Sémiologie du rachis. Pr Olivier GILLE

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Samuel Rivard
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1 Sémiologie du rachis Pr Olivier GILLE Année

2 Sémiologie du rachis I. Rappels anatomiques II. Examen clinique III. Examen radiologique IV. Principales pathologies Dégénératives rachis cervical et lombaire, déformations

3 I. Rappels Anatomique -7 Vertèbres cervicales mais 8 racines cervicales! -12 Vertèbres thoraciques -5 Vertèbres lombaires -5 Vertèbres sacrées -3 à 5 vertèbres coccygiennes

4 I. Rappel Anatomique Plan sagittal 3 courbures physiologiques -Lordose Cervicale -Cyphose Thoracique -Lordose Lombaire Rectiligne dans le plan coronal

5 II. EXAMEN CLINIQUE 1. Inspection de profil 3 courbures physiologiques - Flèches - Cervicale en C3 - Lombaire en L3 - Recherche d une déformation dans le plan sagittal

6 II. EXAMEN CLINIQUE Troubles de la courbure lombaire Lordose lombaire 50 (plateau sup L1 plateau sup S1) Hyperlordose Hypolordose, ou parfois cyphose lombaire

7 II. EXAMEN CLINIQUE Troubles de la courbure thoracique Cyphose thoracique 40 Hypercyphose

8 II. EXAMEN CLINIQUE 2. Inspection de dos Rachis rectiligne (processus épineux) Fil à plomb sur processus épineux de C7 - passe par le pli fessier

9 II. EXAMEN CLINIQUE 2.a. Equilibre du bassin Ligne entre les crêtes iliaques horizontale Pli interfessier vertical Causes de déséquilibre du bassin : Au dessus : Scoliose En dessous : Inégalité de longueur des mb inférieurs

10 II. EXAMEN CLINIQUE 2.b. Equilibre des épaules Causes de déséquilibre : Scoliose thoracique haute (convexité gauche) : surélévation de l épaule gauche

11 II. EXAMEN CLINIQUE 2.c. Recherche d une déformation Dans le plan frontal : SCOLIOSE (cf infra)

12 II. EXAMEN CLINIQUE Palpation Apophyses épineuses (signe de la sonnette) Crètes iliaques Sacrum Articulations postérieures Muscles paravertébraux

13 II. EXAMEN CLINIQUE Raideur lombaire : Test de SCHOBER Ou distance main - sol

14 Rachis cervical III. Radiologie

15 Rachis dorsal ou thoracique III. Radiologie

16 Rachis lombaire III. Radiologie

17 III. Radiologie

18 III. Radiologie Scanner ou IRM Scanner : analyse de l os IRM : analyse des structures neurologiques et du disque intervertébral

19 Rachis lombaire Queue de cheval (L2 à S5) ATTEINTE NEUROLOGIQUE PERIPHERIQUE

20 IVa. Rachis lombaire dégénératif I. Hernie discale II. Canal lombaire étroit

21 I. RADICULALGIES MEMBRE INFERIEUR = Lésion d une racine du plexus lombal de T12 à S1 le plus souvent par une compression par une hernie discale postérolatérale TERRITOIRE MUSCLES CIBLES REFLEXES IMPULSIVITE à la toux POSITIONS ANTALGIQUES

22 Lombocruralgie (Léri) Radiculalgie L4 Lombosciatique (Lasègue) Radiculalgie L5 Radiculalgie S1

23 Signe de Lasègue

24 Hernie L3L4 : compression L4 (cruralgie) Hernie L4L5 : sciatique L5 Hernie L5S1 : sciatique S1 L4 L5 L4 L5 S1

25 TOUX VASALVA

26 Critères cliniques de l origine discale Unilatérale et monoradiculaire Lombalgie Début brutal Rythme mécanique Evolution régressive ATCD lombalgies Lasègue ou Léri Raideur rachidienne Signe de la sonnette Impulsivité à l effort

27 Rechercher un déficit neurologique Examen de la sensibilité Examen de la motricité Examen du périné Le déficit neurologique est un élément de gravité

28 Patient de 28 ans, sans antécédants particuliers, vous appelle à son domicile car depuis 3 jours il souffrait d une lombalgie droite douloureuse. Depuis 3h la douleur du dos a diminuée. Par contre il ne sent plus les jambes, il a essayé de se lever mais n a pas pu marcher. Il n arrive pas à uriner

30 Syndrome de la queue de cheval Atteinte des racines L2 à S5 Atteinte sensitivo motrice Membres périné OGE Commande sphinctérienne

31 Syndrome de la queue de cheval Troubles génito-sphinctériens Constants Urinaires (dysurie, rétention aigue, mictions par regorgement) Anaux (béance anale, incontinence) Génitaux (troubles de l érection) Pas de signes centraux ou médullaires

32 II. CANAL LOMBAIRE ETROIT = Diminution de l aire du canal vertébral

33 Syndrome de la queue de cheval Douleur Uni ou pluriradiculaire, uni ou bilatérale Déficit moteur Fatiguabilité à la marche Paraplégie flasque, hypotonie amyotrophie Déficit sensitif Mb, OGE, anesthésie en selle Réflexes Abolition rotulien (L4) achiléen (S1) anal (S3)

34 CANAL LOMBAIRE ETROIT Compression de la queue de cheval ( de sd de la queue de cheval +++) RADICULALGIES dans les deux membres inférieurs Repos et effort CLAUDICATION INTERMITTENTE NEUROGENE Limitation du périmètre de marche SYNDROME POSTURAL Amélioration en antéflexion du tronc

35 SYNDROME POSTURAL

36 IV.b. Rachis cervical dégénératif I. Hernie discale II. Myelopathie cervicarthrosique

37 Hernies discales Hernie postéro-latérale: radiculalgie pure 80 % trans-ligamentaires

38 La névralgie cervico-brachiale Lésion d une racine du plexus brachial de C5 à T1 le plus souvent par compression par une hernie discale postérolatérale La radiculalgie : douleur de type neurologique

39 NEVRALGIE CERVICO- BRACHIALE ( N.C.B. ) TERRITOIRE DOULOUREUX TESTING MUSCULAIRE ( 0 à 5 ) MUSCLES CIBLES REFLEXES SIGNES MEDULLAIRES

40 Distribution métamérique des racines cervicales

41 Manœuvres modifiant la douleur radiculaire Test de compression axiale

42 Manœuvres modifiant la douleur radiculaire Test de soulagement par abduction de l épaule Positif dans 65% des cas de hernie discale (signe de Davidson)

43 Examen neurologique complet: C5

44 Examen neurologique complet: C6

45 Examen neurologique complet: C7

46 Examen neurologique complet: C8

47 Testing musculaire 5 Contraction normale 4 Mouvement contre résistance forte 3 Mouvement contre gravité et résistance légère 2 Mouvement en l absence de gravité 1 Contraction n engendrant pas de mouvement 0 Absence de contraction

48 Traitement médical de la hernie cervicale Le traitement des hernies discales est avant tout médical Traitement pharmacologique: Antalgiques A.I.N.S. Corticoïdes Myorelaxants

49 Traitement médical de la hernie cervicale Moyens physiques: Collier cervical Tractions Kinésithérapie (A distance de la phase aigue: techniques actives)

50 Traitement médical de la hernie cervicale Le traitement médical permet d obtenir la guérison avant 6 semaines dans 80 % des cas. Résorption courante des hernies discales en 6 à 12 mois

51 EVOLUTION NATURELLE + 6 mois

52 Traitement chirurgical de la hernie cervicale Indications: Après 6 semaines d un traitement médical «bien conduit» Déficit neurologique (moteur +++) NCB hyperalgique Bonne corrélation anatomo-clinique

53 Abord présterno-cleïdo-mastoïdien

54 Abord présterno-cleïdo-mastoïdien

56 II. Myelopathie cervicarthrosique Compression de la moelle épinière au niveau du rachis cervical par un processus dégénératif arthrosique aboutissant à une réduction de l aire du canal vertébral

57 Ostéophytes sur les corps vertébraux Ostéophytes sur les articulaires postérieures Calcification du LVCP et du ligament jaune Réduction du diamètre du canal vertébral

59 Signes cliniques de compression médullaire Syndrome pyramidal Modifications des réflexes Déficit moteur Hypertonie spastique Syndrome cordonnal postérieur Signe de Lhermitte Atteinte du faisceau spino-thalamique

60 Rachis cervical Compression médullaire lente ou aigue ATTEINTE NEUROLOGIQUE CENTRAL Compression radiculaire ATTEINTE NEUROLOGIQUE PERIPHERIQUE

61 Patient de 55 ans peintre en bâtiment qui ressent depuis 6 mois des fourmillements dans les deux avant-bras et les mains, il décrit une certaine difficulté de préhension de la main droite. Depuis 3 semaines il est sous antibiotiques (Clamoxyl 3g par jour) pour une pneumopathie gauche Antécédents : Discectomie lombaire opérée en 2001 Fumeur 40 paquets /année, Cancer du poumon (épidermoïde) opéré il y a deux ans (lobectomie polaire supérieure droite). L opération a été compliquée d une embolie pulmonaire, il est actuellement sous traitement anticoagulant.

62 1/ Quelles sont vont hypothèses diagnostiques? 2/ Examen physique 3/ Quels examens complémentaires demandez vous?

64 IVc. DEFORMATIONS Plan frontal : SCOLIOSES Plan sagittal : HYPERCYPHOSES, HYPERLORDOSES HYPOCYPHOSES, HYPOLORDOSES SPONDYLOLISTHESIS

65 Scoliose Scoliose infantile Scoliose juvénile Scoliose idiopathique de l adolescent +++ Scoliose de l adulte

66 ATTITUDE SCOLIOTIQUE

67 GIBBOSITE = SCOLIOSE STRUCTURALE INCLINOMETRIE

70 Diagnostic radiologique et mesures Cliché de face Sens de la scoliose Déterminer les Vertèbres Limites Supérieure et Inférieure Déterminer la vertèbre sommet Calculer l angle de Cobb

72 Courbe d aggravation / croissance Cobb P4 R.5 P3 P2 P.R. DUVAL-BEAUPERE P1 P

73 Critères d évolutivité AGE, Date de premières règles Fusion des cartilages de croissance CARTYLAGE EN Y RISSER TANNER

74 TTT ORTHOPEDIQUE

75 CHIRURGICAL Aggravation sous corset Valeur angulaire critique: Principes THORACIQUE 40 LOMBAIRE ET THORACOLOMBAIRE 30 DOUBLE THORACIQUE ET LOMBAIRE 55 Correction de la courbure dans les 3 plans de l espace Fusionner le segment rachidien à l aide d une instrumentation + greffe osseuse (autologue) + 10 ans

76 CHIRURGICAL

77 Dystrophie rachidienne de croissance = épiphysite vertébrale = maladie de Scheuermann

78 DRC: définition perturbations de l'ossification vertébrale non infectieuses, non congénitales, non macro-traumatiques trouble de développement avec dysmorphie

79 Répartition G > F avec activité sportive

80 Bonne tolérance mais dorsalgies détérioration discale complications neurologiques rares mais graves Gène esthétique

81 Clinique

82 Signes radiographiques Aspect irrégulier, feuilleté et hétérogène des plateaux Aspect cunéiforme des corps vertébraux Cyphose Anomalies des zones marginales

83 90

84 En période de croissance: déformation réversible Posture +++ (position assise = risque) Kinésithérapie Corset

85 Après la fin de la croissance: déformation irréversible CORSET INUTILE

86 Formes sévères > 70 CHIRURGIE POSTERIEURE APRES LA PUBERTE

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