GROSSESSES ECTOPIQUES NON TUBAIRES

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1 GROSSESSES ECTOPIQUES NON TUBAIRES Dr Perrine CAPMAS! Hôpital Bicêtre - HEGP! CEGORIF 30 Janvier 2015! 1

2 EPIDÉMIOLOGIE Grossesse ectopique: 1,5% des naissances! Grossesse tubaire: 90%! Grossesse interstitielle: 2-4% (1/ naissances)! Grossesse cervicale: <1%! Grossesse sur cicatrice de césarienne: fréquence?! Grossesse ovarienne: 0.5-3%! Grossesse abdominale (omentum, méso-appendiculaire...) 2

3 LOCALISATION DES GEU 3

4 LE DIAGNOSTIC Taux d HCG sanguin élevé! Vacuité utérine! Echographie pelvienne en 2 dimensions! Diagnostic coelioscopie: 45% grossesse interstitielle (registre Auvergne)! Intérêt échographie 3D (coupe coronale) 4

5 LA GROSSESSE INTERSTITIELLE Asymptomatique 7-16 SA! Diagnostic souvent tardif! Echographie T1 = coupe coronale (3D)! Pathologie méconnue (rare)! Gravité en cas de rupture de la corne 5

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10 LA GROSSESSE CORNUALE Sémiologie précise! Différent de la grossesse interstitielle! Utérus bicorne! Localisation corne rudimentaire 10

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12 LA GROSSESSE OVARIENNE Echographie:! Sac gestationnel intra-ovarien! Présence de tissu ovarien (follicules, corps jaune)! Couronne hyperéchogène (/ovaire)! Mobilisation avec l ovaire! Utilisation du mode Doppler et de l échographie 3D (différencier corps jaune, kyste hémorragique)! Scutiero et al

13 DIAGNOSTIC Souvent peropératoire! Suspicion grossesse ectopique tubaire! Gupta et al

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17 LA GROSSESSE CERVICALE 1911: Diagnostic anatomopathologique (hysterectomie)! Glandes cervicales à l opposé du placenta! Liaison étroite placenta/col utérin! Placenta en dessous des artères utérines ou culs-de-sac antérieur ou postérieur! Pas d embryon ou de sac gestationnel intra-utérin.! 1978: Diagnostic échographique! Rubin 1911! Raskin 1978! 17

18 APPORT DE L ÉCHOGRAPHIE Vacuité utérine! Sac gestationnel sous le niveau des artères utérines! Activité cardiaque / Flux en mode Doppler! Absence de glissement du sac à la pression! Timor-Tritsch et al. 1994! Kirk et al

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20 LA GROSSESSE SUR CICATRICE DE CÉSARIENNE Isthmocèle?! Diagnostic:! Mode Doppler! Reconstruction 3D: coupe coronale 20

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26 LE TRAITEMENT 1 ère option (ancestrale):! Chirurgie radicale par LAPAROTOMIE! Toujours indiquée en cas de suspicion de rupture! Grossesse interstitielle: résection cornuale! Grossesse cervicale: hystérectomie (diagnostic histologique a posteriori)! Grossesse ovarienne: ovariectomie voire annexectomie (ovariotomie)! Fertilité ultérieure??? 26

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28 LES ALTERNATIVES THÉRAPEUTIQUES Le traitement médical (Méthotrexate)! Le traitement chirurgical conservateur! Les techniques chirurgicales mini-invasives! Hystéroscopie! Coelioscopie 28

29 LE TRAITEMENT MÉDICAL 1 ère injection de Méthotrexate - Tanaka 1982! 1 ère injection in situ de Méthotrexate écho-guidée - Feichtinger 1987! Protocole Bicêtre:! Méthotrexate in situ J0 après aspiration sac! Adjonction de Mifégyne (progesteronemie?)! Méthotrexate IM entre J1 et J2! Réinjections possibles (évolution clinico-biologique) 29

30 MÉTHOTREXATE IN SITU ÉCHO-GUIDÉE Par voie vaginale! Aiguille à ponction d ovocytes! Guide pour sonde endo-vaginale! Sous analgésie ou anesthésie courte (passage myomètre) 30

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32 MÉTHOTREXATE IN SITU PAR COELIOSCOPIE Possible pour grossesse interstitielle! Intérêt pour grossesse cornuale! Risque hémorragique en cas de résection! Intérêt d une salpingectomie homolatérale pour éviter récidive! Risque d interposition d anses digestives! Intérêt pour grossesse ovarienne! Diagnostic souvent peropératoire! Accès ovarien difficile par voie basse 32

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34 LA PLACE DU RU486 (MIFÉPRISTONE) 3 cp en 1 prise! Intérêt du dosage de progestérone (>9ng/ml)! Association au traitement médical par Méthotrexate! Pas de recommandations 34

35 LA PLACE DU KCL IN SITU Décrit en cas:! De présence d une activité cardiaque! D échec du Méthotrexate! De grossesse hétérotopique 35

36 LES ALTERNATIVES CHIRURGICALES MINI-INVASIVES Résection hystéroscopique /curetage:! Grossesse cervicale/sur cicatrice de césarienne! Grossesse interstitielle! Echec du traitement médical ou contre-indication! Traitement par coelioscopie:! Grossesse interstitielle / cornuale / ovarienne / abdominale! Utilité de l endogia pour résection cornuale 36

37 GROSSESSE CERVICALE (ET SUR CICATRICE?) 26 études / 90 patientes depuis 2000! 95.6% traitement conservateur! 20% traitement complémentaire d hémostase! Cerclage de Shirodkar! Embolisation! Tamponnement à la sonde de Folley! Kirk et al 2006! 37

38 GROSSESSE CERVICALE (ET SUR CICATRICE?) Méthotrexate! Curetage! Efficacité dose unique 91% si AC- (40% si AC+)! AC+: MTX in situ / KCl in situ associé MTX IM /MTX dose multiple / Mifégyne! Associée au MTX en cas d échec? Préventif (hémorragie)?! Si AC+! Kirk et al

39 GROSSESSE CERVICALE (ET SUR CICATRICE?) Expérience de Bicêtre:! Pas de curetage! Hystéroscopie (échec du traitement par MTX / saignement abondant...) 5 cas! 1 hémorragie avec embolisation/ligature et reprise de cicatrice de césarienne par laparotomie! 4 succès! Traitement par MTX in situ avec adjonction de Mifégyne 39

40 GROSSESSE CERVICALE (ET SUR CICATRICE?) Quelle surveillance?! Aucun cas d échec à distance décrit (persistance de trophoblaste) après décroissance HCG! Prudence = surveillance jusqu à HCG<2UI/ml 40

41 GROSSESSE INTERSTITIELLE Traitement médical: 80-87% succès (91% in situ)! FdR échec? KCl? Mifégyne?! Résection/incision cornuale par coelioscopie! Jermy et al / énifla et al / Lau et al. 1999! Intérêt vasopressine intra-myométriale! 1/53 laparoconversion! Ng et al. 2009! Résection hystéroscopique / curetage?! Meyer et al

42 GROSSESSE INTERSTITIELLE REGISTRE D AUVERGNE ! 86 cas! 34 résection cornuale (2 laparotomies d emblée + 2 laparoconversions)! 27 chirurgie conservative (18 cornuotomie / 9 salpingectomie extensive): 2 laparoconversions / 28% échec! 14 traitement médical par MTX: 35.7% échec! 10 traitements combinés d emblée: 0 échec (1 résection cor,uale + MTX / 3 MTX + Mifégyne / 6 conservative surgery + MTX)! 1 expectative (MTX secondaire)! Larrain et al

43 CONCLUSION Place de l échographie 3D et de la coupe coronale pour le diagnostic! Méthotrexate in situ (+/- IM): place prépondérante dans le traitement! Place de la chirurgie mini-invasive en cas d échec du traitement médical.! Place de la Mifégyne / KCl à préciser 43