Thrombose porte chez le cirrhotique : notre expérience

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1 20 ème CONGRÈS NATIONAL de la société algérienne de médecine interne du 16 AU 18 MAI 2014 HÔTEL HILTON, ALGER Thrombose porte chez le cirrhotique : notre expérience R. Ould Gougam, Y. Chikhi, S. Haffaf, A. Guesmia, R. Benelhadj, M. Louzini Y. Belazizia, N. Djemai, F. Lounes, C. Zemmouchi, N. Ali Arous, S. Cheraitia, D. Mounir, B. Taharbouchet, S. Berkane, S. Ayoub, H. Asselah Service de Médecine Interne, Hôpital Bologhine

2 Introduction La thrombose de la veine porte et l aggravation de la maladie du foie sont bien liées; Les informations sur la tolérance et l efficacité des anticoagulants sont limitées: - Absence de décès dus à une hémorragie; - Incidence non élevée des hémorragies liées à l HTP; - Des hémorragies non liées à l HTP ont été observées. (facteur de risque = plq 50,000/mm3) * Le traitement anticoagulant a permis une résolution complète chez la quasitotalité des patients traités à 12 mois; ** l arrêt du traitement est suivi de la récidive de la thrombose chez 25% des patients. Objectifs de notre étude: évaluer l'efficacité et la tolérance des anticoagulants chez les patients avec cirrhose et atteints de thrombose de la veine porte. * Delgado MG. Clin Gastroenterol Hepatol 2012 ** Amitrano L. J clin Gastroenterol 2010

3 Cas exclus Sélection des patients De Janvier 2008 à Décembre /315 pts cirrhotiques avaient une thrombose porte (25.7 %) Carcinome hépatocellulaire = 58 Obstruction néoplasique de la veine porte 23 cas retenus avec cirrhose sans cancer (7,3 %) et 18 patients ont reçu le traitement anticoagulant

4 Modalités d exploration et de traitement Exploration complète (endoscopie, bilan de thrombose,...) ; La présence et l extension de la thrombose porte sont confirmées par un angio-scanner ou angio-irm; Le diagnostic de cirrhose est confirmé par la PBH ou des signes indirects évocateurs; Indications du traitement anticoagulant: - TVP symptomatique notamment en cas de signes d ischémie intestinale, - découverte d un état prothrombotique, - chez les patients listés pour la TH.

5 Prise en charge de l HTP et anticoagulants N Traitement anticoagulant d emblée: - absence de signes endoscopiques d HTP, ou - présence de petites varices œsophagiennes ou gastriques non hgiques Traitement anticoagulant et prophylaxie primaire de l hgie liée à l HTP, si grosses VO ou VG n'ayant jamais saigné :. Agents bétabloquants en première intention,. Ligature endoscopique si intolérance ou contre-indication aux bétabloquants Eradiquer les varices œsophagiennes puis proposer les anticoagulants: si hémorragie digestive par rupture de varices œsophagiennes Ligature endoscopique + bétabloquants Hémorragie variqueuse sous anticoagulants: Arrêt des anticoagulants jusqu à éradication des varices par la ligature endoscopique

6 Résultats

7 Caractéristiques des patients (1) 257 cas de cirrhose sans CHC ou autre cancer, 23 avaient une TVP Prévalence initiale: 8,94 % N = 23 ( 8 H /15 F) ; âge moyen de [29-71] ans Délai diagnostique: ± [1 53] jours N % Découverte échographique 9 39 Hémorragie variqueuse 7 30 Douleur abdominale aigue 4 17,4 Tableau d ischémie mésentérique 3 13,6 Ascite 4 17,4 CRP positive (mg/l) Varices œso-gastriques 18 78,3 Taux de prothrombine (%) 52.5 ± 12.7 [44 100] Bilirubinémie (mg/l) 17.5 ± 4.72 [9 32] Albuminémie (g/l) 32.6 ± 3.7 [28 39] ASAT (UI/l) ± [11 74] ALAT (UI/l) ± 9.62 [11 61] PAL (UI/l) ± [85 852]

8 Caractéristiques des patients (2) Diagnostic de cirrhose connu avant la TVP: n = 12 Cirrhose n % VHB 4 17,4 VHC 5 21,7 Cryptogénétique 7 30,4 Etiologie Cryptogénétique associée à la maladie cœliaque 3 13 Auto-immune 2 8,7 NASH 2 8,7 Classification de Child-Pugh Stade A 12 52,2 Stade B 7 30,4 Stade C 4 17,4

9 Distribution anatomique de l atteinte thrombotique - Obstruction partielle et limitée n = 15 (65,2 %) Thrombose partielle de la branche portale gauche - Obstruction complète et étendue n = 8 (37,5 %) Thrombose étendue intéressant les branches portales droite et gauche, le tronc porte et la veine splénique

10 Indications du traitement anticoagulant n = 18 Délai début des symptômes Traitement: [3 69] jours Délai Diagnostic Traitement: 18 [1-52] jours Indication N % Syndrome myéloprolifératif 2 11,1 Etat thrombotique permanent n = 9 (50 %) Maladie cœliaque 3 16,6 Déficit en PS = 2; PC =1 3 16,6 FVL + mutation MTHFR 1 5,5 Sd des antiphospholipides 1 5,5 Atteinte de la VMS 4 22,2 Ischémie mésentérique aigue Histoire familiale ou personnelle de thrombose extrasplanchnique 2 11,1 Evènement thrombotique extra-splanchnique 0 0

11 Taux de reperméabilisation complète Résultats du traitement anticoagulant Période du suivi: 28.5 ± 7.36 [21 59] mois % Traitement anticoagulant: n = 18 - Reperméabilisation complète: n = 11 - Reperméabilisation partielle: n = 4 - Aggravation fonction hépatique: n =0 ATG + = 18 ATG - = 5 50 P 0,001 61,1 recanalisation complète avec rétablissement du flux portal P 0, ,7 P 0, ,5 6 mois 12 mois Fin de suivi ATG + ATG - ATG +: groupe de patients sous anticoagulants ATG -: groupe de patients sans anticoagulants 0

12 Suivi des patients ATG + ATG - p effectif 18 5 Reperméabilisation complète 11 /18 0 /5 0,001 Extension de la thrombose 1 / 18 (5,55 %) 2 / 5 (40 %) 0,01 Période de suivi 30.5 ± 8.3 mois 26.4 ± 7.36 mois 0,785 Complications des anticoagulants 1 / 18 (5,55%) 0 /5 - Modification du score CHILD (+ / - / ) * 9 / 7/ 2 0/ 2 / 3 0,001 Décompensation hépatique Ligature endoscopique Ascite 1 / 18 (5,55%) 4/5 (80%) - Encéphal. hépatique 0 1 (20%) - Hémorragie 1 / 18 (5,55%) 3 / 5 (60%) - Effectif Nombre de séances / pt [3 5] [3 7] Repousse de varices Récidive hémorragique * + : amélioration ( de + 2 points) ; - : détérioration ( de + 2 points) ; : pas de changement

13 Commentaires

14 Séries publiées Référence n Protocole d anticoagulation Reperméabilisation Complète partielle Complications Senzolo et al. (2007) 33 HBPM anti Xa 95 UI /Kg 12 (36,6 %) 9 (27,2 %) HIT = 1 ; Hgie non variqueuse = 1 Delagado et al. (2012) 55 HBPM / AVK (17 j en moy.) = 47 pts AVK = 8 pts 25 (45,4%) 8 (14,5 %) Hgie variqueuse = 6 Hgie non variqueuse = 5 Amitrano et al. (2004) 28 Enoxaparine 200 UI/Kg/j 21 (75 %) 2 (9,5 %) Aucune lié aux ATG Francoz et al. (2005) 19 HBPM 5700 UI/j puis AVK (INR entre 2 et 3) 8 (42,1 %) - Aucune lié aux ATG Notre série 18 HBPM 0,1 ml/10kg /12h puis AVK (INR entre 2 et 3) 11 (61,1 %) 4 (22,2 %) Hgie variqueuse = 1

15 Conclusions Le traitement anticoagulant est efficace et bien toléré chez nos patients cirrhotiques atteints de thrombose porte. Les bénéfices du traitement anticoagulant sur la résolution de la thrombose de la veine porte et l impact sur la progression de la maladie hépatique semblent être nets; notre étude montre une amélioration du pronostic immédiat et à moyen terme des patients. Il n y a pas eu de complication grave des anticoagulants. Les indications des anticoagulants à recommander: - patients atteints d un état prothrombotique bien documenté et permanent; - patients ayant une atteinte étendue de la veine mésentérique supérieure; - patients candidats à une greffe de foie.