Prise en charge de la lombalgie par la méthode McKenzie : spécificité,validité et limites

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1 Prise en charge de la lombalgie par la méthode McKenzie : spécificité,validité et limites Jacky OTERO Certifié MDT - Méthode McKenzie Président Association Française McKenzie Lyon, le 4/12/2014

2 CARACTÉRISTIQUES D'UNE LOMBALGIE

3 LES DÉFINITIONS DE LA LOMBALGIE Douleurs du bas du dos! Limites : supérieures = 12 ièmes côtes Inférieures = Crêtes iliaques (minimum), Plis sous fessier (classique), Genoux (courant), Jusqu'aux pieds (parfois). Fréquence : Constante ou intermittente. Ancienneté : Aiguë / Subaiguë / Chronique. Type : Spécifiques / Non-spécifiques.

4 HISTOIRE NATURELLE DES LOMBO-SCIATALGIES GÉNÉRALEMENT PRÉSENTÉE COMME TRES FAVORABLE 80 à 90 % de récupération complète à 6 Semaines (Klaber Moffett et al 1995, Evans and Richards 1996, Waddell 1994)

5 A moyen et à long terme, la perspective change: Croft: BMJ 1998: 75% des patients ont encore (ou à nouveau) des symptômes à un an. Klenermann Spine 1995: 71% des patients avec des récurrences à un an Pengel BMJ 2003: Méta-analyse: 73% (de 59 à 88%) de récidive à moyen terme Thomas BMJ 1999: 34% de patient en chronicité à un an. Von Korff Spine 1996: 33% encore symptomatiques, 25 % limitation fonctionnelle significative

6 A moyen et à long terme, la perspective change:

7 Taux de rechutes et de «chronicisation» du problème pour les lombalgies Taux de récurrence: 58% (39-76%) Problème au long terme: 42% (23-79%) Linton 1998, Brown 1998, Szpalski 1995, Heliovaara 1989, Toroptsova 1995, Hillman 1996, Philips et Grant 1991, Klenerman 1995, Thomas 1999, Van den Hoogen 1998, Midema 1998, Croft 1998, Carey 1999, Waxman 2000.

8 Modèle de Triage Diagnostique recommandé Interrogatoire Examen Physique Red Flags Tumeurs Infections Fractures Tout le Reste! (Lombalgies Non-Spécifiques) Hernies Discale avec Déficit Neurologique

9 Red Flags Tumeurs Infections Fractures Triage Diagnostique : La Réalité 85% Modèle de la «Boite Noire» Interrogatoire Examen Physique Radiculopathies Muscles Art. SI Ligaments Disques Tout le reste! (Non-specifique) Instabilité Discopathies Art. Zygapophysaires Déconditionnement Inflammation

10 LES CONSEQUENCES DE LA LOMBALGIE DOULEUR Règle de NON-DOULEUR RÉPERCUSSIONS PSYCHO-SOCIALE LOMBALGIE KINÉSIOPHOBIE DÉCONDITIONNEMENT A L'EFFORT Arrêt d'activité indiscriminé

11 Recommandations Européennes pour les lombalgies non-spécifiques (Henrotin et al 2006) Rassurer : 90% mieux en 4 à 6 semaines. Alitement fortement déconseillé. Rester actif +++ : Exercice physique sous supervision conseillé. Aucune forme d exercice n est supérieure. Il suffit de les faire bouger! Manipulations ni plus ni moins efficaces que l exercice physique.

12 Le malaise du clinicien face aux recommandations actuelles Le type d exercice utilisé (mobilisations actives, étirements, renforcement etc ) a une importance évidente dans notre pratique clinique Pour certains patients, des techniques manuelles passives semblent être un vrai atout clinique.

13 Cela fait plusieurs décades que l on entreprend des études cliniques randomisées avec groupe contrôle (RCTs) sur le modèle de la «Black box» Lombalgies Non- Spécifiques Multiplication d'études Cliniques Randomisées sur le modèle de la «Black-box» Recommandations: Rassurer Rester actif Éviter l alitement Tant que l on continuera à tester des traitements sur des groupes hétérogènes nous n obtiendrons rien de plus précis

14 Est-ce que l on a vraiment rien de mieux à proposer à nos patients? OU ALORS Et ce qu il y a un problème méthodologique qui nous empêche d identifier et de valider les traitements efficaces?

15 1- Les «lombalgies non-spécifiques» constituent un groupe d une très grande hétérogénéité! Ce groupe est hétérogène de tous les points de vue: Par rapport à la source anatomique possible de la douleur (disque, art. zygapophysaire, art. SI, muscle, ligaments, fascias) Par rapport aux processus pathologiques postulés (Dérangement? Lésion musculaire? Contractures? Processus neuro-musculaire? Lésion ligamentaire? Instabilité? Syndrome de déconditionnement? Syndrome de douleur chronique? ) Et surtout par rapport aux présentations cliniques

16 «L identification de sous-groupes homogènes de patients lombalgiques doit devenir le «Saint-Graal» de la recherche sur cette affection» Waddel (1998)

17 «Ces sous-groupes doivent être homogènes non pas en terme de source anatomique, mais en terme de stratégies de management requises» Bouter,Van Tulder (Président Cochrane Collaboration), Koes (1998)

18 2- La lombalgie est un symptôme, pas un diagnostic, ni un processus pathologique! Et pourtant il existe des «GUIDELINES» pour les lombalgies Il n existe pas de «GUIDELINES» pour les gonalgies ou les coxalgies Une analogie avec les douleurs de poitrines nous éclaire (Donelson 2007).

19 Analogie : Douleurs de poitrine Imaginons que des scientifiques fassent une étude sur l efficacité de la Trinitrine sur les «les douleurs de poitrine». L étude donnerait l impression que la Trinitrine est un traitement sans valeur. Le résultat serait tout autre si l étude était effectuée sur le sous-groupe de patients qui souffre d Angor.

20 3- MODELE DE VALIDATION DEVELOPPÉ PAR K. SPRATT Modèle de recherche: ADTO (de bas en haut) 1. Assessment : Évaluation 2. Diagnostic 3. Treatment RCTs O T D A 4. Outcome : Résultat Spratt, K., Ph.D.: Statistical Relevance in Orthopaedic Knowledge Update: Spine 2 (2002) The American Academy of Orthopaedic Surgeons

21 Questions Fondamentales: Comment réconcilier les kinésithérapeutes avec la recherche scientifique? Et surtout : Quel patient a besoin de quel traitement? Le corollaire : Sommes nous capables d identifier des sous-groupes de patients homogènes?

22 POURQUOI NE PAS POURSUIVRE LE «TRIAGE DIAGNOSTIQUE»? RCTs de sous-groupes Résultats Traitement Sous-groupes Études de cohorte Études de fiabilité «Boite Noire»

23 Ces sous-groupes existent-il? Le protocole d'examen préconisé par Robin McKenzie est standardisé et validé. Il permet d'identifier 3 syndromes cliniques distincts. Mechanical Diagnosis & Therapy (MDT) Robin McKenzie, P.T.

24 HISTORIQUE ORIGINES DU CONCEPT 24

25 «Mr. SMITH» : UNE OBSERVATION CLINIQUE FORTUITE

26 Les Observations Initiales Aucun Mouvement n est Tabou, et Surtout Pas l Extension La Centralisation de la Douleur Le Potentiel Énorme de l Auto-Traitement

27 DÉVELOPPEMENT DE LA MÉTHODE McKENZIE: Développement patient des concepts entre 1950 et Concept original d évaluation du patient Approche innovante du processus thérapeutique

28 VALIDATION DE LA METHODE McKENZIE UNE VALIDATION SCIENTIFIQUE TRÈS SUBSTANTIELLE CONFORME AUX RECOMMANDATIONS : HAS, EUROPÉENNE, INTERNATIONALE

29 LA MÉTHODE McKENZIE DANS LE MONDE: Aux USA depuis 1980 Dans les Pays anglophones et Europe du Nord depuis le milieu des années 80 Plus de kiné formés dans le monde En France depuis 1999 Plus de 3300 Kinés Français ont fait au moins le 1er Module de la formation, 180 Certifiés et 7 Diplômés

30 PRINCIPES FONDAMENTAUX

31 PRINCIPE THÉRAPEUTIQUE La grande majorité des patients sont capables d apprendre à: Abolir leurs douleurs Récupérer leurs amplitudes articulaires Retrouver une fonction normale Avec des techniques d autotraitement

32 PRINCIPE THÉRAPEUTIQUE ROLE DU THÉRAPEUTE: ÉTABLIR UN DIAGNOSTIC MÉCANIQUEM ÉDUQUER LE PATIENT ET LE GUIDER DANS L UTILISATION DE STRATÉGIES D AUTOTRAITEMENT TECHNIQUES MANUELLES PASSIVES SI NÉCESSAIRE SEULEMENT

33 «S il existe une chance significative pour qu un patient puisse gérer lui même des douleurs par nature récurrentes et souvent chroniques, il devient essentiel que la proposition thérapeutique s articule autour de cette possibilité.»

34 APPORT DANS L ÉVALUATION DES PATIENTS RACHIALGIQUES 34

35 SPÉCIFICITÉS DE L ÉVALUATION MCKENZIE INTERROGATOIRE ANALYSE MÉCANIQUE COMPLÈTE : CONTRAINTES MECANIQUES HABITUELLES POUR UN PATIENT DONNÉ MODE DE DÉCLENCHEMENT DE L ÉPISODE POSTURES, MOUVEMENTS, ACTIVITÉS QUI AGGRAVENT LES SYMPTOMES POSTURES, MOUVEMENTS, ACTIVITÉS QUI AMELIORENT LES SYMPTOMES Date Nom Adresse Telephone DDN Prescripteur: Travail / Loisirs Postures / Contraintes Limitations fonctionnelles pour cet épisode Niveau d invalidité (score) EVA (0-10) Symptomes actuels Presents depuis Facteur déclenchant Symptomes initiaux: lbr / cuisse / jbe Symptomes Const: lbr / cuisse / jbe Sex M / F Age INTERROGATOIRE Symptômes s améliore/stationnaire/se détériore ou sans raison apparentes Intermittent symptoms: lbr / cuisse / jbe Empiré Se pencher Assis / Se lever Debout Marcher Allongé Matin / En cours de journée / Soir Autre Immobile / En mouvement Mieux Se pencher Assis Debout Marcher Allongé Matin / En cours de journée / Soir Autre Immobile / En mouvement Sommeil perturbé Oui / Non Position: décu / procu / latéro D / G Literie: dure / moyenne / molle Episodes antérieurs Antécédents: Traitements à ce jour: INSTITUT MCKENZIE INTERNATIONAL FORMULAIRE D EVALUATION LOMBAIRE Année du 1er épisode QUESTIONS SPECIFIQUES DRAPEAUX ROUGES ET CONTRE- INDICATIONS Toux / Eternuement/ Effort: oui / non Vessie: normale / anormale Marche: normale / anormale Medicaments: aucuns / AINS / analg / corticoïdes / relax musc Santé grl: Bonne / Pass / Mauvaise Imagerie: oui / non Chirurgie récente ou maj : oui / non Doul Noct: oui / non Accidents: oui / non Perte de poids inexpliquée : oui / non Autre: McKenzie Institute International 2004

36 SPÉCIFICITÉS DE L ÉVALUATION MCKENZIE EXAMEN PHYSIQUE EXAMEN DE LA POSTURE: POSTURE ASSISE +++ EXAMEN POSTURE Assis: bonne/ pass / mauv Debout: bonne/ pass / mauv Lordose: red / acc / normale Shift Latéral: G / D / Aucun Correction Posturale: mieux / empiré / ss effet Pertinent: oui / non autres observations: EXAMEN NEUROLOGIQUE Déficit Moteur Déficit Sensitif Reflexes Lassègue PERTE DE MOUVEMENT Maj Mod Min Nulle Douleur EXAMEN NEUROLOGIQUE, SI NÉCESSAIRE RECHERCHE DES PERTES D AMPLITUDE TESTS DES MOUVEMENTS RÉPÉTÉS Flexion Extension Glissement lat D Glissement lat G MOUVTS TESTS Symptomes avant tests dbt: Fl dbt Rep Fl dbt Ext dbt Rep Ext dbt Symptomes avant tests: FED Rep FED EEP Rep EEP Si nécessaire Sx avant tests: gliss lat D Rep gliss lat D gliss lat G Rep gliss lat G Décrire l effet sur la douleur Pendant: produit, aboli, augmenté, diminué, ss effet, centralise, périphérise. Après: mieux, empiré, ss effet, pas empiré, pas mieux, centralisé, périphérisé. Symptomes pdt le test Symptomes après le test Réponse mécanique ampl ampl ss effet TESTS STATIQUES TESTS STATIQUES Assis en cyphose Dbt relaché En procu sur les coudes Autres Tests Assis redressé Dbt redressé Assis MI ext CLASSIFICATION PROVISOIRE Dérangement Dysfonction Postural Autre Sous-classificat. CLASSIFICATION PAR SYNDROME PRINCIPES DE MANAGEMENT Education Aide ergonomique Thérapie méca Principe d extension Principe latéral Principe de flex Autres Buts du traitement: McKenzie Institute International 2004

37 CLASSIFICATION PAR SYNDROME: L examen préconisé par McKenzie est validé et standardisé, il permet de classifier les patients par syndrome INSTITUT MCKENZIE INTERNATIONAL FORMULAIRE D EVALUATION LOMBAIRE Date Nom Sex M / F Adresse Telephone DDN Age Prescripteur: Travail / Loisirs Postures / Contraintes Limitations fonctionnelles pour cet épisode Niveau d invalidité (score) EVA (0-10) Symptômes INTERROGATOIRE Symptomes actuels Presents depuis s améliore/stationnaire/se détériore Facteur déclenchant ou sans raison apparentes Symptomes initiaux: lbr / cuisse / jbe INTERROGATOIRE EXAMEN PHYSIQUE Symptomes Const: lbr / cuisse / jbe Intermittent symptoms: lbr / cuisse / jbe Empiré Se pencher Assis / Se lever Debout Marcher Allongé Matin / En cours de journée / Soir Immobile / En mouvement Autre Mieux Se pencher Assis Debout Marcher Allongé Matin / En cours de journée / Soir Immobile / En mouvement Autre Sommeil perturbé Oui / Non Position: décu / procu / latéro D / G Literie: dure / moyenne / molle Episodes antérieurs Année du 1er épisode Antécédents: Traitements à ce jour: QUESTIONS SPECIFIQUES Toux / Eternuement/ Effort: oui / non Vessie: normale / anormale Marche: normale / anormale Medicaments: aucuns / AINS / analg / corticoïdes / relax musc Santé grl: Bonne / Pass / Mauvaise Imagerie: oui / non Chirurgie récente ou maj : oui / non Accidents: oui / non Autre: Doul Noct: oui / non Perte de poids inexpliquée : oui / non McKenzie Institute International 2004 MÉCANIQUE NON-MÉCANIQUE SYNDROME DE SYNDROME DE SYNDROME CATÉGORIE DÉRANGEMENT DYSFONCTION POSTURAL «AUTRES»

38 Tests des mouvements répétés lombaires Effet sur les symptômes Effet sur les limitations d amplitude Effet sur les symptômes Effet sur les limitations d amplitude

39 Tests des mouvements répétés lombaires

40 INFORMATIONS RECHERCHÉES DANS L EXAMEN REPRODUCTION DE LA DOULEUR EST IL POSSIBLE DE MODIFIER RAPIDEMENT CETTE DOULEUR EN INTENSITÉ OU EN TOPOGRAPHIE? EST IL POSSIBLE DE MODIFIER RAPIDEMENT LES AMPLITUDES ARTICULAIRES?

41 INTÉRET DES TESTS DES MOUVEMENTS RÉPÉTÉS UN TEST REPRODUCTIBLE intra et inter-examinateur: De NOMBREUSES études de qualité le documentent (Kilby Phyiotherapy 1990, Sufka JOSPT 1998, Ramsjou Phys Ther 2000, Kilpikoski Spine 2002, Werneke 1999, Clare 2005) UN TEST VALIDE POUR: CLASSER LES PATIENTS PAR SYNDROMES INDIQUER LA DIRECTION DE TRAITEMENT DONNER UN PRONOSTIC ( Donelson Spine 1990, Donelson spine 1991, Williams Spine 1991, Long Spine 1995, Razmjou et al JOSP 2000, Werneke Spine 1999, Werneke Spine 2000, Werneke Spine 2001, Long 2004 )

42 CLASSIFICATION PAR SYNDROME: INTÉRET DE CLASSIFIER LES PATIENTS PAR SOUS-GROUPES HOMOGÈNES L IDENTIFICATION DE LA SOURCE ANATOMIQUE DES DOULEURS EST ILLUSOIRE À CE STADE CLASSIFICATION PAR PRÉSENTATION CLINIQUE ET PAR STRATÉGIES THÉRAPEUTIQUE

43 CLASSIFICATION PAR SYNDROME Syndrome Postural Syndrome de Dysfonction Syndrome de Dérangement Autres Syndromes 43

44 Syndrome Postural: Des Douleurs passagères liées à des postures spécifiques Conceptuellement : «Rien n est Déplacé, Rien n est Trop Court» Seule l adoption prolongée de positions de fin d amplitude produit les symptômes

45 CLASSIFICATION PAR SYNDROME Syndrome Postural Syndrome de Dysfonction Syndrome de Dérangement Autres Syndromes

46 Syndrome de Dysfonction: «Une raideur installée» Conceptuellement: «Certains Tissus se sont Rétractés / Fibrosés» Douleur uniquement en fin d amplitude Un Schéma «fixe» Un Schéma «fixe»: La douleur ne change pas avec la répétition Les amplitudes ne changent pas ou très peu dans la même séance

47 CLASSIFICATION PAR SYNDROME Syndrome Postural Syndrome de Dysfonction Syndrome de Dérangement Autres Syndromes

48 Syndrome de Dérangement Conceptuellement: «Quelque chose est déplacé / Bloqué» Changements Rapides Possibles : De Localisation de la douleur D Intensité de la douleur D'Amplitudes articulaires

49 PRÉVALENCE DU SYNDROME DE DERANGEMENT: Type de patient Etude % de préférence directionnelle (syndrome de dérangement) Patients aigus Patients Chroniques Population mixte (aigus+chroniques) Donelson % Karas % Sufka % Werneke % Kopp % Long % Donelson % Long % May %

50 PRÉFÉRENCE DIRECTIONNELLE La répétition d un mouvement donné Réduit, Centralise ou Abolit la douleur La répétition du mouvement opposé Produit, Augmente ou Périphérise la douleur

51 CENTRALISATION A L ISSUE D UNE PROCÉDURE MÉCANIQUE, LA DOULEUR PERÇUE PAR LE PATIENT DEVIENT PLUS PROXIMALE OU PLUS CENTRALE

52 CENTRALISATION ET PÉRIPHÉRISATION

53 CENTRALISATION QUAND LES DOULEURS SONT UNIQUEMENT LOMBAIRES

54 CENTRALISATION LA LOCALISATION DE LA DOULEUR EST PLUS IMPORTANTE QUE SON INTENSITÉ LA CENTRALISATION EST ASSUJETTIE A UNE PRÉFÉRENCE DIRECTIONNELLE LA CENTRALISATION PEUT LE PLUS SOUVENT ÊTRE PRODUITE PAR DES TECHNIQUES D AUTOTRAITEMENT

55 LE PHÉNOMÈNE DE CENTRALISATION DANS LA LITTERATURE Aina Man Ther 2004 Brotz J Neurol Med Surg 2003 Delitto Phys Ther 1993 Donelson Spine 1990 Donelson Spine 1991 Donelson Spine 1997 Erhard Phys Ther 1994 Fritz Spine 2000 Karas Phys Ther 1997 Kilby Physiother 1990 Kopp Clin Orth 1986 Laslett Spine 2005 Skytte Spine 2005 Sufka JOSPT 1998 Werneke Spine 1999 Werneke Spine 2001 Werneke Spine 2003 Werneke Spine 2005 Williams Spine 1991

56 RÉPONSE AUX TESTS DES MOUVEMENTS RÉPÉTÉS Obstacle à l identification d une préférence directionnelle: La Réponse «PARADOXALE» Si nécessaire: Faire répéter plusieurs séries du même test Augmenter graduellement les forces Posturer en fin d amplitude

57 PRÉVALENCE DES PRÉFÉRENCES DIRECTIONNELLES DANS LE SYNDROME DE DERANGEMENT International % de patients avec syndrome de dérangement EXT LAT FLEX Long - Spine Hefford - Man Ther % 83% 10% 7% 82% 70% 19% 9% France Etude AFMcK 2012 Kiné la revue 2014 n 145 % de patients avec syndrome de dérangement réductible EXT LAT FLEX J 1 (n = 349) 83,7% 79,5% 15,1% 5,1% J 5 (n = 343) 82,8% 80,3% 14,1% 5,6% Classification confirmée dans 90 % des cas Préférence Directionnelle confirmée dans 73 % des cas

58 ÉTUDE AFMcK 2012 LOMBALGIE OTERO J. et BONNET F. - Lombalgie : prévalence des syndromes McKenzie et des préférences directionnelles - Kinesither Rev 2014;14(145):36 44

59 4 RCTs de sousgroupes : Toutes montrent un bénéfice significatif d'utiliser des sous groupe-spécifiques de traitement. 9 études de fiabilité : - Reproductibilité interexaminateur ++ - Importance du niveau de formation Quelles preuves pour Préf. Direct. / Centralisation? Résultats Traitement Diagnostic Évaluation 9 études de cohorte : Centralisation et PD prédisent d'excellents résultats Prévalence: 70% - aigu 50% - chronique

60 POURQUOI EST CE QUE TELLEMENT DE PATIENTS RÉPONDENT SI FAVORABLEMENT A DES TECHNIQUES EN EXTENSION?

61 LES CONTRAINTES EN FLEXION PRÉDOMINENT DE FACON ÉCRASANTE DANS NOTRE GESTUELLE QUOTIDIENNE RAPPORT ENTRE: FLEXION EXTENSION

62 Prédominance écrasante de la flexion:

63 «Je ne comprends pas, mon mal de dos est arrivé alors que je ne faisais rien» LA POSITION ASSISE RELÂCHÉE EST LE PLUS SOUVENT UNE FORME DE FLEXION DÉGUISÉE, QUE BEAUCOUP DE PATIENTS MAINTIENNENT PENDANT DES HEURES

64 EFFET CUMULATIF DES CONTRAINTES LES CONTRAINTES MÉCANIQUES S ACCUMULENT DANS LE TEMPS EFFET DE FLUAGE LATENCE POSSIBILITÉ DE DÉCLANCHEMENT D UN ÉPISODE ALGIQUE PAR DES SOLLICITATIONS MINEURES A L ISSUE D UN PROCESSUS D ACCUMULATION DE CONTRAINTES DANS LA MÊME DIRECTION

65 65

66 EFFET DE LA FLEXION/EXTENSION SUR LES DISQUES INTERVERTEBRAUX EN EXTENSION EN POSITION NEUTRE EN FLEXION

67 VALIDATION DE LA DYNAMIQUE DISCALE ÉTUDE IN VITRO: ADAMS HUTTON Spine 1982 ADAMS HUTTON Spine 1985 KRAG Spine 1987 SEROUSSI Jour Orth Research 1989 SHAH JBJS 1978 SHEPPERD Ortho Trans 1990 et JBJS 1995 WILDER J Spinal Dis 1988

68 Dynamique discale: Shepperd

69 VALIDATION DE LA DYNAMIQUE DISCALE ÉTUDE IN VIVO: BEATTIE Spine 1994 BRAULT Spine 1997 EDMONDSTON Manual Ther 2000 FENNEL Spine 1996 SCHNEBEL Spine 1988

70 Etudes in vivo sur la dynamique discale Kulig et al 2007 BMC Musculoskeletal Disorders :8 : /

71 RÉSULTAT DE L ÉTUDE DE DONELSON 1997 Injections intra-articulaire : Disques, Articulations Zygapophysaires, Sacro-Iliaques Si la douleur «Périphérise» ou Centralise 72% Discographie positive En l absence de toute centralisation / Périphérisation: 87% Discographie négative SPINE ;10 pp

72 L EXTENSION EST TRÈS SOUVENT LA PRÉFÉRENCE DIRECTIONNELLE DES PATIENTS QUI ONT UNE HERNIE DISCALE Kopp et Alexander Clinical Orthop 1986 Alexander Orthoped Review 1992 Brotz Journal Neurol 2003

73 CLASSIFICATION PAR SYNDROME Syndrome Postural Syndrome de Dysfonction Syndrome de Dérangement Autres Syndromes

74 CATEGORIE: «AUTRES SYNDROMES» Syndromes Spécifiques : Pathologie Inflammatoire, Canal lombaire étroit, Spondylolisthésis instable, Problème Sacro-Iliaque etc. Syndrome de Déconditionnement / Certains syndromes de douleurs chroniques