Groupe curie innovante tridimensionnelle : dosimétrie réalisée sur imagerie 3D, patientes traitées en débit pulsé. 801 patientes incluses 705 dossiers analysables.

28 3 sous groupes

29 Résultats

30 Résultats

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32 Résultats D90(Gy) dans le groupe 3 probablement trop faible données de la littérature retrouve 96% de contrôle local si la dose est supérieure à 87 Gy

33 Conclusions Cette étude multicentrique a montré que l on pouvait utiliser la curiethérapie 3D en routine Les complications de grade 3-4 ont été divisées par 2

34 AVENIR STIC PDR a débouché sur un essai de phase II d escalade de dose en curiethérapie gynécologique: TRIDICOL (9 centres) = «Optimisation de la distribution de la dose en 3D de la curiethérapie utérovaginale à bas débit pulsé dans les cancers du col de stade avancé» EMBRACE: évaluation prospective multicentrique de l utilisation de la curie guidée par l IRM.