Hémorragies génitales. Pr D.DALLAY

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1 Hémorragies génitales Pr D.DALLAY DU médecine générale 25/11/ 2010

2 Etiologies Hémorragies organiques Pathologies cervicales Lésions endométriales Myomes sous muqueux et interstitiels Hémorragies fonctionnelles

3 Examen du col TV Imagerie Echographie Hystérosonographie IRM? Hystéroscopie Bilan

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5 FIABILITÉ DE L HYSTÉROSCOPIE DIAGNOSTIQUE VISION DE TOUTE LA CAVITE AUCUN RELIEF ANORMAL COLORATION REGULIERE F.D LOFFER

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10 HYSTEROSCOPE RIGIDE

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12 DYSTROPHIE POLYPES SIMPLES HYPERPLASIE GLANDULOKYSTIQUE DYSPLASIE HYPERPLASIE ADENOMATEUSE HYPERPLASIE ATYPIQUE CARCINOME IN SITU CANCER

13 Une terminologie évolutive et des controverses Nomenclature OMS Hyperplasie simple non atypique Hyperplasie complexe non atypique Hyperplasie simple atypique Hyperplasie complexe atypique Nomenclature EIN Hyperplasie endométriale EIN * Néoplasie intraépithéliale de l endomètre Catégorie fonctionnelle Effet oestrogénique Précancer Thérapeutique Hormonale Hormonal ou chirurgical Adénocarcinome Cancer Cancer Fonction du stade Tableau F. PENAULT-LORCA et coll / Journées régionales du Sud-Ouest 2003 * Nomenclature des EIN selon Mutter 2000

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17 HYPERPLASIES ATYPIQUES ET ADENOCARCINOME N total N Cancer HE simples 93 (55 %) 1 (1 %) HE complexes 29 (17 %) 1 (3 %) HE simples + atypies 13 (8 %) 1 (8 %) HE complexes + atypies 35 (20 %) 10 (29 %) Kurman, Cancer 1985

18 L hystéroscopie n est pas un compte-rendu histologique, elle doit être complétée par des biopsies dirigées

19 PERTINENCE DES EXAMENS T.J.Clark., Rew.Gynaecol.Pract., 2002

20 MYOMES

21 Caractéristiques des Myomes Localisation & Nombre Type I : sous-muqueux (angle de raccord aigu) Type II : intersticiel (angle de raccord obtu) Type III : multiple (>2) J. Donnez 1994

22 Type I

23 Type I

24 Type II

25 Type II

26 Type III

27 Bilan Pré-opératoire Examen clinique Echographie IRM Scan Hystéroscopie Coelioscopie HSG HG opérabilité

28 Résecteurs

29 Laser Yag

30 Versapoint

31 synthèse Résection : Myomes sous-muqueux < 5 cm Myomes intersticiels < 3 cm Alternatives : Myomectomie Hystérectomie Embolisation Thermothérapie

32 HEMORRAGIES FONCTIONNELLES

33 DEFINITION «Saignement utérin excessif,non expliqué par une pathologie pelvienne organique,une complication de la grossesse,ou une pathologie systémique»

34 OBJECTIFS CONFIRMER LE DIAGNOSTIC TRAITEMENT MEDICAL EFFICACE PROJET THERAPEUTIQUE COHERENT CHOIX DU TRAITEMENT CHIRURGICAL EVITER L HYSTERECTOMIE

35 BILAN INITIAL QUANTIFIER LES MÉNOMÉTRORRAGIES S ASSURER DE L ABSENCE DE LÉSIONS MALIGNES OU DE TROUBLES DE L HÉMOSTASE RECHERCHER UNE LÉSION BÉNIGNE ASSOCIÉE

36 SCORE DE HIGHAM

37 TRAITEMENT MEDICAL LE PLUS EFFICACE POSSIBLE PROJET MÉDICAL COHÉRENT

38 TRAITEMENT MÉDICAL DES MÉNOMÉTRORRAGIES EFFICACITÉ DES TRAITEMENTS MÉDICAUX Traitement Réduction flux menstruel Antifibrinolytiques Exacyl > 50 % AINS Ponstyl 20 à 40 % Progestatifs 50% Danazol 80 % Oestroprogestatifs 40 % Stérilet Mirena 74 à 97 %

39 TRAITEMENT MÉDICAL DES MÉNOMÉTRORRAGIES EFFICACITÉ DES TRAITEMENTS MÉDICAUX Le traitement antifibrinolytique Exacyl réduit objectivement plus les ménorragies que le placebo et les autres traitements médicaux (AINS, progestatifs en phase lutéale, Dicynone ). Ce traitement n est pas associé à une augmentation des effets indésirables. Lethaby, Cochrane Database Syst Rev 2000: CD000249

40 TRAITEMENT MÉDICAL DES MÉNOMÉTRORRAGIES EFFICACITÉ DES TRAITEMENTS MÉDICAUX L efficacité significative du danazol sur le placebo, les AINS et les oestroprogestatifs, est contrebalancée par l importance de ses effets indésirables. L efficacité des oestroprogestatifs n est pas documentée en l absence d études contrôlées portant sur les hémorragies fonctionnelles de la périménopause. Beaumont, Cochrane Database Syst Rev 2002: CD

41 TRAITEMENT MÉDICAL DES MÉNOMÉTRORRAGIES EFFICACITÉ DES TRAITEMENTS MÉDICAUX Les progestatifs administrés du 15ème au 25ème jour du cycle n apportent pas d avantages sur les autres traitements médicaux tels que le danazol, l acide tranéxamique, les AINS, les stérilets à la progestérone dans le traitement des ménorragies des femmes avec cycle ovulatoire. Lethaby, Cochrane Database Syst Rev 2000: CD

42 TRAITEMENT MÉDICAL DES MÉNOMÉTRORRAGIES EFFICACITÉ DES TRAITEMENTS MÉDICAUX Les progestatifs norstéroïdes administrés du 5ème au 25ème jour du cycle diminue significativement le volume des règles. Ce schéma peut avoir un intérêt dans le traitement à court terme des ménorragies. Mais l acceptabilité de ce traitement est moins bonne que celle du stérilet au lévonorgestrel. Lethaby, Cochrane Database Syst Rev 2000: CD

43 PLACE DU STERILET AU LEVONORGESTREL

44 DIU-LNG et MENORRAGIES LES ETUDES ETUDES N TRAITEMENT FLUX MENSTRUEL ml (DS) Scholten et al (1989) Andersson & Rybo (1990) Milsom et al (1991) Tang & Lo (1995) Barrington & Bowen (1997) De base Après trt Réduction 11 DIU-LNG 119 (72) 17 (14) 86 % 16 DIU-LNG % DIU-LNG Flurbiprofen Ac Tranexamique 203 (25) 295 (52) 295 (52) 10 DIU-LNG 247 (158) 9 (3) 223 (44) 155 (33) 96 % 21 % 44 % 26 (46) 89 % 42 DIU-LNG %

45 MIRÉNA VS RESECTION :1 AN 1 an Mirena (n = 34) Résection (n = 35) Higham 0 mois 181 ± ± 83 NS Higham 12 mois 39 ± ± Ameno./Hypoménorrhée 65% 71% NS Ménorragies 12% 9% NS Effets II aires 56% 26% 0.02 Satisfaction 85% 94% NS P Crosignani, Obstet Gynecol 1997

46 MIRÉNA: COMBIEN DE TEMPS? 50 Patientes en échec de TTT médical, attente de chirurgie Méthode: Miréna suivi 54,2 mois pictogramme, signes fonctionnels Résultats: 67,4% d annulation Délai de la décision: 13,6 mois Nagrani R., BJOG, Mars 2002

47 SYNTHÈSE 50 à 80% d efficacité Acide tranéxamique Progestatifs > 2O Jours/mois < 6 MOIS Stérilet Miréna:1 AN

48 PROJET MEDICAL COHERENT Traitements successifs Traitements associés Traitement adapté dans un projet thérapeutique

49 Kennedy AD., JAMA, 2002 Etude CHOIX DES PATIENTES ÉVALUATION DE LA QUALITÉ DE L'INFORMATION Prospective 2 ans 894 patientes: hémorragie fonctionnelle utérine Randomisation: groupe contrôle: information seule Groupe étudié: information et dialogue spécialiste 40% de réduction d hystérectomie, réduction du coût Information + dialogue éclairé: amélioration significative de la compréhension et des résultats

50 PLACE AU TRAITEMENT CHIRURGICAL L existant en France: HYSTERECTOMIES / AN CURETAGES 6000 RESECTIONS 1000 ABLATIONS

51 PLACE DE L HYSTÉRECTOMIE Sur décision de la patiente Sur décision médicale Lésions associées Facteurs de risque de cancer Après échec du traitement conservateur

52 LA CHIRURGIE CONVENTIONNELLE DOMINE: 85%!!!!! Curetage abrasif de l endomètre : - 50% d échec Hystérectomie - Mortalité : 0.1 à 0.2% - Morbidité : 1.5 à 9% - Anapath normale : 50% - Séquelles psycho-sexuelles

53 RÉDUCTION ENDOMÉTRIALE Objectifs : destruction de la couche basale de l endomètre Techniques : hystéroscopie opératoire Laser nd-yag Résection Roller-Ball

54 Réduction par laser Nd:Yag 1981 Fibroscope souple 2 techniques Touch No touch Curetage biopsique

55 Résultats à court terme du laser Nd:Yag 107 femmes Recul 12 mois Résultats Très satisfaites 85% Moyennement satisfaites 7.5% Insatisfaites : échecs 7.5% J Gynecol Obstet Biol Reprod 1993;22:678-9

56 A long terme 137 femmes 42 ans 32 mois (recul) Hystérométrie 10 Glycocolle 0.9 l Complications (6%) Résultats / succès (85%) - 19 échecs (13%) 17 hystérectomies

57 Résection par anse diathermique 1983 Hystéroscope rigide 2 techniques Résection complète Résection + coagulation Myomes traités Histologie endométriale

58 A long terme 152 femmes 46 ans Hystérométrie : 8 Complications (4%) Succès (Kaplan) - 82% à 5 ans - 71% à 7.5 ans F. pronostic (Cox) - Ménopause P= Ø hyperoestrogénie relative P=0.08

59 Réduction par roller-ball 1989 Hystéroscope rigide 1 seule technique coagulation Préparation atrophiante Myomes non traités Curetage biopsique

60 Hystéroscopie opératoire : résultats à long terme Brun et Jourdain, Contracep Fertil Sex 1997

61 Aménorrhée Hypoménorrhée Echec Suivi Succès (%) Série N n Résultats (%) n (%) n (%) (années) LOFFER (20) 27 (49) 17 (30) 2 83 DANIELL (56) 41 (28) 22 (16) _ 84 DAVIS (12) 10 (40) 12 (48) 3 52 GOLDRATH Situation 1990 de 321 notre 146 étude (45) en 153 (48) terme 22 de (7) résultats 1 93 BENT (64) 7 (17) 8 (19) _ 81 LOMANO (51) 49 (30) 30 (19) 1 81 GARRY (60) 152 (32) 39 (8) 3 92 PETRUCCO (33) 6 (25) 10 (42) 1,5 58 PHILLIPS (69) 15 (27) 2 (4) 4 96 ERIAN (56) 701 (36) 122 (8) 5 93 COCHRANE (11) 47 (52) 33 (37) 1 63 S.H.A.G (43) 223 (53) 19 (4) 1 96 DONNEZ (1) 344 (90) 32 (9) 2 91 BAGGISH (62) 131 (32) 21 (6) _ 94 BHATTACHARYA (22) 104 (63) 24 (15) 1 85 DALLAY (45) 62 (32) 45 (23) 7 77

62 COMPARAISON DES 3 TECHNIQUES «La réduction endométriale par roller-ball est moins difficile à réaliser et présente moins de risque de fuites de glycocolle que la résection à l anse. Les résultats sur les ménométrorragies ne sont pas significativement différents selon les techniques» Lethaby and Hickey, Cochrane review, Hum Reprod 2002

63 INFLUENCE DES FACTEURS DE PRONOSTIC Age Signes fonctionnels Position de l utérus Hystérométrie Epaisseur de l endomètre Adénomyose Polypes et fibromes Amso, Br J Obstet Gynaecol 1998 Bongers, Obstet Gynecol 2002 Brun, J Gynecol Surg 1997 Garry, Obstet Gynecol 1995 Gervaise, Hum Reprod 1999 Mc Causland, Hum Reprod 1998 O Connor, N Engl J Med 1996 Phillips, Br J Obstet Gynaecol 1998 Raiga, J Gynecol Obstet Biol Rep 1994 Seidman, J Am Assoc Gynecol 2000 Vilos, J Am Assoc Gynecol 1997

64 INDICATIONS IDÉALES DES ENDOMÉTRECTOMIES Age proche de la ménopause Ménorragie modérée Utérus de taille modeste : hystérométrie < 12 cm Utérus en position normale Absence d adénomyose profonde

65 COMPLICATIONS DE L HYSTÉROSCOPIE OPÉRATOIRE gestes Laser (n=1793) Roller-ball (n=650) Résection+RB (n=4291) Résection (n=3776) Complications 2.1% 2.7% 4.2% * 6.4% * Complications : 4.4% Hémorragies : 2.4% Perforations : 1.5% Surcharge en glycocolle : 0.5% Brûlures viscérales : 0.06% * P < 0.01 Overton, The MISTLETOE study, BJOG 1997

66 ABLATION DE L ENDOMETRE 1980: ABLATION HYSTEROSCOPIQUE 1990: TECHNIQUE D ABLATION GLOBALE BUT RECHERCHÉ FAISABILITÉ (Ambulatoire, anesthésie locale) EFFICACITÉ RISQUES COÛTS Balance bénéfice/risque comparé au TTT médical devient intéressante en première intention

67 RÉDUCTION ENDOMÉTRIALE 2 ÈME GÉNÉRATION THERMOCOAGULATION ENDOMÉTRIALE PAR BALLONNET 1994 Cavaterm (Wallsten) Thermachoice (Gynecare)

68 Thermachoice 2 Cathéter 5 mm Ballonnet silicone Glucosé 5% (5 à 30 ml) Pression mm Hg Electrode chauffante Température 87 C Durée 8 min

69 8 minutes de traitement 2 -Température de 87 c pendant un cycle de 8 minutes. 3- Régulation et contrôle des pression, température et durée du cycle de traitement par le générateur.

70 Thermachoice vs 1 ère génération Auteur Année Suivi (ans) Effectifs Règles < 80ml Complications Satisfaction P < 0.05 Gervaise Ballon 73 Résect AH 47% AH 69% 83% 76% Durée Bongers Ballon 77 Résect 75 10% 17% 87% 74% 64% 49% - Loffer Ballon 73 Roller-B. 74 3% 6% 79% 80% 78% 82% - Gervaise, Hum Reprod 1999; Bongers, JLAST 2000; Loffer, J Am Ass Gyn 2002

71 Cavaterm plus Cathéter 6 mm Ballonnet silicone ajustable Glucose (5 à 30 ml) Pression mm Hg * Circulation du liquide * Température 78 C * Durée 10 min

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73 Cavaterm vs 1 ère génération Auteur Année Suivi (ans) Effectifs Règles < 80ml Complications Satisfaction P < 0.05 Pellicano Ballon 40 Résect 42 15% 31% 91% 76% 94% 70% Durée Saign t Douleur Hawe Ballon 37 Laser 35 13% 17% 85% 82% 93% 96% - Brun Ballon 33 Résect 24 3% 0% 93% 79% 92% 78% Higham Pellicano, Am J Obst Gyn 2002; Hawe, Br J Obst Gyn 2003; Brun, Int J Gyn Obst 2003

74 BALLON VESKA MULTIELECTRODE ( VALLEY LAB) COURANT MONOPOLAIRE BALLON SILICONE DUREE 4 72 DIAMETRE 9-10 mm

75 ABLATION PAR ELECTRODE BIPOLAiRE (NOVASURE NOVASEPT) DIAMETRE 7 mm 1 A 2 UTILISE AU CANADA

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77 HYDRO THERMABLATOR (GOLDRATH) SERUM PHYSIOLOGIQUE mm Hg 10 CONTRÔLE HYSTEROSCOPIQUE

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79 CRYOTHERAPIE 170 C DILATATION 8 mm DUREE 3 A 5 USA CANADA

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81 Procédure de remboursement (Etablissements Privés de santé) Laboratoire Dossier Technique Dossier Médico-Economique CEPP (AFSSAPS) Commission Evaluation Produits et Prestations Evaluation du Service Rendu et Recommandations Recommandation et Avis CEPS (Ministère de l emploi et de la solidarité) Comité Economique Produits de Santé Négociation du prix et Acceptation ou non de la prise en charge

82 L échelle de l Amélioration du Service Rendu De 1 à 5 (comparaison avec DM et procédures remboursées) I : Progrès thérapeutique majeur II : Amélioration importante en terme d efficacité thérapeutique et/ou de réduction des effets indésirables III : Amélioration modeste en terme d efficacité thérapeutique et/ou réduction des effets indésirables IV : Amélioration mineure en terme d efficacité et/ou d utilité

83 PÉRI-MÉNOPAUSE Hystéroscopie +++ TTT médical de référence Projet thérapeutique expliqué Progestatifs : 6 mois Mirena 1 an Endométrectomie en première intention +++

84 FEMMES PLUS JEUNES Bilan paraclinique exhaustif Dépend du désir de fertilité et de contraception Traiter les lésions focales (Hystéroscopie Laser,Versapoint) Miréna:première intention Endométrectomie en cas d échec (1 an) Curetage inefficace et injustifié

85 EVOLUTION DES FRONTIÈRES Médical Chirurgical Ac.Tranéxamique,Progestatifs 20J, Miréna Ballon, Résection,Hystérectomie

86 Hémorragies utérines fonctionnelles TRT médical de référence Progestatifs 6 mois Miréna 1 an Chir. conservatrice Ballon thermique Hystérectomie Résection Choix de la patiente

87 CONCLUSIONS Diagnostic d élimination: hystéroscopie Projet thérapeutique concerté Limiter les TTT médicaux dans le temps Favoriser les traitements conservateurs