ROBIN 10 ans mars 2008 DES pédiatrie Clermot Ferrand 1

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1 ROBIN 10 ans mars 2008 DES pédiatrie Clermot Ferrand 1

2 ANTECEDENTS Né à terme 2003: Adénoidectomie avec paracentèse (bilan préoperatoire normal) sans complication Absence d antécédents familiaux notable mars 2008 DES pédiatrie Clermot Ferrand 2

3 SITUATION FAMILIALE Mère d origine italienne Père d origine espagnol Une grande sœur née en 1992 en bonne santé Scolarisé en CE2 Fait du Judo mars 2008 DES pédiatrie Clermot Ferrand 3

4 HISTOIRE DE LA MALADIE Depuis mi 2006: la maman signale d hématomes lors de traumatismes mineurs, sans saignements des muqueuses Mi avril 2007: apparition d un volumineux hématome du pouce gauche qui motive la réalisation d une NFS mars 2008 DES pédiatrie Clermot Ferrand 4

5 28/04/07: GB 3.2 G/L avec PNN 0.9 G/L Hb 89 g/l Plaq 23 G/L Contrôle le 30/04/07 GB 3.76 avec PNN 1.59 G/L Hb 83g/l Plaq 17 G/L mars 2008 DES pédiatrie Clermot Ferrand 5

6 BILAN ETIOLOGIQUE Interrogatoire: pas de prise médicamenteuse, pas de notion de voyage, Examen: pas d altération de l état général, pas de syndrome tumoral, pas de syndrome dysmorphique hématomes aux MI et MS de 5 à 6 cm de diamètre, pas de lésion endobuccale mars 2008 DES pédiatrie Clermot Ferrand 6

7 Biologie: Anémie hémolytique avec une haptoglobine à 0.1 g/l, LDH 485 Ionogramme, coagulation, fonction hépatique et rénale normale, CRP négative Infectieux: VIH,HSV,EBV,CMV,VZV,Hep A,B,C,HTLV1,2,Toxoplasmose, Enterovirus négatives Ferritine normale mars 2008 DES pédiatrie Clermot Ferrand 7

8 Myélogramme le 2/05/08: Moelle de densité cellulaire normale Lignée mégacaryocytaire pauvre mais normale Lignée granuleuse peu riche sans myélodysplasie Lignée érythroblastique riche Absence de blastose Pas d activation macrophagique 10% de cellules granuleuses déficientes en CD 55 et CD mars 2008 DES pédiatrie Clermot Ferrand 8

9 Etudes des sous populations lymphocytaires: pas de cellules immatures Immunologie plaquettaire : négative Complexes immuns circulants: négatif Bilan auto immunité : négatif Recherche d un déficit en molécules GPI ( glycosylphosphatidylinositol) par cytométrie de flux: positif en faveur d une HPN mars 2008 DES pédiatrie Clermot Ferrand 9

10 PRISE EN CHARGE 2 types de traitements sont envisageables: Allogreffe de moelle osseuse si donneur intrafamililal compatible Traitement immunosuppresseur par sérum antilymphocytaire, corticoïdes et ciclosporine si pas de donneur intra familial mars 2008 DES pédiatrie Clermot Ferrand 10

11 Pas de compatibilité de la sœur de Robin Décision d un traitement par immunosuppresseurs mars 2008 DES pédiatrie Clermot Ferrand 11

12 Transfusion itérative selon les NFS PUIS Sérum anti lymphocytaire du 19/06/07 au 24/06 Corticothérapie Néoral débuté le 18/06/ mars 2008 DES pédiatrie Clermot Ferrand 12

13 EVOLUTION mars 2008 DES pédiatrie Clermot Ferrand 13

14 14-15 mars 2008 DES pédiatrie Clermot Ferrand 14

15 14-15 mars 2008 DES pédiatrie Clermot Ferrand 15

16 14-15 mars 2008 DES pédiatrie Clermot Ferrand 16

17 ACTUELLEMENT Bon état général Examen clinique normal, pas de récidive des hématomes Arrêt des transfusions en septembre 2007 Décroissance des corticoïdes en cours, sous Hydrocortisone depuis le 23/01/08 Dernière NFS le 05/03/2008 : GB 2.2 G/L avec PNN 1.2 Hb 93g/l, Plaq 73 G/L mars 2008 DES pédiatrie Clermot Ferrand 17

18 HPN ou Maladie de Marchiafava Michelli Maladie rare acquise et chronique Expansion clonale d une ou des cellules souches hématopoïétiques porteuse d une mutation somatique acquise du gène PIG-A Gène situé sur le chromosome X La moyenne d âge était 33 ans Mortalité liée au risque de thrombose mars 2008 DES pédiatrie Clermot Ferrand 18

19 PHYSIOPATHOLOGIE Déficit partiel ou total en CD55 et CD59 à la surface des cellules sanguines (leucocytes, plaquettes, érythrocytes) Sensibilité anormale des érythrocytes à l action lytique du complément Hémolyse intra vasculaire mars 2008 DES pédiatrie Clermot Ferrand 19

20 MANIFESTATIONS CLINIQUES Hémolyse intra vasculaire: Crises récurrentes d anémie hémolytique acquise à test de Coombs négatif, sans anomalie morphologique des globules rouges, sans déficit en G6PD Hémoglobinurie Insuffisance médullaire: 10 à 31% patients Aplasie médullaire Leucémie type LAM 5% mars 2008 DES pédiatrie Clermot Ferrand 20

21 Thromboses veineuses: Sus hépatiques (syndrome de Budd CHIARI) Cérébrales Mésentériques, Portales, spléniques, Cave inférieure Rénales mars 2008 DES pédiatrie Clermot Ferrand 21

22 DIAGNOSTIC Bilan d hémolyse: LDH bilirubine libre haptoglobine effondrée Coombs neg Myélogramme Examen de référence: CYTOMETRIE DE FLUX sur les PNN, monocytes et érythrocytes =>Détection de plus de 5% de cellules déficitaires en CD55/CD mars 2008 DES pédiatrie Clermot Ferrand 22

23 TRAITEMENT TRANSFUSION itérative CORTICOIDES: diminue les poussées d hémolyse ANDROGENES: rôle sur le complément? ECULIZUMAB: un anticorps qui empêche l action destructrice du complément SERUM ANTILYMPHOCYTAIRE CICLOSPORINE immunosuppressive GREFFE DE MO (seul traitement curatif) mars 2008 DES pédiatrie Clermot Ferrand 23

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