Plaquettes: pas de frein à notre curiosité!

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1 Plaquettes: pas de frein à notre curiosité! Pr François Mullier UOAD, 9 ième congrès d actualités Samedi 22 mars

2 Objectifs demandés par le comité d organisation Etiologies des hypo- et hyper-plaquettoses Quand le MG doit-il réagir? Aléas des dosages et de la qualité des prélèvements Influence des HBPM 2

3 Quelques rappels sur les plaquettes Issues de la fragmentation des mégacaryocytes Durée de vie: 8 jours Numération: /µl Thrombopénie < /µl Thrombocytose > /µl Nombreuses étiologies constitutionnelles et acquises aux thrombopénies 3

4 Importance du prélèvement Site de prélèvement: dilution par une ligne Volume de sang: tubes sous-remplis Délai entre prélèvement et analyse: modification du volume plaquettaire Caillot ou agrégats plaquettaires: mélange inadéquat (6-10X par retournements) ou délai entre prélèvement et analyse trop long M Zandecki IJLH 2007;29: 4-20

5 Attitude pratique pour le laboratoire devant une thrombopénie Confirmer la réalité de la thrombopénie: - Petites et grandes plaquettes pas toujours comptées comme des plaquettes par les automates - Eliminer les causes de fausses thrombopénies: pseudothrombopénie liée à l EDTA, satellitisme plaquettaire en contexte infectieux ou inflammatoire, agglutinines froides 5

6 M Zandecki IJLH 2007;29: 4-20 Fausses thrombopénies

7 Satellitisme plaquettaire et agrégats neutrophiles-plaquettes M Zandecki IJLH 2007;29: 4-20

8 Attitude pratique pour le laboratoire devant une thrombopénie - Analyse de la courbe de distribution plaquettaire (attention aux mesures de volume plaquettaire) - Frottis sanguin (absence d amas plaquettaires, distribution périleucocytaire des plaquettes ou recherche d anomalies morphologiques des plaquettes et/ou des autres lignées) - Contrôle sur un nouveau prélèvement avec au minimum 2 anticoagulants (EDTA et citrate) 8

9 Attitude pratique du MG devant une thrombopénie Interrogatoire soigneux: - Origine ethnique - Arbre généalogique - Antécédents familiaux et personnels - Numération plaquettaire antérieure normale ou non - Prise médicamenteuse récente - Exposition à certains toxiques - Contexte évocateur d une infection virale 9

10 Attitude pratique du MG devant une thrombopénie Essentiel de déterminer l étiologie de toute thrombopénie pour en déterminer le caractère congénital ou acquis, la tolérance clinique et poser l indication d explorations plus spécifiques Etablissement du diagnostic permet d éviter des traitements inutiles et surtout potentiellement dangereux (corticothérapie, splénectomie) 10

11 Attitude pratique devant une thrombopénie R Stasi Hematology

12 Attitude pratique devant une thrombopénie Thrombopénie isolée ou non? Anomalies morphologiques plaquettaires (corps de Dohle (May-Hegglin), dégranulation leucocytaire (SMD), macrocytose érythrocytaire, schizocytose, Vérifier absence de troubles de coagulation (TCA, temps de quick, D-dimères, fibrinogène: - Score ISTH CIVD - Diminution des facteurs du complexe prothrombinique (PPSB) en faveur d une atteinte hépatique 12

13 Attitude pratique devant une thrombopénie R Stasi Hematology

14 Attitude pratique devant une thrombopénie: en seconde intention Hémogramme complet, tests d hémostase et myélogramme Thrombopénie régénérative ou arégérérative: mesure des plaquettes immatures (certains automates) ou myélogramme Pancytopénie arégénérative en faveur d une origine centrale (aplasie, leucémie aigue, ) 14

15 Attitude pratique devant une thrombopénie: en seconde intention Anémie arégénérative avec signes d hémolyse plaide pour destruction immunologique, mécanique ou par coagulopathie de consommation Thrombopénie isolée est en faveur d un purpura thrombopénique auto-immun: diagnostic d exclusion Elévation des anticorps anti-cardiolipine: lupus, SAPL primaire 15

16 Principales étiologies des thrombopénies Centrale ou périphérique Centrale (insuffisance de production) - Bi-ou pancytopénie: bénigne (carence en acide folique ou en vitamine B12) soit sévère (anémie aplastique, leucémie aigue, myélofibrose, ) - Thrombopénie isolée: toxique (triméthoprim, phénylbutazone, chlorothiazide), virale, alcoolisme aigue ou déficit constitutionnel 16

17 Principales étiologies des thrombopénies R Stasi Hematology

18 Thrombopénies périphériques Infectieuses Médicamenteuses Immunes (LED ou associées à une anémie hémolytique auto-immune comme le syndrome d Evans, hémopathie lymphoïde ou collagénose) 18

19 Thrombopénies médicamenteuses: certaines Peu de médicaments impliqués selon les études les plus récentes Quinine, quinidine, trimethoprim/sulfametoxazole, vancomycine, penicilline, rifampicine, carbamazepine, ceftriaxone, ibuprofen, mirtazapine, oxaliplatin, suramin, abciximab, tirofiban, eptifibatide et héparine DM Arnold J Thromb Haemost 2013;11:

20 Thrombopénies médicamenteuses: Probables DM Arnold J Thromb Haemost 2013;11:

21 Approche pratique pour le diagnostic d une thrombopénie médicamenteuse 21 DM Arnold Transfus Med Rev 2013;27(3):

22 Approche pratique pour le diagnostic d une thrombopénie médicamenteuse 22 DM Arnold Transfus Med Rev 2013;27(3):

23 Approche pratique pour le diagnostic d une thrombopénie médicamenteuse R Stasi Hematology

24 Approche pratique pour le diagnostic d une thrombopénie médicamenteuse 24 DM Arnold Transfus Med Rev 2013;27(3):

25 Attitude pratique devant une thrombopénie immune R Stasi Hematology

26 Thrombopénie pendant la grossesse 6 à 10% de toutes les grossesses Attention à la toxicité des traitements KR McCrae Hematology

27 CN Harrison Brit J Haematol 2010, 149: Causes de thrombocytose

28 Attitude pratique devant une thrombocytose CN Harrison Brit J Haematol 2010, 149:

29 Conclusions: objectifs demandés par le comité d organisation Etiologies des hypo- et hyper-plaquettoses Quand le MG doit-il réagir? Aléas des dosages et de la qualité des prélèvements Influence des HBPM 29

30 Remerciements Bernard Chatelain Christian Chatelain Bérangère Devalet Chantal Doyen Valérie Mathieux 30