RAPPORT D ACTIVITE PROJET ERLI EDUCATION AUX RISQUES LIES À L INJECTION 2011

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1 RAPPORT D ACTIVITE PROJET ERLI EDUCATION AUX RISQUES LIES À L INJECTION 2011 Responsables de Mission : - Dr Elisabeth Avril - Valère Rogissart Equipe salariée : - Dr Marie Debrus, pharmacien de santé publique, coordinatrice technique - Ernst Wisse, infirmier jusqu à fin février Anne Lespagnol et Alexis Cavaillon, infirmiers depuis avril 2011 (chacun à 0,4 ETP) - Aurélien Vitiello, éducateur à la santé jusqu à fin mai David Seban, éducateur à la santé depuis juillet

2 1 LES ORIGINES DU PROJET Le projet ERLI fut en construction durant plusieurs années avant d enfin prendre forme sur le terrain en milieu urbain. Sous le premier terme d accompagnement à l injection, Pascal Perez et quelques autres bénévoles des missions Rave de Médecins du Monde (MdM) particulièrement engagés sur la question de l injection avaient tout d abord expérimenté et formalisé cette approche en espace festif. Un bilan prometteur de cette action a motivé Valère Rogissart, alors responsable de la mission Rave Paris de MdM et directeur du centre d accueil et d accompagnement à la réduction des risques des usagers de drogues (CAARUD) SIDA Paroles, à implanter ce type de démarche en milieu urbain sur la boutique de la structure qu il dirigeait. Il pouvait s appuyer au sein de son équipe sur l instigateur de ce projet, Pascal Perez et d autres éducateurs également bénévole au sein de cette mission. Durant 2 ans le CAARUD SIDA Paroles obtient un financement dans le cadre du Plan Régional de Santé Publique (PRSP). Mais malgré toutes les tentatives de négociations avec les autorités de tutelles (Ministère de la Santé, Direction Générale de la Santé, Mission Interministérielle de Lutte contre les Drogues et les Toxicomanies, DRASSIF et DASS 92), aucune autorisation administrative n a permis de lancer le projet ERLI en incluant l injection de produits amenés par les usagers eux-mêmes. Une remobilisation de MdM est apparue nécessaire, SIDA Paroles n ayant pas la portée politique d une association humanitaire telle que MdM. Lors de la formalisation du projet en milieu urbain, le centre de soins d accompagnement et de prévention en addictologie (CSAPA) CAARUD Gaïa Paris avait rejoint la dynamique de construction du projet. C est ainsi que fin 2009, MdM valide officiellement la création de la mission ERLI en s appuyant sur deux structures déjà existantes : - Le CSAPA CAARUD Gaïa Paris implanté dans le 11 ème arrondissement à Paris - Le CAARUD SIDA Paroles implanté à Colombes dans les Hauts-de-Seine. Valère Rogissart et Élisabeth Avril sont nommés responsables de cette mission. En dépassant les limites d une éducation uniquement théorique, le projet ERLI apparaît comme un des outils permettant de mieux lutter contre l épidémie d hépatite C et les complications qui perdurent chez les usagers de drogues qui injectent par voie intraveineuse. En 2010, le projet ERLI a pris forme, une équipe s est formée et les premières séances ont été réalisées. En parallèle, un travail important a été réalisé avec AIDES et l équipe de l Inserm de Marseille pour créer un projet de recherche et déposer une demande de financement à l Agence Nationale de Recherche sur le Sida et les hépatites (ANRS). L année 2012 est l année de la concrétisation et du lancement de la recherche. L expérimentation prend réellement forme. C est aussi le temps des questions et de la confrontation de ce qui a été pensé pendant plusieurs années à la réalité du terrain. Quelles sont les difficultés rencontrées? Comment s intègre le projet dans les équipes de Gaïa Paris et de SIDA Paroles? Comment l équipe de Médecins du Monde (MdM) s adapte et réagit aux événements qui se succèdent? L objectif de ce rapport d activité est de vous décrire les différentes étapes de ce travail et ses réflexions sur

3 2 RAPPEL DES OBJECTIFS 2.1. Objectif général Réduire les morbidités et la mortalité liées à la consommation de drogues par voie intraveineuse (problèmes infectieux (VIH et VHC notamment), overdoses, détérioration du capital veineux, etc.) en Ile-de-France par l éducation individuelle et pratique aux risques liés à l injection de drogues 2.2. Objectifs spécifiques Renforcer la capacité des usagers à adopter des comportements de prévention (non partage et non réutilisation du matériel d injection), c est-à-dire : - Améliorer les connaissances des consommateurs concernant les risques liés à l injection - Agir sur leurs représentations et faire évoluer leur perception des risques - Promouvoir l utilisation d autres modes de consommation à moindre risque que l injection (renoncement à l injection, recours au sniff, à l inhalation, accompagnement de l usager à l arrêt de sa consommation, inscription dans un traitement de substitution non injecté, etc.) Repérer les pratiques à risques et les facteurs de vulnérabilité, en assurant une veille sur les pratiques, les produits et les modes de consommation Inciter à la connaissance du statut sérologique et à l entrée dans un parcours de soins Entrer en contact avec les usagers les plus à risque : les injecteurs nouveaux ou récents, et les injecteurs les plus marginalisés qui sont peu ou pas en lien avec des structures médicosociales et favoriser l ouverture d un dialogue sur les risques liés à la pratique de l injection Témoigner de l utilité d une éducation pratique aux risques liés à l injection à partir d une évaluation issue de l expérience de terrain 3

4 3 ACTION 3.1. Sessions éducatives avec les usagers Concernant l action auprès des usagers, celle-ci s appuie sur les files actives du CSAPA CAARUD Gaïa Paris implanté dans le 11 ème arrondissement à Paris et du CAARUD SIDA Paroles implanté à Colombes dans les Hauts-de-Seine. Les deux populations rencontrées, le contexte et les actions développées par ces deux structures y sont très différents. Nous allons voir comment le concept des séances rappelé dans le cadre ci-dessous s adapte et se décline au sein des deux structures partenaires. Modalités de déroulement d une séance ERLI Après une première phase de présentation du projet, de son cadre et d écoute de la demande de la personne, les intervenants proposent d accompagner la personne dans sa pratique d injection, c est-à-dire : - La personne pratique son injection avec un produit qu elle a l habitude de consommer, devant deux intervenants (binôme composé d un infirmier et d un éducateur à la santé formé aux gestes de premier secours) - Les intervenants analysent la pratique, soulignent les risques à chaque étape et rappellent les bonnes pratiques - Les intervenants n injectent pas (ne poussent pas sur le piston, n introduisent pas l aiguille dans la veine de l usager et ne posent pas ou ne tiennent pas le garrot ni aucun autre matériel). Nous sommes dans une recherche d autonomie de la personne, il ne s agit donc pas de faire à sa place, mais de lui apprendre à faire les gestes qui lui permettent de réduire au mieux les risques qu elle est susceptible de prendre en fonction de sa pratique et de son environnement Gaïa Paris et la recherche AERLI ANRS A) Préparation au lancement de la recherche Fin 2009, les associations AIDES et MdM ont décidé de développer un projet commun de recherche. Celui-ci permettra non seulement d affiner les projets si nécessaires en conduisant les équipes à une réflexion critique, mais aussi de capitaliser l expérience. Il s agira ainsi d apporter des éléments tangibles permettant de savoir si ces approches méritent d être développées plus largement. AIDES et MdM se sont donc alliés à une équipe de chercheurs de l Inserm de Marseille et ont souhaité que cette évaluation soit portée par l ANRS pour garantir qualité et impartialité sur cette évaluation. Le soutien officiel de l ANRS a été apporté courant janvier Le financement porte sur l évaluation. Une nouvelle phase devait donc s amorcer : la finalisation des documents de recueil de données, leur essai sur le terrain et la formation commune aux équipes des deux associations ayant des cultures différentes (communautaire pour AIDES et médicale pour MdM). Plusieurs temps de travail ont été nécessaires à l harmonisation de l approche des équipes. a) Méthode Les comités de pilotage Huit comités de pilotage ont été organisés en Ces temps de rencontre ou de conférences téléphoniques ont permis de faire le point régulièrement sur les points principaux suivants : 4

5 - Standardisation de l action et définition de son déroulement - Choix des centres participants (témoins et intervention) - Rédaction des notices d information et de consentement - Création du questionnaire qui sera réalisé par téléphone (traduction et/ou adaptation des questionnaires existant validés au niveau international) - Outil d aide à la décision pour la réalisation d une séance ERLI - Réalisation d une grille d observation de l injection - Fiche de bilan de séance des scéances ERLI - Communication avec la Direction Générale de la Santé (DGS) et les Agences Régionales de Santé (ARS) - Création des outils de communication du projet dans les structures participants (affiche, flyers, note d information aux usagers) - Rédaction d un argumentaire interne et d un dossier de presse (en cas de sollicitation par les médias) Journées de travail à Nevers Deux journées de travail ont été organisées à Nevers en février et juillet entre les acteurs de terrain AIDES et MdM qui allaient tester les outils. Les équipes des deux sites étant les plus expérimentés, ces sites ont été retenus comme sites pilotes. Ainsi, l équipe de Paris était déjà en phase d expérimentation de l action depuis Quant au site de Nevers dont l équipe est constituée de 3 intervenants dont 2 usagers injecteurs, ils avaient réalisé 18 inclusions en 2009 et 27 accompagnements. Il s agissait alors d harmoniser les approches et les outils utilisés. Chacune des équipes a pu tester les outils de l autre équipe pilote. Les temps de rencontre ont permis d en réaliser une synthèse. Ce sont ces temps de travail qui ont notamment permis de finaliser le déroulement d un accompagnement. Outre les outils de recueil de données et la définition des étapes d une séance, il s agissait de définir la posture de l intervenant durant l accompagnement. Ces rencontres ont également permis de créer un outil d aide à la décision particulièrement utile pour les acteurs. Cet outil permet de vérifier si la personne a bien compris la dynamique du projet et si elle souhaite s y investir. Il permet de recueillir les motivations et les besoins de la personne. L équipe du CAARUD de AIDES Lilles nous a rejoint lors de la seconde rencontre. Une formation autour de la recherche de veines a également été réalisée. Temps commun des sites impliqués dans le projet de recherche Les objectifs de la journée étaient de faire le point sur la mise en place du projet de recherche sur chaque site, de présenter les outils de la recherche, d identifier les principaux freins et leviers associés à la mise en place de ce projet de recherche et enfin de permettre la rencontre entre les acteurs de AIDES, MdM et les chercheurs. Nous reviendrons plus en détail dans les paragrahes suivants sur les points qui ont fait l objet de débat entre les intervenants de terrain et les chercheurs et les difficultés d une collaboration encore trop peu habituelle en France. Ces temps de rencontre devraient être réédités en 2012 afin d assurer une bonne articulation du projet entre les différents acteurs pour aboutir ainsi à une dynamique commune. Le partage d expérience est également demandé par les acteurs de terrain, concernant notamment les situations difficiles. Visite des chercheurs sur le terrain Suite à quelques difficultés de compréhension entre les chercheurs et les acteurs de terrain, 5

6 deux personnes de l équipe de recherche de l Inserm sont venues découvrir le terrain sur Paris. D autres visites sont programmées sur des sites de AIDES en Nous reviendrons sur le détail de ces difficultés dans un prochain paragraphe. b) Schéma d étude retenu L étude comparera l évolution des pratiques à risques dans deux groupes : - Un groupe intervention G1, composé de personnes qui bénéficieront d AERLI dans les CAARUD sélectionnés (au moins 3 séances étalées sur une durée maximale de 5 mois). - Un groupe témoin G0, composé de personnes qui fréquentent des CAARUD fonctionnant selon le référentiel de la pratique courante (missions des CAARUD définies par le décret n du 19 décembre 2005). Paris, Lille, Nevers, Grenoble, Nîmes, Niort, Pau et Rennes seront les sites intervention. Nancy, Avignon, Clermont Ferrand, Angoulême, Limoges, et La-Roche-sur-Yon seront les sites témoins, c est-à-dire des CAARUD qui ne feront pas de sessions d accompagnement à l injection. Chaque personne sera suivie pendant 12 mois après l inclusion. Nous évaluerons dans quelles mesures le projet : Conduit à des pratiques d injection plus sûres vis-à-vis des risques infectieux et dommages associés ; Renforce les compétences des participants sur les risques associés à l injection ; Facilite les recours aux dépistages et aux soins ; Contribue à l engagement communautaire des personnes pour leur santé et celle de leurs pairs. Les données seront collectées auprès des personnes recrutées dans l étude lors d entretiens téléphoniques avec un intervenant indépendant ne participant pas aux séances d accompagnement. Ces entretiens intègreront notamment des échelles quantitatives validées portant sur les gestes susceptibles de transmettre le VHC dans le mois précédent l entretien et 6

7 sur des facteurs motivationnels associés à l appropriation sur le long terme par les personnes de comportements favorables à leur santé. L observation des pratiques d injection par les intervenants sera effectuée à l aide d une grille de lecture. Par ailleurs, des informations relatives à l attitude de la personne durant la séance et les thèmes de discussion abordés au cours de la séance seront également documentés et apporteront des éléments utiles à l évaluation. c) Les points de débat Le questionnaire téléphonique Les modalités de recueil des données nécessaires à l évaluation ont fait l objet de nombreux débats, aussi bien lors des comités de pilotage qu au sein des strutures avec les acteurs de terrain. Lors des comités de pilotage, l idée de ne pas solliciter les acteurs de terrain pour réaliser les entretiens s est rapidement imposée pour assurer impartialité et homogénéité dans le recueil des données. Pour des raisons financières, il est apparu impossible de faire appel à des enquêteurs qui iraient sur le terrain. Les chercheurs ont ainsi proposé d assurer la passation des questionnaires via des entretiens téléphoniques. Cette modalité a déjà été utilisée lors de précédentes enquêtes au sein de AIDES ou par l Inserm auprès d usagers de drogues notamment lors de l étude Méthaville. Ce type d expérience a révélé que les personnes parlent facilement avec l enquêteur qu elles ne connaissent pas. Seule inquiétude soulevée dans un premier temps : la difficulté à joindre des personnes qui changent souvent de numéros ou qui n auraient pas de téléphone. En revanche, cette modalité de recueil des données fut très mal perçue par les équipes qui la considairaient comme trop contraignante et impersonnelle. Cette approche par téléphone paraissait d autant plus difficile lors de l entretien nécessaire avant la réalisation de la première séance d accompagnement à l injection pourtant indispensable pour définir une sorte de photo de la situation et des prises de risque de la personne avant l intervention. La réalisation de séances d accompagnement nécessite déjà la création d un lien de confiance entre l usager et l intervenant. Cela paraissait donc très difficile pour les intervenants, à peine, le contact fait avec la personne, de lui demander de parler de ses pratiques à une personne qu elle ne connaît pas du tout, surtout par téléphone. Les équipes ont donc considéré cette méthode comme un cadre trop haut seuil qui risquait de nous empêcher de travailler avec un certain nombre d usagers. Un test du recueil de données par téléphone a été organisé afin de s assurer que les questions étaient bien formulées et de vérifier la fluidité de l ensemble du questionnaire. Cette étape permettait aussi de mieux évaluer la durée d entretien et de s assurer que cette modalité de recueil serait acceptable par les personnes. Après ce test et 6 mois de pratique, il semblerait que ce ne soit pas tant la modalité du questionnaire par téléphone qui pose problème que de la difficulté de prendre du temps lorsque l on est constamment pressé (besoin de trouver du produit, de travailler ou de faire la manche, de faire des démarches administratives ou autres, de se rendre à son domicile loin de Paris, etc.). Par ailleurs et en fin d année, une difficulté résidait encore dans la disponibilité de l enquêteur joignable jusqu à 18h. Or, sur Paris, en débutant des permanences à 16h et en n ayant qu un créneau de 2h par semaine pour réaliser les entretiens sur une permanence de 3h ou 6h, l équipe a parfois dû reporter des inclusions. Fin 2011, il était convenu que l enquêteur puisse être disponible jusque 20h une fois par semaine. 7

8 Enfin, les intervenants ont parfois pu constater des difficultés ressenties par les personnes lors de l entretien. En effet, cet entretien impose à la personne de faire face à son histoire alors qu elle ne le souhaite pas toujours et la conduit à lui faire prendre conscience de là où elle en est aujourd hui. En effet, il peut être douloureux de se retourner sur son histoire de consommation sans y être spécialement préparé. L utilisation de la vidéo L équipe de AIDES Nevers avait expérimenté l utilisation de la vidéo en 2009 lors de leurs accompagnements. Ils avaient ainsi proposé aux usagers reçus de filmer la préparation et la réalisation de l injection en se focalisant sur les gestes et en veillant à protéger l anonymat des personnes (visages non filmés, tatouages ou scarifications cachées). L équipe de Nevers et les usagers se sont montrés très satisfaits de cette expérience. Selon eux, elle permettait à l usager de mieux prendre conscience de certains gestes à risque dont leur réalisation est parfois inconsciente, comme une sorte de miroir. La vidéo était visionnée en présence uniquement de l usager accompagné et décortiquée. Chaque film était systématiquement effacé après le visionnage. Les équipes de terrain étaient très curieuses de cette approche et ont demandé à l intégrer comme outil possible des séances. Les chercheurs se sont interrogés : le bénéfice, si il existe, serait il dû à l accompagnement en lui-même ou à l utilisation de la vidéo? De plus, l outil ne peut pas être utilisé systématiquement (certains usagers refusent) ou par toutes les équipes, notamment celles qui travaillent à partir d une unité mobile. Pour le savoir, il faudrait donc créer deux bras disctincts dans le bras intervention : un bras d intervention standard et un bras avec l utilisation de la vidéo. Un échantillon plus grand serait aussi nécessaire. Les chercheurs ont préféré ne pas intégrer cet outil pour définir une modalité de travail identique sur tous les sites. Une étude uniquement focalisée sur l utilisation de cet outil serait plus adaptée. La rétribution des usagers Lors de la rédaction du projet pour son dépôt aupès de l ANRS, les équipes avaient envisagé un dédommagement sous forme de tickets services d environ 20 à 30 euros aux usagers qui participeraient à la recherche et réaliseraient l entretien téléphonique à 12 mois. Ce point a été rediscuté et débattu par l ensemble des acteurs de terrain. Cette pratique est très courante et quasi systématique dans les études étrangères, mais peu habituelle en France. Certains acteurs souhaitaient plutôt offrir un ticket service à chaque réalisation d un questionnaire (8 euros de ticket service à chaque étape : inclusion, 6 mois, 12 mois, plutôt qu un seul ticket de 24 euros au bout de 12 mois). D autres acteurs ont considéré que la rétribution proposée était trop peu importante et se disaient gênés d imaginer proposer une telle somme. Ils préféraient donc : soit ne pas du tout rétribuer les usagers, soit que la somme soit reversée aux structures afin qu elles organisent un repas ou un événement collectif. Par ailleurs, certaines équipes étaient inquiètes à l idée de gérer des tickets services de peur que la relation avec les usagers ne change et que la motivation des personnes à participer au projet ne soit plus volontaire et militante mais financière. Enfin, certains acteurs ont proposé que seuls les usagers des sites témoins bénéficient de la rétribution. Après de longues discussions et un vote, la question de la rétribution des usagers a été définitivement abandonnée. 8

9 Gestion d un espace d injection Certains CAARUD ont déjà mis en place un espace d injection au sein de leur structure ou en espace festif. Au sein de ces espaces, les usagers n étaient pas spécialement conseillés sur leurs pratiques. Il s agissait donc de savoir si ces personnes pouvaient ou non être incluses dans la recherche. De manière quasi unanime, les acteurs pensent qu il est difficile d observer des changements de pratiques quand la personne a déjà été accompagnée, ne serait-ce que dans une salle de consommation sans intervention poussée de professionnels. En effet, il est possible que la personne ait déjà commencé à modifier ses pratiques. Il est donc décidé de n inclure que des personnes «naïves», c est-à-dire n ayant pas bénéficié d un lieu d injection associatif. Il reste possible de suivre ces personnes et des les accompagnemer lors de leurs injections, mais en dehors de la recherche. Acteurs de terrain et chercheurs : les difficultés d une rencontre Le projet AERLI ANRS s est construit autour de la rencontre de deux associations aux cultures différentes (l une est communautaire, l autre est médicale) et de chercheurs inscrits dans une dynamique scientifique. Cette variété des profils assure de la richesse et une complémentarité mais amène quelques difficultés. Nous n avons pas les mêmes priorités et modes de réflexions. Nous devons ainsi apprendre les uns des autres et entendre les objectifs et les enjeux de l autre. Car il est évident qu ils ne sont pas les mêmes entre la nécessité de la rigueur d une recherche et les contraintes de la réalité d un terrain. En France, force est de constater que les acteurs de terrains n ont pas pour habitude de travailler avec des chercheurs ni même de réaliser des évaluations de leur travail. Nous manquons donc souvent de méthodologie et de culture d étude et de santé publique. AIDES réalise depuis quelques années des recherches soutenues par l ANRS et se montre donc plus familière de ce type de projet. Du côté de MdM, il s agit de la première recherche financée par l ANRS. Des temps d explication d une recherche, de son vocabulaire et des contraintes relatives aux exigences scientifiques sont nécessaires. Par ailleurs, les chercheurs sont encore parfois trop éloignés de la réalité de terrain. Quelques incompréhensions se sont fait sentir lors du lancement de la recherche sur la définition des personnes éligibles, les modalités et les possibilités d inclusion et de documentation des refus. De plus, la recherche devient une composante d une activité de terrain déjà en place, elle doit se fondre au dispositif sans devenir trop contraignante. Des visites sur le terrain ont permis d éclaircir les malentendus. Globalement, le partenariat fonctionne bien entre les trois instances car chacun reconnaît la qualité de l autre. Une confiance s est créée et nous avons tous compris que nous devions apprendre des autres et nous adapter. Cela est indispensable, d autant plus dans un projet aussi expérimental. Il serait souhaitable que ce type de partenariat soit plus fréquent entre chercheurs et militants associatifs, chacun pouvant y gagner dans la qualité de son travail. Cette rencontre particulière entre acteurs de terrain et chercheurs a permis la construction d outils de recueil de données et de valorisation de notre travail. B) Mise en place du projet à partir de l unité mobile Les premiers accompagnements à l injection avaient pu débuter dans les locaux de MdM situés avenue Parmentier dans le 11 ème arrondissement. Nous attendions alors la livraison de notre nouvelle unité mobile pour rejoindre les équipes du CAARUD Gaïa Paris sur le terrain à Gare du Nord. Les sessions à partir de celle-ci ont débuté le mercredi 12 janvier en commençant de manière concomitante à la permanence du CAARUD Gaïa Paris puis en se prolongeant de 19h à 22h le mercredi soir. 9

10 Au niveau du site de stationnement, nous envisagions de nous positionner sous le métro aérien de la ligne 2, en évitant d être en trop grande proximité du local du CAARUD STEP situé boulevard de la Chapelle pour ne pas créer de tension. Les associations impliquées sur le territoire ont été rencontrées durant la période de lancement de l action afin qu elles soient informées du projet et de son cadre. Les équipes du CAARUD STEP nous avaient fait part des difficultés récurrentes avec certains riverains qui ne comprenaient pas la présence importante des associations dans le quartier, nous rendant souvent co-responsable des difficultés et des nuisances qu ils rencontraient. Le lancement de l action à partir de l unité mobile fut délicat. Nous ne savions pas comment les usagers allaient accueillir ce nouveau dispositif même si nous avions réalisé des interviews préalables avec quelques usagers pour mieux étudier leurs demandes et leurs besoins. Le camion allait-il être repéré? Nous ne voulions pas non plus qu un malentendu s installe et que les usagers considèrent le camion comme une salle de consommation mobile. Ainsi, nous recherchions un lieu de stationnement en proximité de la scène mais également au calme. Il ne s agissait pas de créer d atroupements au risque d être repéré par les forces de l ordre et de créer plus d inquiétude que nécessaire chez les riverains. Nous avons finalement opté pour la rue de Maubeuge entre l hôpital Lariboisière et la gare du Nord. Enfin, l équipe était encore peu expérimentée et devait continuer à se rôder au projet même si l action avait pu être lancée en 2010 dans le local MdM de Parmentier. Dix sept usagers avaient alors accepté de participer au projet. Mis à part deux personnes, les usagers rencontrés sur le site de Parmentier ne sont pas venus sur le site de stationnement de Gare du Nord. Ces permiers usagers avaient rarement de réelles demandes de soutien sur leur pratique d injection. Comme tout démarrage, nous avons connu des temps d attente. Les usagers reçus étaient rencontrés l après-midi même par Gaïa Paris et orientés vers notre dispositif. La plupart se sont montrés curieux et bienveillants. C) Lancement de la recherche et montée en charge du projet Les premières permanences en unité mobile ont débuté en janvier 2011, tous les mercredi de 16h à 22h. Durant les 6 premiers mois de l année, l unité mobile ERLI était stationnée à distance de l unité mobile du CAARUD de Gaïa qui était alors positionnée devant l entrée des urgences de Lariboisière. La mairie de Paris du 10 ème arrondissement a finalement octroyée une place de stationnement réservé au CAARUD de Gaïa Paris rue de Maubeuge devant le distributeur de kit+, nous rapprochant ainsi l un de l autre. Cette situation a permis plus de fluidité d un programme à l autre. Cette période de quelques mois a également permis à l équipe du CAARUD de se familiariser avec le projet ERLI et de se rassurer sur notre articulation. Une seconde permanence a été ajoutée lors du lancement de la recherche en juillet le lundi soir de 16h à 19h à gare du Nord puis de 20h à 22h à gare de l Est, toujours en accompagnant le CAARUD de Gaïa. Enfin, une 3 ème permanence a été mise en place en octobre le vendredi de 16h à 19h, atteignant ainsi la même fréquence de permanence que celles de Gaïa Paris. C est en gagnant en régularité que nous nous sommes fait reconnaître par le milieu. 10

11 D) Retour d expérience avec les usagers Cinquante quatre usagers différents ont été rencontrés pour réaliser une inclusion dans le cadre du projet ERLI : 27 lors du premier semestre et 27 une fois la recherche lancée. Globalement, on constate que ces personnes ont un réel besoin de soutien sur leur pratique d injection. Arrêtons nous quelques instants sur le profil de ces personnes. a) La variété des profils Graphique : Répartition des âges et de la proportion Femme/Homme au sein de la file active à Paris Abscisse : nombre d usagers Ordonnée : âge de 18 à 55 ans Les femmes (indiquées en rose sur le graphique) représentent près d 1/5 ème de notre file active. Elles sont en moyenne plus jeunes que les hommes (Moyenne d âge de 27 ans pour les femmes vs 32 pour les hommes). La majorité des usagers rencontrés a moins de 35 ans, certains sont encore jeunes, autour de vingt ans (médiane à 33 ans). Malgré une file active encore réduite comparée à celle du CAARUD Gaïa Paris (de à personns différentes rencontrées à Gare du Nord sur une année), nous avons rencontré des usagers au profil particulièrement varié. En voici quelques exemples : - Des personnes substituées sous Méthadone mais qui souhaitent continuer leur pratique d injection - Des usagers adeptes du milieu festif - Des injecteurs de Skenan surtout consommateurs de crack inhalé - Des jeunes en errance ayant moins de 2 ans de pratique d injection vivant en squat ou dans la rue - Des couples (aussi bien un couple H/F où la femme réalise l injection à l homme que l inverse et un couple d homosexuels) - Des personnes insérées qui injectent de manière plus ou moins occasionnelles : un musicien professionnel de 33 ans, injecteur occasionnel, un usager inséré de 32 ans qui vient après son travail se procurer du Skenan. Il n a pas l habitude de solliciter le CAARUD de Gaïa et utilise principalement les distributeurs de kits. - Un russe de 38 ans en situation irrégulière - Un marocain de 18 ans en situation irrégulière - Une jeune femme de 22 ans, rabatteuse, qui a appris à s injecter seule - Un homme de 48 ans injecteur compulsif de cocaïne 11

12 - Etc. Nous ne pouvons donc pas, pour le moment, définir de profil type d usagers acceptant de participer au projet ERLI. Sur les 54 usagers rencontrés en 2011 : - 21 sont venus au moins 2 fois (près de 40%) - 15 sont venus au moins 3 fois (un peu plus de 25%) 12

13 Graphique : Nombre de séances réalisées par usager reçu à Paris Abscisse : numéro d inclusion des usagers Ordonnée : nombre de séances de 0 à 10 13

14 L adhésion au programme peut paraître peu importante et l activité faible, notamment au regard des moyens engagés. Il est à noter que le programme est monté en charge très progressivement. Durant la majeure partie de l année, l équipe ERLI n était présente qu une fois par semaine à Gare du Nord, soit durant 6 heures alors que la scène de deal est «ouverte» 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7. Dès que nous avons augmenté la fréquence de nos permanences, l activité a pris de l ampleur. Il faut du temps et de la régularité pour que les usagers nous identifient et surtout nous fassent suffisament confiance pour accepter de montrer leurs pratiques. L équipe salariée a également connue plusieurs changements au cours de l année 2011 ce qui n a sans doute pas facilité la création de lien avec les usagers. Graphique : Nombre de permanences par mois au cours de l année 2011 à Paris Graphique : Nombre d inclusions et de séances par mois au cours de l année 2011 En rouge : nombre d inclusions En vert : nombre de séances 14

15 C est un travail de longue haleine. Des usagers sont parfois perdus de vue sans en connaître la raison. Sont ils incarcérés, exclus du 10 ème arrondissement de manière officielle ou suite à des «embrouilles» avec d autres usagers? Ont ils changé de villes (certains usagers sont très mobiles sur le territoire français, suivant les opportunités)? Etc. De plus, l offre des structures est importante en Ile-de-France et les possibilités d obtenir du matériel relativement nombreuses par rapport à d autres villes de province. b) Les raisons d un refus Nous avons rarement refusé l accès au programme à des usagers. Ce sont plutôt les usagers qui n ont pas toujours accepté le cadre proposé. L entretien téléphonique semble relativement bien accepté et la raison principale de refus reste le manque de temps. Tel qu évoqué dans le paragraphe précédent, certains usagers en manque cherchent à «se soigner» avant toute chose et ne sont alors pas en capacité de discuter et d échanger. En travaillant sur le lieu de deal, où les usagers se procurent le produit, cette situation n est pas si rare. D autant plus en cas de pénurie et de prix élevé. Les personnes sont aussi parfois pressées par leurs activités (travail, mendicité, deal, etc.) et ne sont que de passage sur le site de gare du Nord. Certaines personnes ont refusé à l idée d être observé, considérant notre présence comme trop intrusive. Certains ont dit ne pas comprendre la démarche et interprétaient notre action comme voyeuriste, d autant plus si les intervenants n étaient pas injecteurs eux-mêmes. D autres usagers ne souhaitaient pas être vus défoncés. Certains disent enfin ne rien avoir à apprendre. Il reste difficile à cette étape du projet d estimer le nombre précis des refus et la proportion de leurs différents motifs. Par ailleurs, nous sommes relativement nombreux entre l équipe du PES et celle d ERLI, nous ne savons pas toujours si le projet a déjà été présenté à l usager auparavant. c) Quelles sont les motivations des usagers? La demande des usagers concerne le plus souvent la recherche de veine. C est la raison principale qui incite les usagers à réaliser une première séance. Trouver une veine est un bénéfice direct et immédiat. Certains ont un capital veineux déjà abîmé. D autres, sans avoir forcément un capital veineux dégradé, ne savent pas correctement rechercher des points d injection. C est d ailleurs parfois au décourd du soin d un abcès que l infirmier évoque le projet ERLI ou lors de la distribution d un garrot où l équipe s assure de sa bonne utilisation. Tout le travail de l équipe est alors de faire en sorte que la personne revienne et y trouve d autres intérêts. Certains usagers recherchaient tout d abord un lieu tranquille pour injecter. Les personnes en situation d urgence et n étant pas en capacité de se poser et de prendre le temps de discuter ont été refusées ou sont même le plus souvent parties d elles-même. Certaines sont repassées après «s être soigné». D autres ont accepté la contrainte du cadre et ont finalement trouvé un intérêt et ont pu modifier leurs pratiques. C est le cas d un homme de 38 ans qui a réalisé 10 séances et qui considéraient pourtant au début que nous avions un penchant sérieux pour l administratif avec nos recueils de données. Quelques usagers tenaient à «tester» le programme pour mieux savoir ce qu il se passait dans ce nouveau camion. Enfin, quelques usagers nous ont fait part de leur volonté d apporter leur contribution à un projet qu ils souhaitent soutenir. 15

16 Fin 2011, le bouche à oreille produit quelques effets et certains usagers sont orientés par d autres usagers ayant déjà participé au programme. L année 2012 nous révellera si cette dynamique se développe et si certains usagers vont même jusqu à devenir des personnes ressources et relais pour le programme. Nous l espérons sachant que certains usagers sont connus de la scène et/ou sont identifiés comme pouvant aider une personne en difficulté lors de son injection. d) Les couples Dès le départ, nous avons accepté la présence des couples ou des binômes dans la mesure où un usager avait besoin de l autre pour réaliser son injection. Cette situation s est présentée à plusieurs reprises et s est avérée très intéressante. Les situations observées se sont montrées variées, l implication de l un et de l autre plus ou moins importante en fonction des binômes et des raisons qui font que l une des deux personnes fait appel à son conjoint ou à son pote de galère. - Une jeune femme de 21 ans a réalisé des séances avec 3 hommes différents. A chaque fois, c est elle qui injectait son conjoint. Pour deux d entre eux, elle a été l initiatrice. Pour deux des conjoints, ils disent avoir de réelles difficultés à trouver leurs veines. Il nous a semblé qu elle prenait un certain plaisir à se positionner comme celle qui injecte l autre et lui délivre son plaisir. Deux des conjoints ne cherchaient d ailleurs pas à s autonomiser sur leur pratique d injection y trouvant également satisfaction. - Un homme de 37 ans réalise les injections de sa copine de 27 ans qui n arrive pas seule à s injecter alors qu elle a un bon capital veineux, mais elle est peu adroite de ses mains et a surtout des troubles psychiques et difficultés à canaliser sa nervosité. C est son conjoint qui réalise la préparation et l injection. La préparation est réalisée dans une même cuillère (Deux Skenan de 100mg). Elle a ainsi l impression de consommer plus de 100mg, mais lui a plutôt tendance à prélever davantage pour lui que pour elle. Le partage est régulièrement sujet de tension dans le couple. Elle souhaite s autonomiser. - Un jeune homme se fait aider par son conjoint plus âgé et plus expérimenté. Il dit que cela lui permet aussi de mieux gérer sa consommation n étant pas en capacité seul de faire son injection. - Une femme de 36 ans a besoin de faire appel à son conjoint. Elle a un capital veineux abîmé et a perdu la vision d un œil. C est elle qui fait la préparation de son injection mais a besoin d un autre pour l injection elle-même. Son capital veineux est aujourd hui déjà abîmé. Un rapport de force est souvent observé au sein des couples rendant parfois les discussions plus difficiles. e) Les femmes Il paraît nécessaire d aborder spécifiquement la question des femmes. Elles sont en minorité dans la file active de Gaïa Paris et certaines, notamment les plus jeunes, sont particulièrement difficiles d accès. Elles se présentent souvent au camion dans une attitude de défiance et se montrent peu loquaces. Cette situation n est pas si étonnante. En effet, les femmes sont très sollicitées dans le milieu par les autres usagers et peuvent se retrouver sous pression (relations affectives et sexuelles, mendicité, prostitution, etc.) et les rapports de force sont difficilement en leur faveur. Elles doivent donc se montrer d autant plus fortes pour se faire respecter. Elles sont souvent connues par de nombreux usagers et peuvent aussi être des relais. Certaines sont 16

17 en difficultés par rapport à un capital veineux plus fragils, d autres au contraire sont identifiées comme plus appliquées quant à la pratique d injection et identifiées alors comme «infirmière». Il paraît important de renforcer ce travail et voir comment nous pourrions favoriser leur inclusion dans le programme. f) Avantages et inconvénients d être positionné sur le lieu de deal Gaïa Paris a toujours fait le choix de se positionner au plus près de la scène et a donc adapté ses permanences en fonction de son évolution. Elle fut durant longtemps au niveau du métro Strasbourg Saint Denis puis Château Rouge avant de se positionner près des urgences de l hôpital Lariboisière. Une présence sur le lieu de deal est particulièrement intéressante. Elle permet de rencontrer des usagers qui ne viendraient peut être pas jusqu à un lieu fixe, d être au contact du milieu et donc d avoir les informations sur ce qu il s y passe : l accès au produit, les prix et ses fluctuations, l atmosphère entre les usagers et avec les dealers, ce qui se dit, etc. Qui dit lieu de deal, dit aussi lieu de consommation, soit parce que les usagers sont en manque et ne peuvent pas attendre, soit parce qu ils veulent éviter de se déplacer avec leur produit. Cette situation permet d être témoin des consommations et de l environnement dans lequelles elles se font. Ceci nous a parfois permis d entamer des discussions avec des usagers que l on voyait galérer. Il ne s agit pas d aller les aborder sans qu ils ne nous y invitent mais l on peut se rendre compte du temps qu ils passent à trouver leurs veines et ensuite entamer un dialogue. Les périodes de l année où les tempértures extérieures le permettent sont propices à ce type de discussions puisque sur gare du nord, un petit parking en plein air avec un muret cachant la vue directe sur la rue est très souvent utilisé. Cet espace fut d autant plus utilisé lorsque les vigiles des parkings De Vinci ont renforcé leurs rondes et/ou lorsque les sanisettes du quartier se sont trouvées en panne. Ces sanisettes sont probablement la salle de consommation la plus utilisée de France. Nous avons pu observer les va et vient, les entrées à plusieurs, jusqu à 6 ou 7 personnes y compris avec un vélo. Le partage de cet espace n est d ailleurs pas toujours fait avec des personnes se connaissant. Les usagers nous le témoignent régulièrement. S ils attendent à plusieurs, ils sont pressés et ont les mêmes intérêts : consommer le plus rapidement possible à l abri des regards et surtout des forces de l ordre. Ils en viennent donc à partager l espace. L arrivée d autres usagers souhaitant consommer augmente la pression sur ceux qui sont à l intérieur, des coups données dans la porte sont fréquents et facilement déstabilisant, sans oublier la peur de ne pas trouver ses veines, ou d envoyer à côté. Des aides entre injecteurs peuvent avoir lieu, y compris entre personnes ne se connaissant pas. La présence de sang est inévitable. Du matétriel souillé est souvent laissé sur place. On peut aisément imaginer les risques liés à ces pratiques dans un espace restrain, dans la promiscuité et dans l urgence. La description plus précise des pratiques observées lors des séances dans les paragraphes suivant renforce cette idée. Par ailleurs, qui dit lieu de consommation, dit aussi présence des forces de l ordre. Nous avons constaté leur renforcement tout au long de l année. Les équipes ont assisté à des contrôles ou des arrestations par des policiers en civile ou en uniformes à quelques dizaines de mètres des unités mobiles. Les opérations de contrôle ont d ailleurs parfois fait preuve d une mise en scène théâtrale : barrage sur la largeur d une rue et contrôle de toutes les personnes, stationnement d une voiture de police portes ouvertes, girophare activé en travers de la rue. Il est évident qu autant de démonstration de force nuit à notre travail. Le décret du 14 avril 2005 précise pourtant que «les acteurs, professionnels de santé ou du travail social ou membres d associations, comme les personnes auxquelles s adressent ces activités doivent être protégés des incriminations d usage ou d incitation à l usage au cours de ces interventions.» Mais comment conjuguer activité des RdR où le principe est d aller vers les 17

18 personnes ce qui implique dans notre cas d être présent sur un lieu de deal et priorité de l état de contrôler et d assurer une répression sur l usage de drogues? Les forces de l ordre engagées autour de gare du nord utilisent également un subterfuge pour justifier le contrôle d usagers. En effet, un décret municipal renforce l interdit de la consommation d alcool sur la voie publique dans certaines rues aux alentours de gare du nord. Toutes les rues ne sont pas concernées, même des rues situées à 20m l une de l autre peuvent très bien ne pas être soumises au même cadre. Toujours est-il que ce décret donne une occasion de plus d assurer une pression de contrôle sur les personnes. g) Les risques observés lors des séances Le projet ERLI permet d observer au plus près les pratiques des usagers. Ainsi, on se rend compte de leurs difficultés à utiliser une technique qui nécessite un apprentissage. On comprend également que sans conseils avisés lors de cet apprentissage, on ne peut espérer découvrir des pratiques à moindre risque chez les usagers. La recherche de veines C est une technique qu il s agit de transmettre, mais pas seulement. Il s agit aussi d accepter de prendre le temps. Prendre le temps de toucher et pas uniquement de repérer les veines visuellement. Les meilleures veines ne sont d ailleurs pas toujours les plus visibles. Et rechercher des veines au toucher est aussi la seule technique qui permet de s assurer de la qualité d une veine. Or les usagers plantent leur aiguille et cherchent ensuite sous la peau comme si l aiguille était dotée d une tête chercheuse. On imagine ainsi aisément les dégâts sous cutanés d une telle pratique. La technique d injection De nombreux usagers ne se calent pas pour rechercher leurs veines et sont donc en équilibre instable entre le bras choisi pour l injection et l autre main qui réalise l injection. Même si le point d injection choisi est sur la jambe, nombreux sont ceux qui ne calent pas correctement l autre main pour injecter. Leur pratique est donc hasardeuse d autant plus lorsque les personnes ont recourt à un garrot. Dans ce cas plus précis, le garrot est très souvent trop serré, plusieurs tours sont parfois effectués (au moins il tient et il sert pensent les usagers). Il est évident au vue de leurs pratiques et malheureusement dramatique de voir qu il n est pas desserré avant l injection de peur de sortir de la veine en réalisant les différentes manipulations nécessaires à son relâchement. D autres part, les usagers utilisent un angle trop abrupt et inadapté lors de l introduction de l aiguille dans la veine et enfoncent trop l aiguille. Ils utilisent la seringue tel un pieux, de manière parfois un peu brutale et enfoncent l aiguille jusqu à la garde. Ils traversent ainsi la veine de part en part puis retirent ensuite doucement l aiguille jusqu à voir apparaître le sang dans le corps de seringue. Cette technique permet aussi de comprendre pourquoi l aiguille sort si facilement de la veine lorsque l usager retire le garrot ou bouge de quelques millimètres. Cette technique est désastreuse pour l état des veines qui sont perforées de multiples fois favorisant la formation des hématomes. D autant plus si les usagers utilisent toujours les mêmes points d injection. La veine est ainsi marquée de plus en plus et la cicatrisation retardée. Le soin des veines et les notions plus générales d hygiène La plupart des usagers utilisent les tampons d alcool après l injection pour nettoyer leur point d injection. Cette pratique s explique par l envie de nettoyer son point, un parallèle est fait 18

19 avec des blessures qu il faut désinfecter. Par ailleurs, le message transmis sur les Kit+ sur l utilisation du tampon d alcool est erroné. En effet, le message précise que les tampons d alcool doivent être utilisés aussi bien avant qu après la réalisation de l injection. Or l alcool retarde la coagulation favorisant ainsi la formation des hématomes et retardant la cicatrisation de la veine. De plus, la majorité des usagers essuient le sang ou frottent et n effectuent pas de compression seule mesure mécanique efficace pour arrêter le saignement. Certains lèchent leur point d injection n ayant pas conscience des risques bactériens que cette pratique peut engendrer. Le message doit être clair et répété : un tampon sec et une bonne compression. Cette pratique est bien adoptée par les usagers que nous avons rencontrés. En appliquant ce message, l aspect de la veine évolue favorablement rapidement et de manière visible. Ils comprennent donc l efficacité de cette nouvelle pratique. Néanmoins et plus globalement, les usagers ont des difficultés à percevoir les nuances pourtant importantes entre les notions de propreté, de désinfection et de stérilisation. Le lavage des mains n est pas systématique. Il ne s agit pas toujours d un problème d accès à l eau, la majorité des personnes n ayant pas conscience de l importance de ce geste d hygiène basique. Au final, nous avons constaté une grande méconnaissance du corps et de son fonctionnement. Certains usagers sont surpris à l idée d avoir des artères et des veines dans tout le corps, d autres découvrent que le sang ne circule que dans un seul sens et toujours le même, etc. Il s agit aussi de comprendre le mécanisme de dégradation des veines, de cicatrisation, de formation d un abcès, de la présence des nerfs et du rôle de la lymphe, somme toute de nombreuses connaissances, complexes. L explication de ces notions est un véritable défi pédagogique pour l équipe : trouver les mots simples et des illustrations permettant de faire comprendre des notions abstraites et non visibles pour l œil humain. Nous avons beaucoup travaillé ces différents points avec l utilisation de schémas et d outils didactiques adaptés dont un bras anatomique avec circulation veineuse intégrée, une coupe de veines et d artères grossie 14 fois et un poster présenant le corps humain et les réseaux sanguins. Le bras anatomique est un très bon outil de formation d équipe mais permet aussi aux usagers de travailler leur technique et leur gestuelle sans détériorer leur propre capital veineux. Néanmoins, des outils sont sans aucun doute à inventer pour faire comprendre ce qui relève de l invisible et accompagner les personnes dans la prise de conscience de leurs prises de risques et dans un changement de leurs pratiques souvent anciennes. La gestion de la consommation et la recherche de plaisir Les premières discussions avec les usagers abordent le plus souvent des questions d ordre technique : recherche de veines, pose de garrot, type de matériel utilisé. La nature du produit est bien sûr évoqué et les consommations associées. Nous ne cherchons pas de prime abord à savoir ce qui a conduit l usager à consommer. La personne pourrait considérer cette question comme intrusive dans une relation qui se construit tout juste, elle n est clairement pas prioritaire dans une dynamique de réduction des risques. Néanmoins, l expérience nous montre que les usagers nous parlent assez spontanément de leurs plaisirs, de leurs envie, de ce qui les a conduit à consommer ou à expérimenter tel ou tel produit, telle ou telle pratique au fil des séances. C est sans doute le fait de partager l instant même de la consommation qui nous le permet et la confiance qui s installe de part notre posture d acceptation de la personne telle qu elle est, là où elle en est. Les types d effets recherchés sont évoqués, puis naturellement s en suit la gestion de la consommation permettant d atteindre ces effets. Est-ce du plaisir? Un soulagement à une souffrance ou à un manque? Un apaisement? Ces discussions sont intéressantes. Les usagers nous révellent toute une large palette d émotions et 19

20 de sensations. Nous sommes alors totalement dans la gestion du bien-être des personnes par elles-mêmes et pour elles-mêmes. Nous en sommes les témoins et nous ne faisons que l accompagner. «Demain, j arrête!» Tentative de se convaincre ou réelle envie? Envie de passer à autre chose ou de se montrer bon élève? Difficile de savoir de prime abord. Les différentes discussions lors des séances nous le révelle petit à petit. Mais le «demain, j arrête» des usagers revient souvent, comme un leitmotiv. Certains usagers refusent d ailleurs d intégrer le programme en invoquant cette raison. Nous leur expliquons qu il n est pas nécessaire de devoir continuer à s injecter, nous n incitons pas à la consommation, les personnes peuvent aussi passer ou discuter sans faire de séance. Certains affirment : «bientôt, cela ne me concernera plus». Comme une envie de se démarquer, de se protéger. Ce n est pas toujours simple de reconnaître que l envie du produit persiste, que l on ne contrôle peut être pas autant que l on aurait souhaité. Difficile de faire comprendre, en tant qu intervenant, que nous n avons pas d attente quant à leur choix. La culpabilité persiste pour beaucoup avec en pointe de mire le modèle du bon ou du mauvais élève, la peur de décevoir ou la crainte de sentir une déception chez l intervenant. Notre travail consiste en grande partie à casser ces idées reçues et à leur faire comprendre que nous sommes juste là pour les accompagner quelque soit leur choix SIDA Paroles A) Modalités de travail Comme nous l avions déjà présenté dans le rapport d activité 2010, le travail effectué sur la boutique du CAARUD SIDA Paroles est radicalement différent de celui effectué à Paris : le public et les modalités d intervention sur un lieu d accueil ne sont pas les mêmes qu en unité mobile et ne soulèvent pas non plus les mêmes questions. a) Tentative de sensibilisation des usagers aux overdoses L année passée, nous avions organisé des animations sur le lieu d accueil avec plus ou moins de succès. En 2011, nous avons tenté de conserver cette dynamique avec notamment un travail sur la composition des produits et autour de la gestion des overdoses. Ces questions nous paraissaient d autant plus intéressantes qu elles ne concernent pas uniquement les usagers injecteurs (ceci nous évitant des clivages au sein des usagers reçus puisque les personnes qui injectent ne sont pas toujours bien perçues par les autres). La thématique des overdoses, la plus développée, a d abord été annoncée lors d une réunion des usagers. En parallèle, l équipe avait pour objectif de recueillir les expériences d overdose des usagers de la boutique. Les discussions sont apparues difficiles à engager lorsque nous étions en groupe. Une approche individuelle est apparue plus pertinente. Quelques discussions ont été tentées de manière informelle. Puis, nous avons diffusé différents films sur le sujet des overdoses : - «Going over» : clip musical créé par l association anglaise Exchange Supplies sur la survenue des overdoses et la réaction à avoir : mise en position latérale de sécurité et appel des secours. - «Alive!» : court métrage avec des mises en scène d overdoses pour assurer la promotion de la formation de l entourage des usagers à l utilisation de la naloxone (antidote des opiacés) par injection en intra-musculaire. Ce court métrage a été fait par des usagers et comprend des témoignages. 20