Les cancers gynécologiques. Dr Laure Favier- Dr Leila Bengrine Cours IFSI de Dijon Le 13 janvier 2016

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1 Les cancers gynécologiques Dr Laure Favier- Dr Leila Bengrine Cours IFSI de Dijon Le 13 janvier 2016

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3 Les cancers gynécologiques Le cancer de l ovaire et des trompes Le cancer de l utérus Cancer de vulve Cancer du vagin

4 CANCER DE L OVAIREL

5 Cancer de l ovairel Adénocarcinome

6 Epidémiologie de l ovairel Incidence du cancer de l ovaire en 2008 : 4 300nouveaux cas en France 7ème cause de cancer en 2008 chez la femme Incidence stable Age médian au diagnostic : 65 ans 4éme cause de décès par cancer : 3000 décès en 2008 Survie à 5 ans tous stades confondus : 45%

7 Classification FIGO des cancers de l ovaire 75% diagnostiqués à un stade III-IV

8 Facteurs de risques Histoire familiale : prédisposition génétique retrouvée dans seulement 10% des cas (BRCA1, BRCA2, syndrome de lynch) Nulliparité, puberté précoce et ménopause tardive Age : taux multiplié par 100 entre 90 et 100 ans Diminution du risque : allaitement, grossesse gémellaire, hystérectomie et ligature des trompes

9 Signes cliniques Douleur abdominale, augmentation du volume abdominal (ascite) Troubles digestifs : Difficultés à s alimenter, plénitude après un repas léger Difficultés pour digérer Nausées, vomissements Trouble du transit- occlusion voire sub-occlusion Essoufflement Dyspnée, épanchement pleural Fatigue, altération état général

10 Examens para-cliniques Echographie abdomino-pelvienne par voie sus-pubienne et endo-vaginale IRM : à discuter en cas d image pelvienne d origine indéterminée, ne doit pas retarder la prise en charge n est pas indiquée si l échographie est évocatrice d une lésion cancéreuse. Scanner Thoraco-abdomino-pelvien CA125

11 Quelle prise en charge? Chirurgie : étape essentielle du traitement Premier temps thérapeutique : affirme le diagnostic Exploration soigneuse de la cavité abdominale 1 er temps de cœlioscopie

12 Chirurgie Chirurgie d emblée si possible Chirurgie d emblée impossible : Atteinte mésentérique Envahissement du pédicule cave Atteinte du confluent cavo sus hépatique Chirurgie d intervalle : 3 cures chirurgie 3 cures

13 Chirurgie des stades III Stade III Oui Tumeur résécable? (laparoscopie, scanner) Non Chirurgie Chimiothérapie adjuvante Oui Chirurgie Chimiothérapie 3 cures Chimiothérapie 3 cures Chirurgie possible? Non Chimiothérapie 3 cures Chirurgie?

14 Quelle prise en charge? Chirurgie : étape essentielle du traitement Premier temps thérapeutique : affirme le diagnostic Exploration soigneuse de la cavité abdominale Hystérectomie totale Ovariectomie bilatérale Omentectomie Curage ganglionnaire lombo-aortique Lavage péritonéal pour examen cytologique et brecueil d un éventuel ascite En fonction de l extension tumorale : exérèse partielle vesse, rectum, sigmoïde, grêle

15 Chirurgie : facteur pronostic essentiel

16 La chimiothérapie Quelles drogues? Association taxol-carboplatine Carboplatine AUC 5 6 cures, toutes les 3 semaines Objectif : Bénéfice en survie globale et en survie sans récidive Toxicités : Taxol : réaction allergique Alopécie neuropathie Carboplatine : neuropathie thrombopénie, anémie

17 Mme B B Patiente de 43 ans Antécédents de cancer du sein 3 ans auparavant Mère décédée d un cancer de l ovaire Douleur abdominale depuis 3 semaines, augmentation du volume abdominal

18 Examens para-cliniques CA125 : 560 Echographie

19 Examens para-cliniques CA125 : 560 Echographie

20 Examens para-cliniques CA125 : 560 Echographie

21 Examens para-cliniques CA125 : 560 Echographie TDM TAP

22 Mme B. B Cœlioscopie première : carcinose inextirpable Mise en route d une chimiothérapie première de type taxolcarboplatine Evaluation à 3 cures : normalisation du CA125 TDM TAP

23 Mme B B Chirurgie d intervalle : Résection R0 Reprise de chimiothérapie adjuvante 3 cures de taxol-carboplatine Cs oncogénétique : patiente porteuse d une mutation BRCA

24 Les rechutes Délai traitement initial rechute Réponse au platine en 2 ème ligne 5 à 12 mois 27% 13 à 24 mois 35% > 2 ans 58% Reprise d un platine si intervalle libre > 6 12 mois

25 Quelles rechutes? Platine réfractaire : progression lors d une chimio avec platine Platine résistante : Rechute < 6 mois Platine sensible : Rechute > 6 mois Rechute tardive : Rechute > 24 mois

26 Traitement des rechutes Réfractaire et résistantes au platine : Essais cliniques Soins plaliatifs Monothérapie Sensibles au platine : Bithérapie par platine Essais cliniques Rechutes tardives : Chirurgie Bithérapie par platine Essais cliniques

27 Traitement des rechutes Intervalle libre par rapport au Platine < 6 mois 6 mois 1 an > 1 an Qualité de vie Symptômes Monothérapie : Taxol Gemcitabine Topotécan Caélyx Reprise du Platine? Bithérapie par Platine Taxol-carboplatine Carbo-gemzar +/- bevacizumab Carbo-caelyx

28 Conclusion Maladie fréquente Diagnostic tardif Tumeur chimiosensible Rechutes fréquentes Pronostic catastrophique des formes chimiorésistantes

29 CANCER DU CORPS DE L UTERUS

30 Sarcome Adénocarcinome de l endomètre

31 Classification anatomo-pathologique Type 1 : Adénocarcinome endométrioïde : - Grade 1 5% de cellules indifférenciées - Grade 2 : 5-50% de contingent indifférencié - Grade 3 : plus de 50% de contingent indifférencié Type 2 : carcinomes à cellules claires, papillaires /séreux, carcinosarcome

32 Epidémiologie Cancer de la femme âgée Pic de fréquence à 60 ans ( 75% après 50 ans) Terrain particulier : Obésité Diabète HTA Sur imprégnation oestrogénique (THS sans progestérone) Antécédents familiaux Nulliparité Tamoxifène Antécédents d irradiation pelvienne

33 Diagnostic Métrorragies spontanées post-ménopausiques Leucorrhées Examen clinique systématique : Frottis de dépistage endo-utérin Toucher vaginal : utérus globuleux, augmenté de volume

34 Bilan diagnostic Biopsie à la pipette de cornier Examen sous anesthésie générale : Hystéroscopie Pour prélèvement histologique endocol et endomètre (curetage étagé) TDM thoraco-abdomino-pelvienne IRM pelvienne RP, écho endo-vaginale

35 Echographie endo-vaginale

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37 Classification

38 Traitement Chirurgie : première Hystérectomie avec annexectomie bilatérale Prélèvement ganglionnaire externe Cytolavage péritonéal Curiethérapie vaginale à haut débit de dose post opératoire Radiothérapie : En fonction des facteurs pronostic : age, stade, grade histologique, cytologie péritonéale pour le stade Stade III et IV?

39 Traitement Chimiothérapie adjuvante : - Type 1 : en cas d atteinte ganglionnaire - type 2 Taxol-carboplatine, platine -anthracyclines En situation palliative : - chimiothérapie - hormonothérapie si RH + ( endométrioïde)

40 Pronostic Survie à 5 ans IA 91% IB 88% IC 81% IIA 77% IIB 67% IIIA 60% IIIB 41% IIIC 32%

41 Les sarcomes Rares Incidence 3,3 / en France 1 % des cancers utérins Registre de la Côte d Or : 6,7 % Se développe initialement sur la portion fundique de l utérus Histologie Léiomyosarcome Carcino sarcome Sarcome du stroma

42 Clinique Méno-métrorragies si atteinte de la cavité utérine La lésion peut être accouchée par le col Symptômes liés à une masse centro-pelvienne Pesanteur Douleur Pollakiurie Diagnostic Biopsies (matériel pauvre et souvent nécrotique) Bilan d opérabilité et recherche de localisations secondaires Biologie Ca 125 ( augmenté si envahissement péritonéal - > carcinosarcomes) TDM thoraco abdo pelvienne Cystocopie Rectosigmoïdoscopie TDM cérébrale, scinti osseuse si signes d appel

43 Evolution Franchissement de la séreuse puis fixation aux structure pelviennes et digestives (léiomyosarcomes) Métastases intra et rétro péritonéales fréquentes Forte propension à l essaimage hématogène Métastases pulmonaires +++ Foie, os, cerveau

44 Traitement La chirurgie : Traitement de choix Curative si localisé à l utérus Radiothérapie chimiothérapie

45 Les carcinomes du col de l utérus

46 Epidémiologie Deuxième cancer féminin à l échelle mondiale Incidence de 50/ entre 50 et 70 ans Incidence 9,5/ en France

47 Etiologie HPV : Agent étiologique majeur (80% des cas) HPV 16 : carcinome épidermoïde HPV18 : adénocarcinome HSV2 : co-facteur Age du premier rapport sexuel Nombre de partenaires Nombre élevé de partenaires de l homme Contraception orale? Maladies sexuellement transmissibles assoicées

48 Diagnostic Frottis de dépistage Signes cliniques : Métrorragies provoquées Métrorragies spontanées Leucorrhées fétides Douleurs pelviennes Difficultés fonctionnelles vésicales et/ou rectales Névralgie crurale ou sciatique Lymphoedème du membre inférieur

49 Dépistage Frottis cervico-vaginal : Risque élevé ( rapports sexuels précoces, partenaires multiples) : annuel Risque faible ( rapports sexuels tardifs, partenaire unique) : après 2 frottis normaux, vérification tous les 3 à 5 ans Classification de Papanicolaou : Type I : cellules normales Type II : cellules épithéliales avec cellules inflammatoires Type III : cellules anormales douteuses : dysplasies Type IV : très suspect avec cellules tumotales en petit nombre Type V : cellules cancéreuses Biopsies ou conisation

50 Frottis cervico-vaginal Frottis cervico vaginal bénin Frottis cervico vaginal avec carcinome

51 Type histologique

52 Colposcopie

53 Bilan d extension Examen gynécologique sous AG : Cystoscopie Hystéroscopie et rectoscopie à la demande Imagerie : IRM pelvienne / Pet-scanner

54 Bilan d extension

55 Classification FIGO

56 Traitement Chirurgie Curiethérapie Radiothérapie Radio-chimiothérpaie

57 Conisation Stade micro-invasif (IA1) Ablation de la totalité de la zone de jonction Traitement conservateur Anesthésie générale ou locale

58 Chirurgie Trachélectomie (amputation du col utérin) Hystérectomie simple Hystérectomie élargie : Hystérectomie Colerette vaginale Tissu paramétrial lymphadénectomie

59 Radiothérapie Volume cible : Col Utérus 2/3 supérieur du vagin Paramètres Ganglions iliaques Irradiation lombo-aortique discutée Organes critiques : Face antérieur du rectum Face postérieure de la vessie Sigmoïde Grêle Tête fémorale

60 Radio-chimiothérapie Chimiothérapie concomittante : Tumeur de plus de 4 cm Tumeur de stade II Chimiothérapie : CDDP 40 mg/m2 hebdomadaire CDDP 100 mg/m2 toutes les 3 semaines

61 Curiethérapie Utéro-vaginale En pré-opératoire (fonte tumorale) En complément de la Radiothérapie (sur cicatrice vaginale)

62 Qu est ce que la curiethérapie Utilisation de sources radioactives pour délivrer à l intérieur de la tumeur une irradiation tumoricide A la différence de la radiothérapie externe, le rayonnement traverse d abord la tumeur, où il s atténue rapidement, avant d irradier secondairement les tissus seins adjacents à la tumeur. On place des vecteurs creux inactifs ( tubes en plastique, applicateur gynécologique) sous anesthésie locale ou générale

63 Curiethérapie à faible débit de dose Irradiation continue sur 1 à 5 jours ( 30 à 100 cgy/heure) Dose élevée au contact de la source Immobilisation des malades en salle plombée Appareil de stockage des sources

64 Curiethérapie

65 Curiethérapie

66 Pronostic Survie à 5 ans : 95 à 99% stade Ia 85 à 95% stade Ib 60 à 80% stade II 30 à 60% stade III 10 à 20% stade IV Vaccins (Gardasil)

67 GARDASIL Vaccin recombinant papillomavirus 6,11, 16, 18 Indiqué : à partir de 9 ans pour la prévention des : - lésions génitales précancéreuses du col de l'utérus, de la vulve et du vagin et du cancer du col de l'utérus dus à certains types oncogènes de Papillomavirus Humains (HPV). - verrues génitales (condylomes acuminés) dues à des types HPV spécifiques. Le Haut Conseil de la santé publique (HCSP) recommande : la vaccination des jeunes filles entre les âges de 11 et 14 ans, et que toute opportunité, y compris le rendez-vous vaccinal de ans, soit mise à profit pour initier la vaccination ou pour compléter un schéma vaccinal incomplet, que l âge de rattrapage soit limité à 20 ans (i.e. 19 ans révolus), la vaccination étant d autant plus efficace que les jeunes filles n ont pas encore été exposées au risque de l infection HPV.

68 GARDASIL les jeunes filles âgées de 11 à 13 ans révolus à la première dose, pour lesquelles le vaccin GARDASIL a été choisi pour la vaccination HPV, soient vaccinées selon un schéma à 2 doses espacées de 6 mois ; pour les jeunes filles âgées de 14 ans à 19 ans révolus le schéma à 3 doses soit maintenu ; pour les jeunes filles âgées de 11 à 13 ans révolus à la première dose, si la deuxième dose de vaccin est administrée moins de six mois après la première dose, une troisième dose devra toujours être

69 GARDASIL Etudes cas-témoins menées en France à partir du système PGRx [3]. Objectif : - Évaluer une éventuelle association entre Gardasil et diverses pathologies auto-immunes Résultats finaux (Avril 2014) : - Les analyses ne montrent pas d association entre la vaccination par Gardasil et la survenue des maladies auto-immunes. Grimaldi-Bensouda L et al. Autoimmune disorders and quadrivalent human papillomavirus vaccination in young female subjects. J. Intern. Med. 2013; 274:

70 Quels résultats? Chute de 56% de l infection à papillomas 6,11,16 et 18 Canada : réduction de 70% des condylomes et des frottis anormaux Petit rappel papillomas 16 et 18 sont responsables de 75% des cancers du col.