Analyse des événements de violence recensés par l Observatoire National des Violences en milieu Hospitalier (ONVH)

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1 Dossier spécial Hôpital Les violences à l hôpital : analyse et solutions * Analyse des événements de violence recensés par l Observatoire National des Violences en milieu Hospitalier (ONVH) Fabienne GUERRIERI, Commissaire Divisionnaire Chargée de mission auprès de la Direction Générale de l Organisation des Soins La circulaire du 5 décembre 2000 a défini les grands axes d une politique de prévention des situations de violence, déclinés sur le terrain par les établissements dans le cadre des appels à projets organisés par les Agences Régionales de l Hospitalisation (ARH). Mais il est apparu nécessaire de créer une structure ministérielle permettant de coordonner et d évaluer les politiques mises en œuvre par les différents acteurs sur l ensemble du territoire, afin de garantir la sécurité des personnes et des biens à l intérieur des établissements concernés. La mission de l Observatoire National des Violences en milieu hospitalier, issu de la circulaire du juillet 2005 relative au recensement des actes de violence dans les établissements de santé, centralise l ensemble des informations concernant des faits de violence, tel qu ils sont signalés via le logiciel Netsurvey dont le lien électronique est diffusé aux établissements par les ARH (ARS depuis le er avril 200). Une augmentation importante des faits de violence, à interpréter avec prudence Le nombre des signalements enregistrés par l Observatoire peut être ainsi synthétisé: Ces données permettent d affirmer que parler de la violence au sein des établissements de soins n est plus un épiphénomène, mais que cette dimension a intégré pleinement les établissements de santé et impacte les conditions de travail des personnels qui y sont attachés. On constate une augmentation de 2 % entre 2006 et 2007, 5,6 % entre 2007 et 2008, et 38 % entre 2008 et Des précautions de langage sont cependant indispensables : non seulement ce chiffre n est pas exhaustif, mais il ne permet pas de déduire une évolution majeure du phénomène de violence au sein des établissements, ou une diminution de ces actes, car tous les établissements ne déclarent pas les événements survenus au sein de leur structure (déclaration volontaire). La très grande majorité des établissements déclarants est constituée d établissements publics de santé et surtout, les établissements utilisant le logiciel de déclaration ne déclarent pas tous de la même façon les événements subis. Une part d analyse subjective du fait demeure, et le seuil de tolérance à l agression est très différent d un établissement à un autre, d une structure à une autre, d un personnel à un autre. La prudence dans l interprétation et les conclusions tirées de ces analyses doit donc être le fil conducteur de tout débat sur le thème de la violence au sein des établissements de santé. * Un colloque a été organisé sur ce thème à Paris par la MACSF le 2 janvier 200, et sera suivi d autres réunions en province. Pour connaître les lieux et dates, consultez le site

2 Enfin, il ne faut pas omettre le nombre croissant d établissements déclarants : + 29 % au cours de l année 2009, ce qui doit être mis en parallèle avec la hausse de 38 % des signalements de violence réalisés au cours de cette même année. Une répartition géographique inégale La carte qui suit met en évidence le nombre d établissements déclarants par région. Elle révèle que le nombre de signalements ne dépend pas du seul nombre d établissements qui déclarent ces faits de violence, mais bien également de la politique de prévention et de gestion des violences développée et incitée par les régions. Nombre de signalements par région en /02/200 Nord Pas De Calais 4 Haute Normandie Champagne Ardenne Basse Normandie 3 Picardie Guadeloupe 6 Lorraine Ile De France 6 30 Bretagne Alsace Pays de la Loire Centre 8 Franche Comté Bourgogne Martinique Nombre de signalements 500 signalements et plus Poitou Charentes 3 Limousin 8 6 Auvergne 24 Rhône Alpes Guyane de 400 à 499 signalements de 300 à 399 signalements de 200 à 299 signalements de 00 à 99 signalements Aquitaine 3 Midi Pyrénées 4 3 PACA Réunion de 50 à 99 signalements de 0 à 49 signalements Languedoc Roussillon Corse Source : ONVH Les chiffres correspondent au nombre d'établissements déclarant dans chaque région La synthèse des événements de violence subis ou vécus au sein des établissements de santé permet plusieurs pistes d analyse, qui doivent permettre l adoption de mesures organisationnelles, techniques ou humaines. Cependant, ces analyses globales doivent être obligatoirement rapprochées des analyses affinées établies à partir des données propres à un établissement, puis à un service déterminé. Les types d établissement concernés sont essentiellement les CHUCHSCH, qui restent majoritaires dans le dispositif de signalements, avec 66,8 % des établissements déclarants, et 86,7 % des événements. La répartition des établissements selon leur nature place toujours les structures relevant de la psychiatrie au premier plan, avec 2,6 % des établissements spécialisés en psychiatrie déclarant 28,2 % des fiches enregistrées. Ils demeurent donc les services les plus exposés aux manifestations de violence. L approche temporelle des déclarations de violence au fil de l année 2009 traduit une certaine homogénéité des faits tout au long de l année, sans période plus ou moins propice aux agressions. Cette constatation est également vérifiée quant aux jours de la semaine, mais en revanche, 65 % des faits se manifestent au cours de la journée (8h00 / 8h00). 2

3 Typologie de la violence L ONVH a retenu la même dichotomie que le Code pénal. C est ainsi que les atteintes aux personnes représentent 85 % des actes de violence signalés au cours de l année Le schéma qui suit révèle quel type d infraction est concerné, tant pour les atteintes aux personnes (4 niveaux de violence définis) que pour les atteintes aux biens (3 niveaux de violence), sachant que les niveaux de violence établis correspondent aux faits suivants : Atteintes aux personnes : niveau : injures, insultes ; niveau 2 : menaces ; niveau 3 : coups ; niveau 4 : tout fait qualifié de crime. Atteintes aux biens : niveau : vols sans effraction ; niveau 2 : vols avec effraction ; niveau 3 : destruction grave de matériel, incendie criminel, vol à main armé. Répartition des signalements par type d'atteinte (Année 2009) 85% Atteintes aux personnes: Niveau : 2% Niveau 2 : 8% Niveau 3 : 45% Niveau 4 : % Atteintes aux biens: Niveau: 3% Niveau 2: % 5% Niveau 3: % Atteintes aux biens Atteintes aux personnes L analyse générale des atteintes aux personnes tous services confondus maintient la prédominance du niveau 3, les coups arrivant très majoritairement en tête, avec près d un fait sur deux. Cependant, une légère diminution des faits de ce niveau est enregistrée au cours de l année 2009 ( 6 %), au détriment des injures/insultes et des menaces, lesquelles augmentent respectivement de 5 et,5 %. Cette constatation reflète assez majoritairement le sentiment du personnel soignant au sein des services. Le niveau 4 (faits qualifiés de crimes) reste stable ( %). Quant aux atteintes aux biens, l analyse générale tous services confondus maintient la prédominance du niveau (vols simples, dégradations légères), qui reste très largement en tête des faits déclarés avec 3% de l ensemble des actes. 3

4 L année 2009 montre que les vols sans effraction ont progressé de 0 points au sein des atteintes aux biens : ce constat doit être un axe de réflexion indispensable, car de tels faits contribuent à la dégradation du climat sur le lieu de travail lorsqu ils sont perpétrés au détriment des personnels, et à la dégradation de la qualité de l accueil des patients lorsque ces derniers en sont les victimes. Or, des mesures parfois simples de sécurité ou de vigilance peuvent améliorer ces situations. De même, les incendies ont augmenté de 2,5 points au cours de l année 2009 (niveau 3). Si les services tels que : vestiaires, parkings, extérieurs, pharmacie, bloc opératoire, sont les plus touchés par les atteintes aux biens en raison de la plus grande facilité pour voler, ou du prix de ces biens ce sont les services de psychiatrie, des urgences et de médecine générale qui demeurent les plus touchés par les atteintes aux personnes : violence d abord orale par des injures et insultes (urgences, médecine générale), puis violence physique par des coups (psychiatrie, urgence). Qui sont les auteurs des violences? Force est de constater que les auteurs sont majoritairement les patients, tous établissements et structures confondus (73 %). Mais l importance des «accompagnateurs visiteurs et autres» est significative (20 %) et doit obligatoirement induire une approche particulière de cette catégorie de personnes, afin de limiter leur présence au sein des structures de soins (aménagements structurels?). De même, le nombre de personnels devenant auteurs des violences déclarées reste au niveau élevé de 2008 : 7 % (3% en 2007). Ces analyses doivent conduire à des interrogations sur les politiques de prévention des actes de violence à mettre en œuvre et sur les conditions de travail du personnel, car si une amélioration de la prise en charge des patients peut contribuer à diminuer leur agressivité, des difficultés constantes demeurent au niveau du personnel : manque de formation, stress, burnout, etc. Qui sont les victimes des violences? Soixante dixsept pour cent des victimes des violences appartiennent au personnel de l établissement (légère diminution par rapport à 2008), 8% aux patients, et autour de %, aux agents des services de sécurité de l établissement. Il conviendrait, là encore, de déterminer les causes majeures des violences exercées (impatience, refus des diagnostics, refus de l autorité, etc. ), notamment contre le personnel, (et sur quel personnel : médecin, infirmière, aidesoignante?), afin de pouvoir y répondre par une meilleure organisation structurelle et/ou humaine, et de mettre en œuvre les aménagements requis. Quelles réactions face à la violence? On constate que chaque année, le taux de plaintes déposées suite à des actes de violence est en constante diminution, et les statistiques relatives aux suites engagées sont révélatrices d un dysfonctionnement certain : 86 % des actes violents déclarés au sein des établissements de soins ne donnent lieu à aucun dépôt de plainte ou de déclaration de main courante, c'estàdire que le taux général de plaintes déposées est de 2 %, tous types d atteintes et de services confondus. Paradoxalement, un dépôt de plainte est plus fréquent pour une atteinte aux biens (dans 5 % des cas), alors que les atteintes aux personnes ne génèrent que 8,7 % de plaintes. 4

5 Cette constatation est d autant plus paradoxale que les atteintes aux personnes constituent près de 85 % de toutes les violences déclarées, et que ces actes sont d une certaine gravité : près d un fait sur deux relève du niveau 3, c'estàdire de coups. Même si ces données doivent être relativisées par le fait que le dépôt de plainte n a pas nécessairement encore eu lieu ou n a pas encore été décidé au moment de la rédaction de la fiche de l événement, il apparaît sur le terrain que l élément majeur qui dissuade de porter plainte demeure le temps important passé pour ce faire auprès des forces de l ordre (temps d attente, plusieurs déplacements), et l absence de connaissance des suites judiciaires, qui génère chez les victimes un sentiment d impuissance et de banalisation des situations de violence vécues. Quelles solutions pour lutter contre les violences à l hôpital? Il convient sans nul doute d améliorer cette situation, notamment en développant les partenariats santésécurité, tels qu issus du protocole du 2 août 2005, mais aussi d améliorer la procédure d assistance juridique du personnelvictime à l occasion de son exercice professionnel. La réécriture du protocole santésécurité du 2 août 2005 a permis d affiner certaines mesures dans le cadre d un nouveau partenariat entre le ministère de la santé, le ministère de l intérieur et le ministère de la justice (les signatures interministérielles sont en cours). Chaque établissement devra veiller à mettre en œuvre ce nouveau protocole en conformité avec la politique de prévention et de gestion des situations de violence déjà existante en son sein. Les schémas suivants mettent en exergue la nécessité d analyses affinées propres à chaque structure pour une efficacité maximale des mesures correctrices envisagées : la spécificité des structures ne peut être obérée et fondue dans une analyse générale. Répartition des signalements en fonction de l'heure (Psychiatrie 2009) 9,00% 8,00% 7,00% 6,00% 5,00% 8,34% 8,40% 7,43% 7,43% 6,63% 8,29% 7,54% 7,22% 6,84% 6,04% 5,3% 5,3% 4,00% 3,74% 3,00%,93% 2,00%,60%,00% 0,59% 0,70% 0,32% 0,37% 0,37% 0,37% 2,4% 2,4%,02% 0,00% 00h 0h 02h 03h 04h 05h 06h 07h 08h 09h 0h h 2h 3h 4h 5h 6h 7h 8h 9h 20h 2h 22h 23h 0h 02h 03h 04h 05h 06h 07h 08h 09h 0h h 2h 3h 4h 5h 6h 7h 8h 9h 20h 2h 22h 23h 24h % 0,00% 9,00% 8,00% 7,00% 6,00% 5,00% 4,00% 3,00% 2,00%,00% 0,00% Répartition des signalements en fonction de l'heure Urgences h 0h 0h 02h 02h 03h 03h 04h 04h 05h 05h 06h 06h 07h 07h 08h 08h 09h 09h 0h 0h h h 2h 2h 3h 3h 4h 4h 5h 5h 6h 6h 7h 7h 8h 8h 9h 9h 20h 20h 2h 2h 22h 22h 23h 23h 24h % Répartition des signalements en fonction de l'heure Médecine ,00% 9,00% 8,00% 7,00% 6,00% 5,00% 4,00% 3,00% 2,00%,00% 0,00% 5,54% 00h 0h,63%,30%,47%,4%,4%,4%,47% 0h 02h 02h 03h 03h 04h 04h 05h 05h 06h 06h 07h 07h 08h 9,38% 08h 09h 3,58% 09h 0h 8,47% 0h h 4,07%4,23% 4,72% h 2h 2h 3h 3h 4h 6,84% 4h 5h 5,37% 4,23% 2,93%4,40%4,89% 3,42% 2,93% 3,75%,95% 5h 6h 6h 7h 7h 8h 8h 9h 9h 20h (Source : bilan ONVH 2009 Avril 200) 20h 2h 2h 22h 22h 23h 23h 24h

6 Des solutions rapides paraissent indispensables, tant pour la qualité de l accueil et des soins dispensés, que pour l équilibre psychologique des soignants et la qualité de leur exercice professionnel (risques de dégradations de leurs conditions de travail). Cette politique incontournable aujourd hui doit être axée sur la mise en œuvre de mesures adaptées à chaque service, non seulement pour réduire le sentiment d impuissance et de banalisation des situations de violence vécues que peuvent développer les victimes, mais aussi afin de réhabiliter l établissement de santé en tant que lieu privilégié d accueil, d écoute et de soins. Bref, tout simplement dans l objectif de tisser à nouveau le lien soignant /soigné à partir d une notion de respect réciproque. 6