9 ème Journée Médicale de Biskra. Le diabète du sujet âgé N.MALLEM

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1 9 ème Journée Médicale de Biskra Le diabète du sujet âgé N.MALLEM

2 Le diabète du sujet âgé Données épidémiologiques

3 Prévalence du diabète chez les sujets âgés : The Verona Study Diabetologia 38: 318, 1995

4 Age Des Personnes Diabétiques

5 millions Sujets âgés de plus de 65 ans : projection 2030-ONS ONS Collections statistiques n 106 ; 2004

6 Etude TAHINA : fréquence du diabète selon l âge % âge

7 Le diabète du sujet âgé le sujet âgé: quelle définition?

8 Vieillissement et vieillesse Quand peut-on parler de vieillesse? absence d âge seuil notion subjective. Différentes définitions Définition OMS : âge civil 65 ans Définition sociale : cessation de l activité professionnelle (55-65 ans)

9 Vieillissement et vieillesse autonome actif Le vigoureux avec handicap Le fragile Grabataire Le dépendant Prise en charge globale de la maladie diabétique différente et adaptée au contexte

10 Le diabète du sujet âgé Particularités du sujet âgé

11 Particularités du sujet âgé Altération des fonctions cognitives et motrices Perte de l autonomie

12 Conséquences physiologiques du vieillissement Altération de la fonction rénale Diminution de la masse musculaire (sarcopenie) Vieillissement sensoriel implications thérapeutiques Modification de la pharmacocinétique

13 Particularités du sujet âgé Fonction rénale L altération physiologique de la fonction rénale est responsable d une ½ vie d élimination des médicaments d où leurs accumulation et donc une forte de l incidence de leurs effets indésirables. Nécessité d évaluer systématiquement la clairance de la créatinine (Cockcroft. MDRD +++). Les ADO a élimination rénale : dose adaptée selon la clearance.

14 Particularités du sujet âgé Modifications hépatiques liées à l age Valeurs inchangées Transaminase Synthèse du Cholestérol (parfois ) Valeurs augmentées Phosphatase Alcaline Gamma GT (légèrement ) Valeurs diminuées Bilirubine Acides biliaires Albumine (0.57 g/l par décade) Albumine : augmentation de la fraction libre des médicaments nécessitant des protéines de transport comme les SU Diminution du flux sanguin hépatique : moins grande captation hépatique; prudence avec les ADO métabolisés par le foie (SU++)

15 Particularités du sujet âgé Effets du vieillissement sur le métabolisme glucidique Tendance à l augmentation du risque du DT 2: : Modifications du métabolisme glucidique Diminution de l insulino-sécrétion. Diminution de la sensibilité à l insuline, due en partie par aux modifications de la composition corporelle avec diminution de la masse maigre (sarcopénie) et augmentation de la masse grasse. Diminution de la sensibilité pancréatique au GLP-1.

16 Composition corporelle (%) Évolution de la composition corporelle lors du vieillissement Masse grasse (20-35) (45-60) (65-80) Masse maigre non musculaire Masse musculaire Age

17 Particularités du sujet âgé Effets du vieillissement sur le métabolisme glucidique Tendance a l augmentation du risque de l hypoglycémie: Modifications qui augmentent leur fréquence et leur gravité Diminution de la sécrétion des hormones de la contre régulation, notamment du glucagon Diminution des signes neuro-végétatifs (sueurs, palpitations, ) liés à l hypoglycémie (du fait du vieillissement mais aussi de la prise de certains traitements comme les β-bloquants) et diminution de leur reconnaissance..

18 Le diabète du sujet âgé Quelles sont les particularités du diabète chez le sujet âgé?

19 Quelles sont les particularités du diabète chez le sujet âgé? Les principales complications du diabète du sujet âgé Déshydratation et hyperosmolarité+++ Dénutrition ce qui rend le sujet âgé plus vulnérable

20 Quelles sont les particularités du diabète chez le sujet âgé? Le diabète du sujet âgé: une pathologie majeure A âge identique le diabète: Multiplie par 2 le risque d hospitalisation Multiplie par 2 la nécessité d aides au domicile Multiplie par 2 les consultations médicales Multiplie par 3 la morbidité Multiplie par 3 le risque de dépression

21 Le diabète du sujet âgé Prise en charge du diabète chez une personne âgée

22 Prise en charge du diabète chez une personne âgée pourquoi améliorer l équilibre glycémique?

23 pourquoi améliorer l équilibre glycémique? Les bénéfices du traitement Le bon équilibre glycémique permet de prévenir: A court terme, : polyurie La DSH2O induite par la Le coma hyperosmolaire A plus long terme: La prévention de la micro et de la macroangiopathie

24 Prise en charge du diabète chez une personne âgée Objectifs glycémiques chez le sujet âgé

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27 pourquoi améliorer l équilibre glycémique? Objectifs glycémiques chez le diabétique âgé ( > 65 ans ) France Canada Patient âgé «en bonne santé» GàJ. voisine de 1,40g/l HbA1c voisine de 7,5% GàJ <1,26g/l HbA1c< de 15% au dessus de la limite normale Patient âgé «fragile» GàJ voisine de 2g/l HbA1c: pas de recommandations GàJ<1,80g/l HbA1c< de 40% au dessus de la limite normale Etats Unis HbA1c voisine de 7% HbA1c voisine de 8% Objectifs à réévaluer régulièrement selon état du patient

28 Prise en charge du diabète chez une personne âgée Quels moyens pour atteindre ces objectifs?

29 Quels moyens pour atteindre ces objectifs? Les conseils diététiques Régime alimentaire adapté: (état dentaire) avec un double objectif permettant d éviter la dénutrition et le déséquilibre glycémique: Pas de régime trop restrictif : ni sans sucre ni sans sel strict, préserver le plaisir individuel et social,tenir compte des moyens financiers. - 3 repas +/- collations - hydratation suffisante 1,5 l/j - glucides complexes/repas, fruits à la fin des repas - 1 produit lacté/repas Suppléments protéiques;

30 Quels moyens pour atteindre ces objectifs? Activité physique TOUJOURS!!! Stimuler l activité musculaire tant qu elle est possible

31 Quels moyens pour atteindre ces objectifs? Les Antidiabétiques oraux ADO

32 Sites d action des ADO dans le diabète de type 2 SH+ Glinides Inhibiteurs des glucosidases Stimulation de l insulinosecretion Ralentissement l absorption intestinale du glucose Biguanides + Glitazones Diminution de la PHG Diminution de la lipolyse Captation du glucose

33 Analogues GLP1, inhibiteurs DPP 4

34 Les antidiabétiques oraux chez le sujet âgé Quelle que soit la classe thérapeutique : posologie initiale réduite augmentation progressive et prudente (/mois) éducation/hypoglycémies (insulino-sécréteurs) En s étant assuré de l absence de contre-indication

35 Les antidiabétiques oraux chez le sujet âgé précautions d emploi sulfamides Biguanides Glitazones Acarbose Voie incrétine Cl cl à 30ml/mn Pas de produits à demi-vie longue Petites doses Se méfier des associations AINS, AVK L âge n est pas une CI Cl créat à 30ml/mn si surveillance etroite sinon à partir de 60ml/mn, Situations d hypoxie constituent une CI L âge n est pas une CI CI:insuffisance cardiaque. Prudence en présence de Pb nutritionnel Pas de CI Se méfier d un effet néfaste sur l appétit

36 Les Antidiabétiques oraux 3 règles d or 1 - toujours tenir compte de la fonction rénale Cockroft systématique MDRD posologies \ adulte ½ doses surtout si marge thérapeutique étroite 3 - réviser régulièrement les traitements pour s assurer de la non accumulation des traitements

37 Quels moyens pour atteindre ces objectifs? L insulinothérapie

38 L insulinothérapie Schémas insulinotherapie

39 L insulinothérapie Choix du schéma d insulinothérapie : du plus simple au plus complexe Âge. Comorbidités degré d autonomie degré de compréhension handicap fonctionnel / visuel environnement familial

40 L insulinothérapie Objectifs idéaux du traitement du diabétique de type 2 "Ainsi l insulinothérapie constitue-t-elle fréquemment, chez le sujet âgé, le meilleur choix avec des objectifs adaptés et de ce fait un risque iatrogène réduit". identiques / adulte jeune insulinothérapie

41 Éducation Prise en charge diététique correcte Prévention des hypoglycémies Surveillance des pieds Éducation de l entourage indispensable (hydratation Conduite à tenir en cas d hypoglycémie )

42 Le diabète du sujet âgé Qu en est-il des traitements des FRCV?

43 Traitements des FRCV HTA: Etude

44 Traitements des FRCV Statines Pas d indication à débuter après 80 ans Maintenir le traitement si instauré avant cet âge Aspirine En prévention secondaire Résistance relative des diabétiques à l aspirine

45 Conclusion Les diabétiques âgés seront de plus en plus nombreux Nécessité d une double évaluation gériatrique et diabétologique pour le choix des thérapeutiques et les objectifs a atteindre. Prise en charge multidisciplinaire avec une bonne coordination entre tous les intervenants.

46 Les vieux, c est les autres (Mathusalem)