TUBERCULOSE VULVAIRE: UNE MODE DE REVELATION RARE D UNE TUBERCULOSE DISSEMINEE

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1 TUBERCULOSE VULVAIRE: UNE MODE DE REVELATION RARE D UNE TUBERCULOSE DISSEMINEE RANDREMANDRANTO RAZAFIMBELO Narindra Stéphanie AFS MEDECINE INTERNE

2 INTRODUCTION TUBERCULOSE(TB): infection à Mycobactéries Forme pulmonaire et forme extra- pulmonaire Intérêt: localisation exceptionnelle d une TB extra- pulmonaire. Objectifs: Décrire un cas rare Évoquer le diagnostic de TB devant des lésions atypiques

3 PLAN RAPPEL DESCRIPTION DU CAS CLINIQUE DISCUSSIONS ET COMMENTAIRES CONCLUSION

4 RAPPEL Épidémiologie: prévalence mondiale: 14.4 millions de cas. nouveaux cas: 9.2 millions par an. 3è cause mondiale de décès par maladies inf Disparité répartition géographique. Augmentation de l incidence coïnfection - VIH

5 RAPPEL Forme pulmonaire > forme extra- pulmonaire TB Uro- génitale: 6-10 % forme extrapulmonaire TB génitale isolée RARE Contamination: aérienne pulmonaire hématogène extra pulmonaire Contiguïté

6 RAPPEL TB génitale femme: 3 formes Pré pubertaire en période d activité génitale ménopausique et post ménopausique TB vulvaire: forme ulcéreuse, miliaire, pseudotumorale ou hypertrophique. agent pathogène: Mycobactérium du complexe tuberculosis

7 RAPPEL Diagnostic positif: faisceaux d arguments (clinique, para clinique) granulome épithélioide à cellules géantes ± nécrose caséeuse examen bactériologique: coloration Ziehl Neilsen, culture milieu de Lowenstein, biologie moléculaire Traitement: Association d antibiotique.

8 DESCRIPTION DU CAS CLINIQUE Femme de 79 ans Motif: lésions vulvaires évoluant depuis 1 an, vivant en milieu rurale. Antécédents: Ménopausée, nullipare BPCO EP et TVP récidivante Multiples FDR cardio-vasculaire

9 DESCRIPTION DU CAS CLINIQUE Notion de contact avec une TB bovine!!!!!!! HDM: lésions ulcérées suintantes vulvaires + leucorrhée, évoluant depuis 1 an fièvre nocturne, 3 mois absence d amélioration sous antibiotiques et antimycosiques

10 DESCRIPTION DU CAS CLINIQUE Examen clinique: Fièvre nocturne ondulante examen clinique normal SAUF: A- lésions grandes lèvres: - érosion sur une plage de muqueuse leucoplasique - ulcération non indurée, douloureuse et suintante. B- lésions péri urétrales

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12 DESCRIPTION DU CAS CLINIQUE Examen para clinique: Sd inflammatoire biologique ECBU, hémocultures (-) IMAGERIES: RP: petite calcification au niveau de l apex droit, TDM TAP: nodule calcifié du lobe > droit et de la lingula collection para utérine droite avec prise de contraste, 6 centimètres de grand axe

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15 DESCRIPTION DU CAS CLINIQUE QUE FAIRE? BIOPSIES:- lésions vulvaires - cœlioscopie masse utérine granulome épithélioide giganto- cellulaire sans nécrose caséeuse. examen direct: BAAR culture sur milieu de Lowenstein : Mycobactérium du complexe tuberculosis

16 DESCRIPTION DU CAS CLINIQUE Diagnostic positif: Éléments anamnestiques Eléments bio et morphologiques Eléments ana-path tuberculose disséminée (atteinte pulmonaire, génitale ) révélée par une lésion vulvaire ulcérée

17 DESCRIPTION DU CAS CLINIQUE Traitement: RIFATER 5 cp/j-myambutol 3cp/j (2mois) RIFINAH 2 cp/j Évolution: assèchement des lésions vulvaires (difficile) sans nécessité de chirurgie diminution de la collection para-utérine 32 x 25 millimètres.

18 COMMENTAIRES 1- Epidémiologie incidence TB génitale: - < atteintes pulmonaires et ganglions - 2 formes: atteinte interne : 2.5% TB extra pulmonaire atteinte externe: < 1% incidence TB vulvaire: exceptionnelle 2 cas déjà décrits

19 COMMENTAIRES 1- Epidémiologie facteurs de risques de survenue TB - facteurs environnementaux: pauvreté, promiscuité, VIH, inaccessibilité aux soins => Pays en voie de développement pays industrialisés: milieu socioprofessionnel défavorisé, migrants, sujets vivants en institution - facteurs individuels: âge (sujets âgés), sexe, immunodepression, maladie chronique.

20 COMMENTAIRES 1- Epidémiologie Dans notre cas, plusieurs facteurs de risque - Age - sexe, post-ménopause ( fréquent dens pays industrialisé) - Condition de vie - Contage avec tuberculose bovine?? 3è cas décrit

21 COMMENTAIRES 2- Ethiopathogénie littérature: - souvent hématogène (foyer primitif pulmonaire) - contigüité (atteinte urinaire) => atteinte génitale haute /interne - inoculation direct/ vénérienne (atteinte du partenaire) Notre cas: - atteinte hématogène (foyer primitif pulmonaire) - atteinte par contiguité (existence lésion utérine) - pas de risque de contage sexuel

22 2- Ethiopathogénie COMMENTAIRES littérature Agent TB vulvaire = identique à n importe quelle forme Mycobactérium tuberculosis type hominis Notre cas agent apthogène: Mycobactérium du complexe tuberculosis (sans distinction du type) M.bovis RARE

23 COMMENTAIRES 3- Analyse clinique et para clinique 3-1 Forme clinique Forme selon l âge de découverte littérature TB génitale pré- pubertaire (rare) période activité génitale femmes de faibles niveau socio-économique ménopause /postménopause pays développés atteinte haute fréquente Notre cas PARTICULARITES - Age ( post-ménopause) - Milieu socioéconomique - Atteinte génitale basse ( vulvaire)

24 COMMENTAIRES 3- Analyse clinique et para clinique 3-1 Forme clinique littérature 3-1-2Formes cliniques selon les lésions vulvaires Forme miliaire (contact sexe) notre cas FORME ULCEREE Forme hypertrophique ou éthiomène de Huguier Mie Nicolas Favre MALIGNE??? ANA- PATH + BACTERIO DIAGNOSTIC POSITIF Forme ulcérées: important chez femmes en période d activité génitale

25 COMMENTAIRES 3- Analyse clinique et para clinique 3-2 diagnostic différentiel Pathologies vulvaires: Causes infectieuses: HSV, Tréponèmes, Haemophilus ducreyi,chlamydia trachomatis, Klébsiella granulomatis Causes non infectieuses: Dermatoses bulleuse non auto-immunes Dermatoses bulleuse auto-immunes Dermatoses non bulleuses Affections malignes : épithélioma malpighien spinocellulaire, néoplasie intra épithéliale vulvaire, carcinome basocellulaire

26 COMMENTAIRES 3- Analyse clinique et para clinique 3-3 diagnostic positif évoquer devant faisceaux arguments Granulome épithélioide giganto- cellulaire ( non spécifique) Quelle que soit la localisation => mise en évidence du germe: recherche de BAAR (examen direct souvent (-)) culture sur milieu Lowenstein biologie moléculaire ( peu sensible et peu spécifique)

27 COMMENTAIRES 3- Analyse clinique et para clinique 3-3 diagnostic positif Dans notre cas, difficulté diagnostic - absence signes évocateurs - Age patiente lésions malignes - Biopsies (ana- path+ bactério)=> DIAGNOSTIC - DOUTE SUR M.bovis

28 COMMENTAIRES 4- évolution littérature Bonne évolution TB génitale sous T3 médical ATB intra et extra- cellulaire phase intensive + phase entretien Indication CHIR: RARE lésions compliquéesf. hypertrophique- Rechute, résistancepersistance SC / masse annexielle notre cas Pas d indication CHIR traitement médical + soins locaux bonne évolution a été observée à 6 mois

29 CONCLUSION La tuberculose existe Malgré une faible incidence dans les pays développés et industrialisés atteintes génitales cf les sujets à risques : personnes agés, milieu défavorable savoir l évoquer devant signes aspécifiques Importance biopsie et bactériologie

30 Remerciements Mr président Mr membres du jury Université Ségalen- Bordeaux Service de maladies infectieuses- centre hospitalier de Bayonne Faculté de Médecine d Antananarivo- Madagascar