Module de Pathologie Respiratoire. Pathologie de la plèvre

Transcription

1 Module de Pathologie Respiratoire Pathologie de la plèvre

2 Plan du Cours 1) Pneumothorax 2) Pleurésies

3 Plèvre pariétale Plèvre viscérale Diaphragme

4 Pneumothorax Définition : éruption d air dans la cavité pleurale. Son importance est variable pouvant aller jusqu à la détresse respiratoire aigue et imposer alors un traitement en urgence.

5 Physiopathologie La pression pleurale est négative par rapport à la pression alvéolaire en raison : - des forces de traction du poumon qui à tendance à se rétracter, - de la cage thoracique qui a tendance à l expansion. Lorsqu une communication s établit entre les alvéoles et la cavité pleurale, l air fuit de vers l espace pleural créant le pneumothorax.

6 Physiopathologie (suite) Bride pleurale : Dans certains cas, une bride existe entre la plèvre viscérale et la plèvre pariétale. Cette bride est vascularisée. Sa rupture peut être la cause d un hémopneumothorax. Phénomène de clapet : La brèche peut se comporter comme un clapet : l air pénètre dans l espace pleural à l inspiration et ne peut s évacuer à l expiration. Ce mécanisme est à l origine du pneumothorax compressif.

7

8

9 Etiologies Pneumothorax spontané primitif : - Terrain : homme jeune, fumeur, longiligne (marfan), - Cause : rupture de blebs. Pneumothorax spontané secondaire : - Maladie des VA : asthme, BPCO, mucoviscidose - Pneumopathies : histiocytose, pneumocystose.

10

11 Etiologies (suite) Pneumothorax iatrogéniques : - Ponction pleurale, - Biopsies transbronchiques, - PAC sous-claviers, - PBH. - Ventilation mécanique. Pneumothorax traumatique : - Volets costaux.

12 Clinique 2 symptômes dominent le tableau : - Douleur brutale, survenant au repos, lors d un effort à glotte fermée, - Dyspnée : d importance variable corrélée à la taille dupneumothorax. A l examen clinique : - Hémithorax distendu, - Auscultation : tympanisme, diminution des VV et du MV. - Matité si épanchement (hémopnt).

13 Signes de gravité Ils doivent être systématiquement recherchés : - polypnée, impossibilité de parler, cyanose, - mauvaise tolérance hémodynamique, - agitation, - pâleur : hémopneumothorax.

14 Examens complémentaires 1 seul examen : - Radiographie pulmonaire de face en inspiration uniquement dans un 1er temps. - Montre une hyperclarté entre le parenchyme et la paroi thoracique. - Si le PNT n est pas vu faire cliché en expiration forcée : risque d aggraver un PNT sous tension.

15 Signes de gravité radiologiques 5 signes : - PNT compressif : refoulement du médiastin, - Bride pleurale, - NHA : hémopnt, - PNT bilatéral, - Toute anomalie du parenchyme sousjacent.

16

17

18

19

20 Traitement Pneumothorax non compliqué, bien toléré : - Abstention thérapeutique + surveillance - Ou aspiration à l aiguille - Ou drainage pleural si échec de l aiguille +/- relié à une aspiration. * Clamper à l arrêt du bullage. * Rx de contrôle * Retirer 24h après. Dans tous les cas : repos strict au lit avec examen clinique + radio /j.

21 Traitement (suite) Pneumothorax compliqué : - PNT compressif : ponction à l aiguille en urgence puis réévaluer, - HémoPNT :double drainage, - PNT bilatéral : drainage du côté le moins décollé en 1er. Récidive : symphyse pleurale par thoracotomie ou vidéothoracoscopie ou talcage.

22 Conseils aux patients Eviter les efforts à glotte fermée : instruments à vents, Contre-indication à la plongée sousmarine et au parachutisme. Arrêt total et définitif du tabac.

23

24

25

26 PAUSE On reprend dans 10 minutes Prenez des forces c est pas fini

27 Pleurésies Définition : épanchement liquidien de la plèvre. A l état normal l espace pleural renferme quelques cc de liquide avec une concentration de protides de 15 g/l.

28 2 types de pleurésies En fonction de la concentration de protides du liquide pleural, on distingue : - Les transsudats : Protides < 30 g/l, Cellules < 1000/µL, Couleur : jaune citrin transparent. * Physiopathologie : plèvre indemne, fuite de liquide par élévation de la pression hydrostatique ou baisse de la pression oncontique.

29 2 types de pleurésies - Les exsudats : Protides > 30 g/l, Cellules > 1000/µL, Couleur : jaune foncé, parfois hématique ou chyleux. * Physiopathologie : pathologie pleurale avec augmentation de la perméabilité capillaire lors de phénomènes inflammatoires.

30 Clinique 3 symptômes dominent le tableau : - Douleur gênant la respiration profonde, - Toux sèche, quinteuse, - Dyspnée : d importance variable corrélée à l abondance de l épanchement. A l examen clinique : - Hémithorax moins mobile, - Auscultation : matité, diminution des VV et du MV. - Matité si épanchement (hémopnt). Signes en faveur d une étiologie : ADP, AEG, examen clinique complet.

31 Examens complémentaires 2 examens : Radiographie pulmonaire F + P. - Montre une opacité basale avec ligne bordante axillaire. - Si la pleurésie est de faible abondance : faire un cliché en décubitus latéral.

32

33 Examens complémentaires (suite) Ponction pleurale : C est l examen clé d orientation diagnostique permettant de faire la part entre pleurésie exsudative et transsudative. En cas d épanchement de faible abondance on pourra faire une ponction échoguidée. Dans tous les cas 3 tubes : - biochimie, - bactériologie, - cytologie.

34 Etiologies des transsudats Insuffisance cardiaque G ou globale Décompensation oedémato-ascitique des cirrhoses, Sd néphrotiques (anasarques), Causes rares : myxoedème, péricardite chronique constrictive, Sd de Demons Meigs.

35 Etiologies des exsudats Pleurésies infectieuses (purulentes), Pleurésies post-traumatique : hémothorax, Pleurésie des pancréatites : amylopleurie, Pleurésie de l EP, Pleurésie des vascularites : PR, LED, Pleurésies médicamenteuses : cordarone.

36 Cas particuliers Pleurésie néoplasique : - Soit primitif pulmonaire, - Soit extra-pulmonaire : sein, prostate, ovaire, thyroïde Mésothéliome pleural : amiante, acide hyaluronique. Pleurésies tuberculeuses : lymphocytose, BK au direct. Toutes ces pleurésies peuvent conduire à des biopsies +/- une fibro bronchique pour analyse histologique.

37 Principes thérapeutiques Evacuation prudente des épanchements : risque d œdème a vacuo. Pleurésie néoplasiques : traitement local ou général Pleurésies infectieuses : drainage + ATB + kiné +/- chirurgie. Pleurésies transsudatives : diurétiques.

38 Fin du module Merci de votre attention Bonnes révisions Bon courage pour l examen On se revoit l année prochaîne peut-être