Enseignement dynamique sur la prescription et le bon usage du médicament chez la personne âgée

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1 Enseignement dynamique sur la prescription et le bon usage du médicament chez la personne âgée Dr Patrick Rambourg, Pôle HU Pharmacie Pr Hubert BLAIN, Pôle HU Gérontologie, CHU de Montpellier

2 Aucun lien d intérêt 2 Prix Qualité & Innovation CHU Montpellier 2014 Prix Vidal Hôpital 2015

3 Contexte 3 Situation au CHU : séjours des personnes âgées Tous pôles = 31,1 % (nuitées = 45,7 %) Gérontologie : 94,6 % (nuitées = 100 %) Autres pôles : 19,6 à 37,5 % (nuitées = 34,2 à 52 %) Prescription médicamenteuse chez les sujets âgés Nombre d EIM important et croissant avec l âge Certification des établissements de santé HAS 2014 / Critère 20.b. Faible applicabilité des données bibliographiques

4 Projet 4 Commande CHU Montpellier, CME, CoSeMed > Projet «Amélioration du bon usage des médicaments chez les sujets âgés» 1. Création d un guide de bon usage pour l ensemble des pôles et spécialités du CHU / Validation 2. Formation des juniors et séniors à l utilisation du guide (DAM) 3. Evaluation de la formation (DIM, Conseil pédagogique UFR Médecine)

5 L édition Format 10,5 x 21 Carnet de 20 pages Impression CHRU

6 1. Le guide 6 Mesures simples pour limiter les effets indésirables liés aux médicaments chez les personnes âgées Tableaux synthétiques par système Terrains, fragilités Médicaments / classes thérapeutiques Effets, risques, C.I. et précautions d emploi Codes couleurs pour identifier les médicaments inappropriés (C.I. et non recommandés) à manipuler avec précaution (prescriptions spécialisées, surveillance particulière) appropriés (théoriquement indiqués)

7 Médicaments théoriquement indiqués Médicaments à manipuler avec précaution Exemple Médicaments contreindiqués, non recommandés

8 Le contenu du guide (suite) 8 Liste des médicaments ayant des propriétés anticholinergiques Signes fonctionnels de l insuff. cardiaque gauche (NYHA) Tableaux Benzodiazépines Antiinflammatoires Opacifiants radio Antalgiques Antivitamines K Signification des acronymes utilisés Quelques références bibliographiques

9 L originalité du guide 9 Lister, en fonction des situations cliniques les médicaments qui devraient être indiqués (pour éviter la sous-utilisation de médicaments utiles chez les personnes âgées) les médicaments indiqués mais à utiliser dans certaines conditions et demandant une surveillance les médicaments à éviter (pour éviter la sur-utilisation de médicaments inutiles ou dangereux et le mésusage des médicaments dans cette population) Relectures par référents de spécialités du CHU Relecture par comité national

10 Publication 10

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12 2. Formation à l utilisation du guide 12 Enseignement dynamique Internes en médecine et internes en pharmacie QCM «pré-test» Présentation du guide Utilisation du guide (cas cliniques) QCM «post-test» Remise de la version publiée du guide

13 Pré-test 13 Questionnaire à choix multiples avec indication du degré de certitude 36 questions 12 minutes : 20 secondes par question Questionnaire à conserver pour le post test

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15 15 Dans la coronaropathie, les statines améliorent le pronostic chez le sujet âgé actif ayant une espérance de vie > 2 ans oui non oui non 16 Les thiazidiques doivent être préférés aux diurétiques de l anse chez l hypertendu âgé avec une clairance de la créatinine supérieure à 20 ml/min oui non oui non 17 Le clopidogrel et les dérivés nitrés (dispositifs transcutanés) sont indiqués chez le coronarien âgé bien équilibré oui non oui non 18 Les antidépresseurs inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine entraînent une hypotension orthostatique chez le sujet âgé oui non oui non

16 4 cas cliniques 16

17 Cas clinique 1 17 Femme de 78 ans 45 kg 1,60 m IMC : 17,6 kg/m² Insuffisance cardiaque (OAP), FE : 35%, FA, angor, BPCO posttabagique, arthrose diffuse Asthénie, dyspnée, chutes : insuffisance cardiaque, TA : 14/7 ; Fc : 90/min Périndopril/indapamide (2,5 mg/0,625 mg) + diltiazem LP 200 mg/j, digoxine 250 µg/j, lorazepam 2,5 mg le soir, aspirine 160 mg/j, oméprazole 20 mg/j, diclofénac 50 mg/j Biologie Créatininémie : 140 µmol/l Protidémie : 30 g/l Dabigatran 150 mg 2x/j ou rivaroxaban 20 mg 1/j? Arrêt lorazepam?

18 Post-test 18 Reprenez le Questionnaire à choix multiples du début de réunion Répondez aux mêmes questions en utilisant le guide Corrections en commun

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20 3. Résultats / Evaluations 20 8 formations de 3 heures dispensées en juin, novembre 2015 et janvier internes en médecine et pharmacie formés Attestation de formation par la DAM

21 Evolution des bonnes réponses entre post/pré-tests Evolution des bonnes réponses entre post/pré-tests

22 Evolution des bonnes réponses entre post/pré-tests Evolution des bonnes réponses entre post/pré-tests

23 Evolution du niveau de certitude entre post/pré-tests

24 Bonnes réponses pondérées post/pré-tests Bonnes réponses pondérées post/pré-tests

25 97 %

26 Suite du projet 26 Pérennisation des sessions de formation à l arrivée des nouveaux internes en médecine et pharmacie (Niveau 1) Création d un niveau 2 Echanges +++ : travail en groupes, nouveaux cas cliniques, correction en commun, réévaluation des acquisitions, attestation DAM

27 27 Publication Approche pédagogique & résultats des évaluations (1 er semestre 2016) Academic Medicine? Evaluation de l effet des formations «Bon usage des médicaments chez le sujet âgé» Requêtes DXCare (application DPI) Mise en place d API? (interfaces de programmation) Analyse des ordonnances de sortie Mise en place d une formation «DPC» pour les médecins et pharmaciens séniors (hôpital / ville) Et puis

28 Dossiers cliniques progressifs 28 Modèle SIDES (Système Informatique Distribué d Evaluation en Santé) Dossier clinique papier Dossier clinique informatisé

29 Utilisation de tablettes ou d un système de vote 29 Travail sur dossiers cliniques progressifs qui amènent à une réflexion pluridisciplinaire médecin/pharmacien Accueil d un patient âgé pour chutes répétées / Signes cliniques / Interrogatoire / Traitements en cours / Conciliation / Contacts avec d autres professionnels / Diagnostic probable / Prescriptions / Examens paracliniques à demander Evolution de la pathologie / diagnostic / traitement / EIM au cours du séjour Sortie du patient / Prescription de sortie / Conciliation / Education thérapeutique

30 Tests de concordance de script 30 TCS : outils standardisés qui permettent d évaluer le raisonnement clinique du professionnel qui le réalise et notamment sa capacité à prendre des décisions pertinentes dans des cas complexes, ou en situations «d incertitude», en les confrontant aux avis d un panel d experts. Avantage : être plus proche de la pratique réelle des professionnels La compétence des professionnels réside dans cette capacité à agir en situation d incertitude et à mobiliser les ressources décisionnelles nécessaires

31 Exposé du cas clinique TCS Hypothèse Nouvelle information Conséquence sur l hypothèse initiale Si vous pensiez faire Et qu alors vous trouvez L effet sur la nécessité de demander ce test est le suivant (cercler votre réponse) Hypothèse 1 Information Hypothèse 2 Information Hypothèse 3 Information Réponses : - 2 : absolument contre-indiqué / - 1 : peu utile / 0 : non pertinent dans cette situation / + 1 : utile et souhaitable / + 2 : indispensable

32 Vous voyez en consultation Mme Z, 70 ans insuffisante rénale chronique avec une clairance à 30mL/min/1,73m2 qui consulte pour le suivi de son IRC Hypothèse Si vous voulez lui prescrire 1. Un IEC pour équilibrer son HTA et diminuer sa protéinurie 2. Un traitement par bicarb. Na pour corriger une acidose métabolique avec une RA à 16mmol/L 3. Un traitement par EPO pour une anémie à 9 g/dl Nouvelle information Et que vous apprenez que Sur le bilan du jour la kaliémie est à 5,4mmol/L En examinant le patient vous retrouvez des OMI modérés remontant jusqu au genoux et vous retrouvez sur le bilan une carence martiale Conséquence sur l hypothèse initiale Cela rend votre option thérapeutique Réponses - 2 : absolument contre-indiquée - 1 : peu utile ou plutôt néfaste 0 : ni plus ni moins utile + 1 : utile et souhaitable + 2 : indispensable Répartition des réponses des experts du panel Echelle de Lickert Question Question Question

33 Merci pour votre attention!