Mois de sensibilisation au dépistage du cancer colorectal

Transcription

1 Mois de sensibilisation au dépistage du cancer colorectal

2 Depuis 2008, le mois de mars est dédié à la mobilisation contre le cancer colorectal. Afin de sensibiliser la population cible à l importance du dépistage de ce cancer, l Institut National du Cancer (INCa), déploie un nouveau dispositif d information et de communication relayé par l Association Martiniquaise pour la Recherche Épidémiologique en Cancérologie (AMREC), structure de gestion du dépistage des cancers dans le département. Ce dispositif vise à : - créer une parole réflexe sur le dépistage du cancer colorectal avec le médecin traitant et poursuivre la pédagogie sur le bénéfice et les modalités concrètes du dépistage ; - renforcer le dispositif d information auprès des populations susceptibles d une moins bonne participation au dépistage ; - accompagner les acteurs locaux dans leurs missions d information des publics ; - impliquer davantage les médecins généralistes, dont le rôle est central dans l organisation de ce dépistage. Le dépistage du cancer colorectal est proposé par les pouvoirs publics aux hommes et femmes de 50 à 74 ans. A l'occasion de Mars Bleu, l'inca avec le ministère chargé de la Santé et les régimes d'assurance maladie, mène une campagne de sensibilisation sur le dépistage de ce cancer. Cette campagne est également inscrite dans le Plan cancer qui consacre trois mesures aux programmes de dépistage organisé des cancers. Mesure 14 : Lutter contre les inégalités d accès et de recours au dépistage. Mesure15 :_Améliorer la structuration du dispositif des programmes nationaux de dépistage organisé des cancers. Mesure 16 :_Impliquer le médecin traitant dans les programmes nationaux de dépistage et garantir l égalité d accès aux techniques les plus performantes sur l ensemble du territoire Cette campagne nationale est devenue un temps fort de mobilisation et l AMREC est ainsi au premier plan à la Martinique.

3 Sommaire Partie 1. Le dépistage organisé du cancer colorectal 1. Le cancer colorectal 2. Le dépistage organisé : simplicité et efficacité 3. Le dépistage en pratique 4. Les acteurs du dépistage 5. Les freins de participation au dépistage Partie 2. Mars Bleu 2012 : «Dès 50 ans, c est le moment» 1. Informations et communication 2. Le programme des actions Annexes 1. Epidémiologie du cancer colorectal 2. Le bilan de la campagne

4 Le dépistage organisé du cancer colorectal à la Martinique

5 Le cancer colorectal Définition Le cancer colorectal se développe à partir de la muqueuse du «gros intestin» ou côlon. Les cancers du côlon et du rectum étant assez semblables, on les regroupe sous le terme de cancer colorectal. Ce cancer se développe, dans la très grande majorité des cas, à partir d une tumeur bénigne que l on appelle un polype, ou encore adénome. Au bout de 10 ans, seuls 2 à 3% de ces adénomes deviendront des cancers. Les signes d alerte Certains signes doivent attirer l attention car ils peuvent être en rapport avec un cancer colorectal : - la présence d un saignement dans les selles, qu il ne faut pas attribuer spontanément à des hémorroïdes sans avis médical - des troubles de transit d apparition récente : diarrhée ou constipation inhabituelle, ou alternance de ces deux troubles - des douleurs abdominales inexpliquées et d apparition récente - un amaigrissement inexpliqué et une anémie Même si la plupart de ces signes peuvent être liés à d autres troubles qu un cancer, il est recommandé de consulter son médecin traitant ou un gastroentérologue. L apparition de ces symptômes est souvent le signe d un cancer avancé. Le dépistage doit donc intervenir avant leurs apparitions. Les principaux niveaux de risque On définit 3 niveaux de risque de développer un cancer colorectal (CCR) : risque moyen 80% des cas de CCR risque élevé <20% des cas de CCR risque très élevé ~2 à 3% des cas de CCR Les hommes et les femmes de plus de 50 ans. Le risque de cancer colorectal augmente à partir de 50 ans. Le test de recherche de sang dans les selles tous les 2 ans leur est destiné dans le cadre du dépistage organisé. Ce risque élevé est identifié en cas d antécédent familial (père, mère, frère, sœur)/personnel de CCR ou d adénome, soit d une inflammation chronique en cas de rectocolite hémorragique ou de maladie de Crohn après de nombreuses années d évolution. Le suivi consiste en la réalisation régulière d une coloscopie. Un tel niveau de risque est atteint par les personnes porteuses de maladies héréditaires rares : Polypose Adénomateuse Familiale (PAF) et Syndrome de Lynch (ou HNPCC). Ainsi, la prédisposition génétique joue un rôle quasi exclusif : 80 à 100 % des personnes atteintes auront un CCR au cours de leur vie. Epidémiologie en France Avec près de nouveaux cas estimés en France en 2011, le cancer colorectal se situe ainsi au 3ème rang des cancers les plus fréquents derrière le cancer de la prostate ( nouveaux cas) et le cancer du sein (52 500). C est aussi la deuxième cause de mortalité par cancer en France ( décès estimés en 2011), après le cancer du poumon responsable de décès 1. 1 INCa La situation du cancer en France en Collection Rapports et synthèses. Institut National du Cancer, Boulogne-Billancourt, novembre 2011, 67p. Disponible sur :

6 Le dépistage organisé : simple et efficace Le cancer colorectal évolue pendant longtemps de façon asymptomatique ou en s exprimant par des troubles intestinaux souvent négligés. De ce fait, en général, lorsqu il est diagnostiqué, ce cancer est souvent détecté à un stade très avancé. La présence de sang dans les selles est, à ce jour, la méthode référencée utilisée dans le cadre d un dépistage de masse du cancer colorectal. Le test utilisé actuellement dans le cadre du dépistage organisé est un test au gaïac qui est bien accepté par la population, sans risque et peu onéreux. En pratique, le test consiste à prélever deux petits fragments de selles durant trois jours. Ce test Hemoccult II permet de déceler des saignements le plus souvent invisibles à l œil nu. C est un test simple, rapide, gratuit et à réaliser à son domicile. Il répond aux critères requis par l Organisation Mondiale de la Santé pour un dépistage de masse au sein d une population âgée de 50 à 74 ans avec les performances suivantes : Très bonne spécificité, 98%, soit une positivité erronée dans 2% des cas limitant les coloscopies inutiles Sa valeur prédictive positive est de 40 % pour une lésion néoplasique (10 % pour un cancer et 30 % pour un adénome). Il a donc une forte capacité de détection de lésions précancéreuses et de cancers asymptomatiques. Sa sensibilité est de 50%, diagnostiquant 1 cancer sur 2 Un dépistage régulier du cancer colorectal, en réalisant un test Hemoccult II réalisé tous les 2 ans, peut permettre d identifier la maladie à un stade très précoce de son développement et de détecter des polypes (adénomes), avant qu ils n évoluent vers un cancer. Le bénéfice du diagnostic précoce est particulièrement important pour le cancer colorectal. En effet, le pronostic de ce cancer est étroitement lié à son stade de développement au moment du diagnostic. Ainsi, lorsque le cancer colorectal est dépisté et traité à un stade précoce (stade I, cancer superficiel dans la paroi de l intestin), le taux de survie à 5 ans après le diagnostic est de 94% 2. extension survie relative à 5 ans stade I Superficielle 94% stade II Paroi du côlon 80% stade III Ganglions régionaux 47% stade IV Métastases 5% Il est possible de diminuer de 15% à 20% la mortalité par cancer colorectal à condition que la participation de la population concernée atteigne les 50% 3. Des tests immunologiques de recherche de sang dans les selles présentant des avantages sont en cours d évaluation et pourraient remplacer l Hemoccult II. 2 Survie des patients atteints de cancer en France. Étude des registres du réseau Francim Kronborg et al., Lancet 1996;348: ; Hardcastle et al., Lancet 1996;348: ; Faivre et al., Gastroenterology 2004;126:

7 Le dépistage en pratique Qui est concerné? Les hommes et les femmes âgés de 50 à 74 ans, sans symptômes apparents ni histoire familiale ou personnelle de cancer colorectal sont concernés. Cette population, dite cible, est considérée à risque moyen pour la maladie. Toutes les personnes connues ou signalées comment ayant eu des antécédents personnels ou familiaux vis-à-vis du cancer colorectal ou porteuses de maladies génétiques ou inflammatoires de l intestin sont exclues pour des raisons médicales du dépistage. En accord avec leur médecin traitant, elles bénéficient d un suivi personnalisé. Comment se déroule le dépistage? L AMREC invite donc par courrier les hommes et les femmes âgés de 50 à 74 ans à consulter leur médecin traitant. Ces personnes sont identifiées à partir des fichiers de l Assurance Maladie. Lors d une consultation, le médecin évalue l état de santé de son patient. Selon le niveau de risque, le médecin lui remet un test de dépistage. Ce rendez-vous chez le médecin traitant est pris en charge dans les conditions habituelles par l'assurance Maladie mais la lecture du test est totalement gratuite. La personne effectue ensuite le test à son domicile, l envoie à l aide d une enveloppe T au centre de lecture (laboratoire de Biochimie du Centre Hospitalier Universitaire de Fort-de-France). Ce dernier transmet ensuite les résultats au patient et à son médecin traitant. L AMREC réalise des relances à 3 mois et 7 mois après l invitation tant que le patient n a pas réalisé son test de dépistage ou n a pas retourné le questionnaire expliquant sa non participation au programme. Quand le test est négatif, la personne est invitée à le renouveler deux ans plus tard. Elle est également sensibilisée au fait qu elle doit consulter son médecin traitant en cas d apparition de symptômes évocateurs (présence de sang dans les selles, troubles du transit, douleurs abdominales et amaigrissement inexpliqués, ). Si le test est non analysable, l AMREC renvoie un courrier explicatif accompagné d un nouveau test à réaliser. Dans le cas où le test est positif, le médecin généraliste prescrit une coloscopie pour rechercher la présence de lésions au niveau du côlon ou du rectum. Là encore, l AMREC se charge d effectuer des relances aux personnes ayant eu un test positif et à leurs médecins traitant tant qu elle ne dispose pas d informations sur les examens complémentaires réalisés dans ce cadre. La coloscopie est effectuée par un gastroentérologue. La coloscopie est l examen de référence pour explorer le côlon et le rectum. Elle permet de diagnostiquer une maladie intestinale, des polypes ou une tumeur. Si la coloscopie est normale, le patient sera réinvité dans 5 ans.

8 Les acteurs et leurs rôles dans le dépistage à la Martinique AMREC L Association Martiniquaise pour la Recherche Epidémiologique en Cancérologie (AMREC), a été fondée le 7 mars Régie par la loi 1901, l Association a pour rôle initial l enregistrement de tous les cas de cancers diagnostiqués en Martinique. Elle est l unique structure de gestion sur l île des dépistages organisés des cancers du sein, du côlon-rectum et du col de l utérus. Mis en place à la Martinique début 2008, le dépistage organisé du cancer colorectal concerne personnes à la Martinique (16 millions au total en France). Entant que structure de gestion, l AMREC assure l information du public et des médecins, envoie les invitations aux personnes de 50 à 74 ans, s assure de la poursuite des explorations et recueille les données permettant à l Institut National de Veille Sanitaire d évaluer l efficacité du programme. Le centre de lecture des tests Hemoccult Le Laboratoire de Biochimie du Centre Hospitalier Universitaire Pierre ZOBDA- QUITMAN, réalise la lecture des Hemoccult II à la Martinique. La lecture des tests entre dans la définition de l acte de biologie médicale, du Guide de bonne exécution des analyses, qui s inscrit dans une action de santé publique. Ce laboratoire répond aux conditions réglementaires, en moyens et procédures d assurance qualité spécifiques, fixés par le programme national. Celles-ci sont indispensables pour être centre de lecture des tests de recherche de sang dans les selles dans le cadre du programme national de dépistage organisé du cancer colorectal. Le médecin traitant Aujourd hui plus de 98% des médecins généralistes exerçant à la Martinique participent au programme après avoir été préalablement formés et distribuent des tests. Le rôle du médecin traitant est essentiel. Il conseille, explique et remet à son patient, s il le juge indiqué, le test de recherche de sang occulte dans les selles. Si nécessaire, il réoriente l assuré(e) vers le circuit de diagnostic en cas de facteur de risque existant. Le gastroentérologue Le gastroentérologue est le spécialiste qui réalise la coloscopie suite à un résultat positif au test. Il participe notamment à la recherche de facteurs de risque familial. La presse, les acteurs de proximité, la population Après Octobre Rose, «Mars bleu» s inscrit désormais à la Martinique dans une dynamique de mobilisation locale grâce à l investissement et à la mobilisation des acteurs du territoire. Le rôle de la presse est ici crucial. L appui des médias est indispensable pour diffuser le message et faire augmenter la participation à ce dépistage.

9 Les freins de participation au dépistage Depuis sa généralisation en 2008, la notoriété du dépistage organisé du cancer colorectal et de ses modalités a largement progressé. Toutefois, malgré une prise de conscience croissante et un intérêt pour le principe du dépistage, des freins importants subsistent, du côté du grand public, comme de celui des médecins généralistes. En France, du côté du grand public, les études relèvent notamment le fait de ne pas se sentir concerné, l absence de symptômes (et la confusion entre dépistage et diagnostic), la peur liée au cancer et aux résultats du dépistage. La procédure de demande de test implique de parler du dépistage à son médecin traitant lors d une consultation. En 2009, si 62 % de la population concernée se souvient avoir reçu la lettre d invitation, ils ne sont plus que 26 % à en avoir parlé à leur médecin 4. De leur côté, si les médecins généralistes se sentent majoritairement convaincus et impliqués dans ce dépistage, ils ne sont que 34 % à déclarer vérifier systématiquement que le test a été réalisé par leurs patients de 50 à 74 ans 5. Les personnes à qui le test à été remis l ont réalisé à près de 90 %. Aussi l échange avec le médecin sur ce dépistage est essentiel et devrait permettre de lever un certain nombre de freins. Dans une étude réalisée en 2011 par l AMREC sur l évaluation des pratiques de dépistage des cancers à la Martinique, il semble que le courrier d invitation soit le principal déclencheur pour réaliser un test de dépistage (56%) 6. Il a donc un impact primordial. Hormis le fait de faire attention à sa santé (33%), le conseil du médecin n était cité que par 22% des interrogés comme facteur motivant de participation au dépistage. Dans cette même étude, l appréciation des points négatifs a montré que les personnes qui n ont pas réalisé le test de dépistage ont déclaré ne pas avoir de temps (17%), ne présenter aucun signe (16%), qu aucun médecin ne leur a proposé (14%), ne pense pas en avoir besoin (11%) ou n y pense pas (10%). A la question «dans les deux prochaines années, avez-vous l intention de faire un dépistage du cancer colorectal par recherche de sang dans les selles?», 58% répondent «c est sûr» et 26% «probablement», ce qui démontre l excellente marge de progression de la participation pour ce programme. Selon cette étude, ce sont surtout les hommes, les 50-54ans et les actifs qui sont concernés par cette évolution a priori positive vers la pratique de ce dépistage. Il est donc indispensable de faire prendre conscience à la population cible que ce test est simple, sans danger et ne prend que quelques minutes. Il est également essentiel de valoriser l intérêt du dépistage et la simplicité des modalités du dépistage. 4 Enquête barométrique «Les Français face au dépistage des cancers», INCa/BVA Enquête barométrique «Médecins généralistes et dépistages des cancers», INCa/BVA Réponse à la question «Quelles sont les principales raisons pour lesquelles vous avez réalisé le test Hemoccult?, enquête AMREC-IPSOS réalisée sur un échantillon représentatif de 500 personnes âgées entre 50 et 74 ans entre le 19 aout et le 20 septembre 2011 par téléphone

10 Mars Bleu 2012 : «Dès 50 ans c est le moment»

11 Mars Bleu 2012 informations et communication Pour la 3 ème année consécutive, le mois de mars sera une nouvelle fois l'occasion de se mobiliser en faveur du dépistage organisé du cancer colorectal. Même si la notoriété du dépistage a largement progressé, la participation locale reste insuffisante. En Martinique, sur la période , 42% de la population concernée a participé au dépistage organisé du cancer colorectal. Pourtant, le cancer colorectal se situe au 3e rang des cancers les plus fréquents et au 3e rang des décès par cancer. Cette année, l'objectif est de favoriser le passage à l acte des personnes concernées : «Dès 50 ans, c'est le moment... de parler du dépistage du cancer colorectal avec son médecin traitant». L AMREC lance un dispositif d information et de communication afin de poursuivre le travail de «présence à l'esprit du dépistage du cancer colorectal» en s appuyant sur les créations de l'année 2011 de l INCa. La campagne de communication prévoit la mise en place d actions spécifiques et ciblées sur les hommes, les «50-54 ans» et les actifs. Celle-ci visera à : - Créer une parole réflexe avec le médecin traitant ; - Poursuivre le travail de pédagogie sur les bénéfices et les modalités du dépistage ; - Renforcer le dispositif d'information via des actions de proximité ; - Informer et impliquer les médecins généralistes. La campagne Mars bleu 2012 prévoit : Une campagne TV avec la diffusion d'une version optimisée du spot «Des chiffres et des lettres», durant le mois de mars, sur les chaînes audiovisuelles. Cette nouvelle version 25 secondes du film insiste notamment sur la facilité du test de dépistage avec comme message : «Co-lo-rec-tal, le mot est difficile à dire mais le test est facile à faire!». Une présence sur les émissions grand public en radio et en télévision Mise à disposition d outils terrain dans les lieux publiques, pharmacies, cabinets médicaux: affiches, cartes postales, dépliants d'information, brochures. Stands d information dans les centres commerciaux, les lieux publics, manifestations sportives et culturelles visant à rappeler que le test est simple, à faire chez soi, indolore, gratuit et efficace. Distribution de «gadgets» : sacs à dos, stylos, jetons de caddies, sacs à pain avec le soutien des artisans boulangers sur l ensemble du territoire.

12 Le programme des actions Mercredi 7 mars : Atelier d information sur le dépistage en partenariat avec la Mutuelle UFR Agence UFR du Robert 8h à 12h Samedi 10 mars : Stand d information sur les dépistages organisés Carrefour Market (ex Supermarché ANNETTE) au Marin 8h à 12h Mercredi 14 mars : Atelier d information sur le dépistage en partenariat avec l UCM Salle de délibération de la Mairie de Sainte-Luce 18h Jeudi 15 mars : Atelier d information sur le dépistage en partenariat avec CCASS de Case-Pilote Place Gaston MONNERVILLE 9h à 13h Vendredi 16 mars : Conférence-débat sur le cancer colorectal et son dépistage à la l ALIAD Ex CADA du Gros-Morne 9h à 11h Vendredi 16 mars : Conférence-débat sur le cancer colorectal et son dépistage à la l ADAFAE 171 avenue Ti Emile Caserus 18h Dimanche 18 mars :Stand d information sur les dépistages organisés «les foulées de la santé» à Saint-Joseph de la Ligue Contre le Cancer Mercredi 21 mars : Stand d information sur les dépistages organisés Agence MGPA du François Bourg Angle rues J.Jaurès & V.Allègre 8h30 à 12h Vendredi 23 mars : Conférence-débat en partenariat avec l association «Diamant an mouvman» Espace GALLOT (en face du cimetière du Diamant) - 18h30 Samedi 24 mars : Stand d information lors de la journée des soins palliatifs Hall des sports du Lamentin 10h à 19h Vendredi 30 mars:conférence-débat sur le cancer colorectal et son dépistage Mairie du Lorrain (Salle au 1 er étage)- 10h 29/30/31 mars : Stand d information lors des Championnats Antilles Guyane de Pétanque Malécon Ces actions de communication viennent en complément de celles programmées par l INCa Pour plus d informations Appel gratuit depuis un poste fixe

13 Annexes

14 Epidémiologie du cancer colorectal à la Martinique Sur la période , le cancer colorectal c est : 780 nouveaux cas la 2ème localisation la plus fréquemment diagnostiquée chez la femme (après le sein) et chez l homme (après la prostate). 50% des cas survenant avant 70 ans (70 ans chez la femme et 69 ans chez l homme) Une incidence croissante et quasi linéaire depuis 1995 (+8% par an) La 2ème cause de décès par cancer chez la femme et la 4ème cause chez l homme. Cette évolution dissociée entre l incidence et la mortalité est certainement le reflet d une meilleure prise en charge de ce cancer, tant sur le plan diagnostique que thérapeutique, avec la découverte de petits cancers de plus en plus précocement. Tendances de l incidence et de la mortalité du cancer colorectal 1981 à 2008 Sources : Registre des Cancers de la Martinique ; Belot A ; HCL/InVS/INCa/Francim/Inserm ; CépiDc

15 Bilan de la campagne Données de participation Au bout de 4 années de campagne, l adhésion de la population cible est progressive. Il reste toutefois des efforts à faire. En effet, le taux de participation au Dépistage Organisé du Cancer ColoRectal (DOCCR) est passé de 12% en 2008 à près de 42% à la fin de l année La participation se rapproche de l objectif au niveau national fixé à 50%. Une participation croissante. Évolution du taux de participation au DOCCR entre 2008 et Martinique Source : AMREC Une participation hétérogène selon l âge. Taux de participation au DOCCR selon l âge Martinique Source : AMREC Les ans ne participent pas assez au programme. Ils font partie de la population dite active qui n a pas le temps ou qui ne se sent pas suffisamment concernée. Les plus de 65 ans eux ont aussi une participation insuffisante.

16 Une participation inégalitaire selon le sexe. La participation varie également selon le sexe. Les femmes participent plus que les hommes (53% contre 31%). Une participation variable selon la commune de résidence. En 2011, les taux de participation au dépistage organisé du cancer colorectal varient entre 24 et 50% selon les communes. La région Nord participe moyennement à la campagne. Taux de participation au dépistage du cancer colorectal par commune Martinique Taux de participation (en %) >_45 % % % < _35% Source : AMREC

17 Les résultats du dépistage En 2011, personnes ont été invitées, relancées une 1 ère fois sans test et ont reçu le test directement à leur domicile lors de la 2 ème relance. L ensemble des médecins participant au programme ont remis 9556 tests. Tests lus : Tests négatifs : (90,2%) Tests non analysables : 1390 (8,5%) Tests positifs : 206 (1,3%) Coloscopies réalisées : 83/206 (40,3%) normales 53 (63,9%) adénomes 22 (26,5%) cancers 8 (9,6%) Depuis le lancement du programme* : *au 31/12/ tests réalisés 66,6% coloscopies normales (407) 840 Positifs (1,8%) Coloscopie 72,4% 608/840 25,7% adénomes (156) dont 34% à risque Négatifs (91,4%) 7,7% de cancers (47) 3198 tests ininterprétables (6,8%) Nouveau test adressé directement à la personne Source : AMREC Ces résultats sont provisoires du fait de la remontée des informations En Martinique, 33,4% des coloscopies réalisées détectent au moins une lésion néoplasique (adénome ou cancer). Cependant, la couverture de coloscopie reste insuffisante avec un taux d exploration de 72,4% seulement (90% recommandé). De plus, le délai entre l envoi du résultat positif et la réalisation d une coloscopie bien que raccourci depuis 2008 reste important : environ 77 jours en 2011 contre 120 en L offre de coloscopie ne suffit pas par rapport à la demande du dépistage organisé. Une réflexion devra être menée afin de trouver des solutions durables.

18 Les messages à retenir Le cancer colorectal est fréquent et reste grave Cependant, lorsqu il est dépisté tôt, dans 9 cas sur 10, il est guérissable et il peut être soigné avec des traitements moins lourds Il existe un test de recherche de sang dans les selles, le test Hemoccult II. Il est simple, gratuit, sans risque, à faire chez soi tous les 2 ans dès l âge de 50 ans Ce dépistage pourrait permettre d éviter de nombreux décès tous les ans à la Martinique Les résultats de la participation au dépistage organisé sont encourageants mais des efforts restent à faire La participation reste insuffisante chez les hommes, les personnes âgées entre 50 et 54 ans et les actifs Depuis le lancement de la campagne, le nombre de lésions cancéreuses et de polypes à risque dépistés chez des personnes apparemment bien portantes, augmente chaque année Actuellement, 1 cancer est détecté sur 1000 personnes dépistées Les délais et les taux de réalisation de coloscopie pour les personnes ayant eu un test positif restent éloignés des objectifs nationaux L offre de coloscopie ne suffit pas par rapport à la demande du dépistage organisé. Une réflexion devra être menée afin de trouver des solutions durables «CO-LO-REC-TAL», le mot est difficile à dire mais le test est facile à faire! ASSOCIATION MARTINIQUAISE POUR LA RECHERCHE ÉPIDEMIOLOGIQUE EN CANCEROLOGIE 127, route de Redoute N vert (gratuit) : Les Jardins de la Mouïna Fort-de-France Site internet : Contacts presse : Natacha JOSEPH-MONROSE, Ludivine NESMON Stéphane MICHEL