L infirmière face à l ECG

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1 L infirmière face à l ECG

2 CSP - Décret du 29 juillet 2004 Art. R : De concourir à la mise en place de méthodes et au recueil des informations utiles aux autres professionnels, et notamment aux médecins pour poser leur diagnostic et évaluer l effet de leurs prescriptions;

3 CSP - Décret du 29 juillet 2004 Art. R : L infirmier est habilité à pratiquer les actes suivants soit en application d une prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, qualitative et quantitative, datée et signée, soit en application d un protocole écrit, qualitatif et quantitatif, préalablement établi, daté et signé par un médecin : enregistrements simples d électrocardiogrammes

4 Rappel Cœur : muscle doué d activité rythmique grâce à son tissu nodal (cellules cardionectrices) Cellules cardionectrices : siège d une activité électrique autonome, permanente, indépendante des centres nerveux, cellules pace maker.

5 Influx électrique Nœud sinusal (Keith et Flack) Sommet OD - dépolarise les 2 oreillettes Nœud auriculo-ventriculaire (Aschoff-Tawara) Base OD Faisceau de His Cloison interventriculaire Branches droite et gauche Réseau de Purkinje Parois ventriculaires

6 Influx électrique

7 Conduction électrique nœud sino-atrial (SA) nœud atrioventriculaire (AV) faisceau de His fibres de Purkinje Netter, 1997

8 Rappel : contraction et conduction Contraction dite «involontaire»; contrôlée par le système nerveux sympathique et parasympathique; Sympathique : plexus cardiaque (T5-T6); accélère le rythme augmente la puissance des contractions; Parasympathique : nerf vague (X); ralentit le rythme diminue la puissance des contractions; vasoconstriction des artères coronariennes

9 L ECG Définition : appréciation de l activité électrique cardiaque, par des électrodes posées sur la peau. électrodes captent la différence de potentiel des cellules myocardiques. le tracé est réalisé sur papier millimétré.

10 Le papier millimétré Abscisse : vitesse de déroulement du papier Ordonnée : voltage Voltage Vitesse de déroulement

11 Quadrillage permet d apprécier l amplitude des ondes enregistrées, en durée et en intensité. Carrés de 1mm, trait renforcé tous les 5 mm Carré vertical : 0,1 mv (millivolt) Carré horizontal : 0,04 sec. Pour un déroulement de 25 mm/sec du papier (soit 0,2 sec. par trait renforcé) 1mv= 10 carreaux 0,2 sec (1carré=0,04sec) 5 carreaux=1 sec.

12 DÉRIVATIONS D'UN ECG Image électrique du cœur, l ECG a 12 dérivations standardisées. 2 types: FRONTALES / standard (6) dérivations des membres / dérivations périphériques : regardent le cœur dans un plan vertical Bipolaires : D1, D2, D3 Unipolaires : avr, avl, avf PRÉCORDIALES (6) regardent le cœur dans un plan horizontal V1 - V2 - V3 - V4 - V5 - V6 Elles permettent (avec le calcul de l axe) d avoir une idée tridimensionnelle du cœur.

13 Dérivations frontales : mesure bipolaire Mesurent la différence de potentiel entre 2 membres : décrivent le triangle d Einthoven D1 : Bras Dt (-) Bras G (+) D2 : Bras Dt (-) Jbe G (+) D3 : Bras G (-) Jbe G (+)

14 Triangle d Einthoven et dérivations

15 Dérivations frontales : mesure unipolaire Mesurent la différence de potentiel entre O et membre : avr, avl, avf - Electrode exploratrice + correspond au membre appliqué (théorie de Wilson et Golberger) avr Bras droit avl Bras gauche avf Jambe gauche (a) voltage amplifié pour obtenir un tracé d amplitude égale à D1, D2, D3

16 Dérivations périphériques bipolaires unipolaires

17 Dérivations précordiales Dérivations unipolaires fixées en des points définis du thorax (Wilson) V1 : 4 e EI droit, bord droit du sternum V2 : 4 e EI gauche, bord gauche du sternum V3 : entre V2 et V4 V4 : 5 e EI gauche, ligne médio-claviculaire V5 : 5 e EI gauche, ligne axillaire antérieure V6 : 5 e EI gauche, ligne axillaire moyenne

18 Dérivations précordiales V1-4e EI droit, bord droit du sternum V4-5e EI, ligne médio-claviculaire V5-5e EI, ligne axillaire antérieure V2-4e EI gauche, bord gauche du sternum V6-5e EI, ligne axillaire moyenne V3 - entre V2 et V4

19 Dérivations précordiales

20 Régions explorées V1 - V2 : Paroi VD et septum V3 - V4 : Parois ant. septum et VG V5 - V6 : Paroi lat. VG

21 ECG: traductions graphiques de l activité cardiaque

22 P QRS T

23 Ligne de base (isoélectrique) Ligne de base : absence de phénomène électrique Onde positive : au-dessus de la ligne de base. Onde négative : en dessous.. Onde diphasique : de part et d autre..

24 Onde P Dépolarisation auriculaire positive, forme arrondie, faible amplitude 1-2mm, durée: 0,08 à 0,10 sec. en D2 (..2 carrés) Précède toujours les QRS

25 Espace PR Temps de latence Conduction auriculo-ventriculaire passage de l influx du nœud sinusal au faisceau de His

26 Complexe QRS Dépolarisation ventriculaire (endocarde vers péricarde). Complexe formé d ondes rapides : Q : négative, petite; activation septale. R : positive, ample, pointue; activation pariétale VG S : négative, peu ample; activation basale VG.

27 Segment ST De la période d excitation jusqu à la phase de récupération des ventricules : complexe ventriculaire. fin onde S ---- début onde T. normalement +/- isoélectrique. sus-décalage ou sous-décalage > 1 mm: anormal

28 ECG dérivations : traductions graphiques Hampton, 2003 Standard Précordiales

29 LA RÉALISATION D UN ECG

30

31 L appareil à ECG

32 Les conditions de la réalisation Pièce chauffée Informations au patient Patient en décubitus dorsal, détendu, relâchement musculaire, respiration superficielle lors de l enregistrement Rasage éventuel du torse Identification du patient Horodater le tracé Mentionner la raison de l enregistrement Une fois le tracé enregistré, il faut le regarder, et être capable de déceler une anomalie

33 Etalonnage Avant tout enregistrement, vérifier l étalonnage vitesse de déroulement : 25 mm / sec. permet de mesurer les déplexions +/- microvoltage si QRS < 5 mm. o 1 sec. / 5 carrés de 5 mm o 1 mm : 0,04 sec.

34 Pose des électrodes Dérivations périphériques : D1, D2, D3, avr, avl, avf Rouge bras droit Jaune bras gauche Vert Noir jambe gauche jambe droite Couleurs standardisées : sens des aiguilles d une montre. Moyens mnémotechniques : 1. Le sang (rouge) sur le bitume (noir), le soleil (jaune) sur la prairie (vert) 2. Rien Ne Va Jamais (Rouge Noir Vert Jaune)

35 Pose des électrodes Dérivations précordiales V1 : rouge V2 : jaune V3 : vert V4 : marron V5 : noir V6 : violet

36 Dérivations supplémentaires Pour explorer la face postérieure du cœur : V7,V8,V9 : 5 e EI gauche, V7 ; ligne axillaire postérieure, V8 ; ligne médio-scapulaire, V9 ; ligne scapulo-vertébrale. Autres dérivations possibles : V3 R, V4 R, V5 R, V6 R, V7 R, V8 R, V9 R

37 Dérivations supplémentaires Précordiales Postérieures

38 ECG :12 dérivations

39 Interpréter, lire un ECG?

40 Comment lire un ECG? Être rigoureux, méthodique... Ne pas hésiter à refaire un tracé s il y a un doute ou s il est parasité. Lire dans l ordre des dérivations: D1-V6. Lire de l onde P vers l onde T Penser que l E.C.G. correspond à l'activité électrique du myocarde d une personne, et qu il est à mettre en lien avec la clinique. Penser à comparer avec un ECG antérieur pour déceler une éventuelle évolution.

41 Fréquence? Règle à ECG Mesurer 2 cycles à partir de la flèche sur la règle Superposer la flèche sur une onde R, Lire la FC / mn en regard de la 3 e onde R..

42 Rythme normal? Rythme sinusal? Comment l affirmer? Dérivations utilisées : D2 - V1 Rythme régulier (QRS - QRS / FC : ) Onde P pour chaque complexe QRS Intervalle constant entre P et QRS

43 Rythme sinusal P T QRS

44 ECG sinusal

45 Rythme sinusal?

46 ECG pathologique? troubles de l excitabilité? arythmie, tachycardie, extrasystoles troubles de la repolarisation? Processus obstructifs sus-décalage ST? troubles de la conduction? bloc de branche (BBD - BBG)?... bloc auriculo-ventriculaire (BAV)? selon le degré PR long > 0,20

47 Tachycardie sinusale

48 Arythmie

49 Fibrillation auriculaire (FA) QRS fins P?

50 INFARCTUS Sus ST en antérieur Onde de Pardee

51 Fin du soin Alerter si nécessaire Débrancher, essuyer le patient Désinfecter : câbles, appareil... Ranger l appareil à l endroit prévu : prêt à servir ECG doit être vu par un médecin dans les plus brefs délais ECG : aide au diagnostic, répétition des enregistrements. Pas un traitement

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