Conduite diagnostique devant une insomnie: de la théorie à la pratique Docteur Sylvie ROYANT-PAROLA

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1 Conduite diagnostique devant une insomnie: de la théorie à la pratique Docteur Sylvie ROYANT-PAROLA Réseau Morphée (réseau de santé consacré à la prise en charge des troubles chroniques du sommeil)

2 L insomnie: plainte du patient mauvais sommeil: difficultés d endormissement, éveils dans la nuit, réveil trop précoce, sensation de sommeil non reposant retentissement diurne: fatigue, difficultés de concentration, troubles de la mémoire, irritabilité, sensation physiques désagréables

3 Entre 25 et 35 ans Départ de la maison familiale Début de l activité professionnelle Incertitude professionnelle: taux de chômeurs entre 25 ans et 49 ans: 2,9% en 1975 et 11,0% en Age moyen premier mariage: 30,0 ans (H) - 28,0 (F) en 1999 Age de la première maternité: 28 ans en 1997 Début d une pathologie psychiatrique (PMD: prévalence 1 à 3% de la population, pic d apparition entre 20 et 29 ans, Goodwin, 1990)

4 Entre 50 et 65 ans Départ à la retraite Départ des enfants Déclaration de maladies organiques: cancers, troubles cardiaques, rhumatismes Aggravation de troubles psychiques (dépression) en rapport avec des évènements précipitants (licenciements, départ à la retraite anticipé.) Ménopause: période difficile chez la femme Réactivation d une problématique de séparation et de perte

5 Le déclenchement de l insomnie Evènements précipitants (47% des cas Anconi-israel,Sleep, 2000) Stress relatif au travail: 11% Stress en rapport avec la famille: 25% Décès d un proche: 8% Changement d horaire du sommeil: 1% Changement d environnement du sommeil: 3% Autres, dont les problèmes de santé: 44% après une intervention chirurgicale déclaration d une maladie grave après la naissance d un enfant

6 L INSOMNIE DEPRESSIVE Souvent après un évènement important (décès, licenciement, naissance ) Début brutal (les personnes précisent le jour du début!) ou plus insidieux Parfois par une succession de «nuits blanches», mais qui finalement aboutie à une insomnie qui touche essentiellement la seconde partie de nuit (2,3 ou 4h du matin) avec un long éveil et parfois un réendormissement sur le matin Siestes possibles surtout le WE Souvent l insomnie est le premier symptôme de la dépression qui va suivre

7 Les symptômes de la dépression Manque d énergie Baisse du désir: anhédonie Diminution des activités Ralentissement psycho-moteur Tristesse ou morosité Idées morbides Absence de projection dans l avenir Pessimisme, culpabilité Insomnie ou hypersomnie Anorexie ou boulimie Baisse de la libido, impuissance Troubles de la mémoire et de la concentration

8 Une maladie dépressive particulière: Les troubles bipolaires Touche 1 à 2% de la population Se traduit par l alternance d épisodes dépressifs sévères (20% de décès à la suite d un suicide) et d épisodes maniaques (excitation + euphorie) avec de grosses variations de poids

9 Le maniaco-dépressif Jovial,créatif, excessif, bourreau de travail, mais aussi: dépensier, imprévisible, joueur, tricheur, alcoolisé, intolérant à la frustration. Traits de personnalité particulièrement marqués en période maniaque Des hommes célèbres: Churchill, Napoléon, Alexandre Dumas, Lincoln, Roosevelt, Van Gogh

10 Insomnie et dépression Ohayon et al soulignent que les patients insomniaques dépressifs ne sont souvent traités que pour leur insomnie et pas du tout pour leur dépression qui reste non diagnostiquée par leur médecin 31 % des dépressifs majeurs ne consultent pas leur médecin pour leur dépression et la plupart n y songent même pas (Lépine et al. 1997)

11 ANXIETE et ANGOISSE L angoisse est un symptôme Trait de personnalité dans l anxiété généralisée Accompagne différentes pathologies psychiatriques: phobies, obsessions (TOC), personnalité pathologique (borderline), psychose L angoisse est déstructurante, irrationnelle Parfois crise de panique Besoin de réassurance Souvent réactivée le soir PROVOQUE: Insomnie d endormissement Rêves pénibles, cauchemars, sudation nocturne

12 CAUSES MEDICALES Douleurs Toux Hyperthyroïdie Reflux œsophagien Pathologie cardiaque Pathologie respiratoire Pathologie rénale chronique Troubles neurologiques Médicaments

13 Rechercher une étiologie organique liée au sommeil Les questions à poser: Ressentez-vous des impatiences ou des agacement pénibles dans les jambes qui vous gênent quand vous vous couchez ou que vous êtes au repos? Est-ce que votre conjoint se plaint que vous êtes agités en dormant et que vous lui donnez des coups de pieds? Est-ce que votre conjoint a noté un ronflement ou une respiration irrégulière avec des arrêts? Le témoignage du conjoint (lorsque c'est possible) est très important.

14 Femme de 72 ans qui se plaint d un sommeil non reposant et très agité avec des impatiences terribles au coucher. Aggravation depuis la retraite Impatiences des MI

15 Syndrome des mouvements périodiques des membres inférieurs A la PSG, il existe des secousses musculaires du jambier antérieur toutes les 20 à 40 s, à plusieurs périodes au cours de la nuit, flexions du pied sur la jambe, éventuellement de la jambe sur la cuisse non perçu par le patient plainte du partenaire

16 Syndrome des mouvements périodiques Augmente avec l âge (29% des plus de 50 ans, 44% des plus de 65 ans) associé à des impatiences des membres inférieurs dans 80% Rechercher un déficit en fer et ferritine (Sang+, LCR++) Favorisé par certains médicaments (antidépresseurs, lithium) ou certaines pathologies: insuffisance rénale, polyarthrite rhumatoïde, anémie, neuropathie périphérique, pathologie thyroïdienne, déficit en acide folique, fibromyalgie, porphyrie, et chez la femme enceinte)

17 ASSOCIEES A DES TROUBLES Syndrome d'apnées du sommeil 50% des apnéiques ont une insomnie retentissement +++ de l'insomnie sur la qualité de la journée Hypoventilation centrale alvéolaire chez l obèse ou non parfois associée au SAS Asthme RESPIRATOIRES

18 ASSOCIEES AUX MEDICAMENTS, STIMULANTS Corticoïdes, théophylline, béta bloquants, anti-arythmiques, certains antidépresseurs... Stimulants: café, thé, vit C, tabac, amphétamines Sédatifs et hypnotiques : utilisation abusive ou sevrage

19 La Quantité de caféïne Café Café Filtre Filtre Percolateur Expresso Expresso Instantané Décaféiné Décaféiné Thé Thé Chocolat chaud Chocolat au au lait lait Coca-cola mg mg mg mg mg 50 mg mg mg 1-41 mg - 4 mg mg mg 10 mg 10 mg 6 mg6 mg mg 50 mg

20 L alcool, les drogues L alcool ou le cannabis entraîne d importantes insomnies lors du sevrage L héroïne perturbe l architecture du sommeil La cocaïne est très excitante et insomniante La nicotine (cigarettes et patch: difficultés d endormissement)

21 ENVIRONNEMENT HYGIENE DE VIE Couchers tardifs, rythme irrégulier, avec de nombreuses sorties Insuffisance de sommeil liées aux obligations Rythme induit par l environnement (travail, enfants...) Bruits, chaleur, mauvaises conditions de sommeil

22 Insomnie par mauvaise hygiène de sommeil: Horaires irréguliers Alcool Hypnotiques Travail stressant

23 L insomnie maladie

24 Facteurs Psychiatriques Facteurs circadiens Médicaments, drogues, alcool Troubles médicaux et neurologiques Facteurs psychophysiologiques et conditionnants INSOMNIE

25 INSOMNIE PSYCHOPHYSIOLOGIQUE Touche au moins 15% des insomniaques Après une cause repérable, évolue pour son propre compte S auto-entretient = insomnie maladie Anticipation négative du sommeil Touche essentiellement l endormissement Meilleur sommeil dans des conditions inhabituelles

26 INSOMNIE PSYCHOPHYSIOLOGIQUE Plus l insomniaque cherche à dormir. Moins il le peut facteur conditionné

27 Les troubles du rythme circadien du sommeil Perturbations liées au décalage horaire Travail posté Syndromes de retard de phase Syndromes d'avance de phase Rythmes hypernycthéméraux Cycles veille-sommeil irréguliers

28 Rythmes induits chez une hôtesse de l'air 24 h 12h 24 h 12h 24 h J1 J3 J5 J7 J9 J11 J13 J15 PARIS PARIS PEKIN SINGAPOUR PARIS PARIS PEKIN SINGAPOUR Les horaires sont précisés par rapport à l heure locale de Paris

29 Le syndrome de retard de phase Décrit par WEITZMAN et coll en 1979 Touche principalement l adolescent ou l adulte jeune se traduit essentiellement par des difficultés d endormissement et un lever difficile

30 24 h 6 h 12 h 18 h Melle G. 21 ans

31 Décalage de phase massif chez une jeune femme de 20 ans borderline

32 Jeune femme de 22 ans qui prépare l agrégation chez elle

33 L agenda du sommeil Précise: les horaires de mise au lit d endormissement de réveils dans la nuit du réveil matinal Simple, informatif, économique

34 COMMENT REMPLIR L AGENDA? 20h30 23h 24h 3h 4h 6h 9h

35 Insomnie par mauvaise hygiène de sommeil: Horaires irréguliers Alcool Hypnotiques Travail stressant

36 Pour répondre, utilisez l'échelle suivante en entourant le chiffre le plus approprié pour chaque situation : Echelle d d Epworth Score: > 10 : limite nl/patho > 15 : très pathologique 0 = ne somnolerait jamais 2 = chance moyenne de s'endormir 1 = faible chance de s'endormir 3 = forte chance de s'endormir Assis en train de lire Situation Chance de s'endormir En train de regarder la télévision Assis, inactif dans un lieu public (cinéma, théâtre, réunion) Comme passager d'une voiture (ou transport en commun) roulant sans arrêt pendant une heure Allongé l'après-midi lorsque les circonstances le permettent Etant assis en parlant avec quelqu'un Assis au calme après un déjeuner sans alcool Dans une voiture immobilisée depuis quelques minutes TOTAL

37 Echelle de dépression (Pichot) En ce moment, ma vie me semble vide J ai du mal à me débarrasser des mauvaises pensées qui me passent par la tête Je suis sans énergie Je me sens bloqué(e) ou empêché(e) devant la moindre chose à faire Je suis déçu(e) et dégoûté(e) par moi-même Je suis obligée(e) de me forcer pour faire quoi que ce soit J ai du mal à faire les choses que j avais l habitude de faire En ce moment je suis triste J ai l esprit moins clair que d habitude J aime moins qu avant faire les choses qui me plaisent et m intéressent Je suis incapable de me décider aussi facilement que de coutume J ai le cafard En ce moment, je me sens moins heureux(se) que la plupart des gens SCORE = nombre de réponses «Vrai» Vrai Faux Pathologique si > ou = à 7

38 L actimétrie

39 La polysomnographie

40 INDICATIONS DE LA PSG dans l insomnie Suspicion d'une cause " organique ": syndrome des jambes sans repos, mouvements périodiques nocturnes ou syndrome d'apnées du sommeil Insomnie sévère avec gros retentissement sur la journée sans cause évidente alors qu il n y a pas de dépression évidente Echec d'un traitement bien conduit Escalade médicamenteuse

41 Diagnostic de l insomnie Plainte d insomnie: Retentissement diurne Vraie insomnie Orientation non organique Orientation organique Troubles psychiatriques Depression Anxiété Rythmes et Environnement Tb du rythme veillesommeil Horaires de travail Bruit Alcool Médicaments Insomnie psychophysiologique Problème médical associé RGO Douleurs Toux Hyperthyroïdie Trouble intrinsèque SAS Jambes sans repos