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1 ST. MICHAEL S HOSPITAL UNIVERSITY OF TORONTO RAPPORT DE LA DIVISION DE CARDIOLOGIE ST. MICHAEL S HOSPITAL, UNIVERSITÉ DE TORONTO Nouvelle présentation spéciale Visitez notre site au pour visionner des diapositives pédagogiques Powerpoint sur ce thème MC Stratégies fondées sur l expérience clinique concernant le rôle cardio-protecteur du blocage sélectif de l aldostérone : les tout derniers résultats de l étude EPHESUS Présenté initialement par : Eugene Braunwald, M.D., Faiez Zannad, M.D., Bertram Pitt, M.D., Milton Packer, M.D. et Michael Weber, M.D. Rapport de la réunion sur les toutes dernières études et d un symposium satellite organisé à la 52 e réunion scientifique annuelle de l American College of Cardiology 30 mars au 2 avril 2003 Chicago, Illinois Présenté et commenté par : GORDON MOE, M.D. L activation du système rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA) cause des lésions des organes cibles, qui contribuent à des résultats cliniques indésirables chez les patients atteints d hypertension et d insuffisance cardiaque congestive (ICC). Même en utilisant des inhibiteurs de l enzyme de conversion de l angiotensine (IECA) et des antagonistes des récepteurs de l angiotensine (ARA), les taux d aldostérone demeurent fréquemment élevés et constituent un facteur de risque important de progression des maladies cardiovasculaires. Les données expérimentales recueillies au cours de ces dernières années appuient fortement l hypothèse selon laquelle l aldostérone exerce des effets délétères importants sur le système cardiovasculaire, indépendamment de son action classique sur les reins. Le nouvel antagoniste des récepteurs de l aldostérone, l éplérénone, a produit des effets cardioprotecteurs significatifs dans des modèles expérimentaux de maladie cardiovasculaire. Dans ce numéro de, nous examinerons des données expérimentales à l appui du rôle physiopathologique de l aldostérone dans la progression des maladies cardiovasculaires et des données cliniques sur l utilisation de l éplérénone dans l hypertension et l ICC, y compris les tous derniers résultats de l étude EPHESUS (Eplerenone Post-Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study). Le rôle évolutif de l aldostérone dans la maladie cardiovasculaire : justification du blocage sélectif de l aldostérone On reconnaît depuis longtemps que l aldostérone peut jouer un rôle physiopathologique important dans l ICC. Le taux plasmatique d aldostérone est notablement accru dans des modèles animaux d ICC et chez les patients atteints d ICC de stade avancé 1,2. Jusqu à récemment, on pensait que l aldostérone jouait un rôle physiopathologique essentiellement par ses effets minéralocorticoïdes, entraînant ainsi un volume liquidien extracellulaire accru 3. Cependant, sur la base des recherches effectuées au cours de ces dernières années, on a redéfini le rôle de l aldostérone dans l apparition de l ICC. L aldostérone peut exercer plusieurs effets qui peuvent être délétères pour le cœur et le système vasculaire 4. Certains de ces effets sont résumés dans la figure 1. L aldostérone favorise l hypertrophie, le remodelage cardiaque et la fibrose, indépendamment de son action sur la TA. Ces effets font intervenir les facteurs de transcription AP-1 et NF-κB, ainsi que le bfgf 5. Le blocage des récepteurs minéralocorticoïdes réduit le taux de ces effecteurs et diminue les lésions cardiaques causées par l angiotensine II. La spironolactone, ajoutée à un inhibiteur de l ECA, normalise le relâchement provoqué par le monoxyde d azote (NO) dans l ICC expérimentale en modulant l équilibre entre la formation du NO et de l anion superoxyde, ce qui indique que l aldostérone cause un stress oxydatif 6. En outre, dans le cœur de rat, l aldostérone induit un phénotype inflammatoire vasculaire, y compris Division de cardiologie Duncan J. Stewart, MD (chef) Gordon W. Moe, MD (rédacteur) David H. Fitchett, MD (rédacteur-adjoint) Juan C. Monge, MD (rédacteur-adjoint) Beth L. Abramson, MD Warren Cantor, MD Luigi Casella, MD Robert J. Chisholm, MD Chi-Ming Chow, MD Paul Dorian, MD Michael R. Freeman, MD Shaun Goodman, MD Anthony F. Graham, MD Robert J. Howard, MD Stuart Hutchison, MD Victoria Korley, MD Michael Kutryk, MD Anatoly Langer, MD Howard Leong-Poi, MD David Newman, MD Trevor I. Robinson, MD Bradley H. Strauss, MD St. Michael s Hospital, 30 Bond St., suite 7049, Queen Wing, Toronto, Ontario M5B 1W8 Télécopieur: (416) Les opinions exprimées dans cette publication ne reflètent pas nécessairement celles de la Division de, St. Michael s Hospital, Université de Toronto, du commanditaire de la subvention à l éducation ou de l éditeur, mais sont celles de l auteur qui se fonde sur la documentation scientifique existante. On a demandé à l auteur de révéler tout conflit d intérêt potentiel concernant le contenu de cette publication. La publication de Cardiology, est rendue possible grâce à une subvention à l éducation sans restrictions.

2 Figure 1 : Les effets multiples de l aldostérone Figure 2 : Plan et paramètres de l étude EPHESUS Rétention du Na + Perte de K + et de Mg +2 Vasoconstriction IMA, râles, FEVG 40 %, traitement standard Potentialisation de la catécholamine ALDOSTÉRONE Dysfonction des barocepteurs Éplénérone 25 à 50 mg qd (n = 3,319) Randomisation 3 à 14 jours Post-IMA 1032 décès Placebo (n = 3,313) Arythmies ventriculaires Inflammation Stress oxydatif Fibrose l expression accrue de la cyclooxygénase-2, du facteur chimiotactique pour les macrophages la protéine-1 et de l ostéopontine 7. Ces effets sont atténués par le récepteur sélectif de l aldostérone, l éplérénone. La recapture de la norépinéphrine myocardique est réduite par l aldostérone et est inversée par la spironolactone 8. Chez les patients atteints d ICC, la spironolactone améliore la variabilité de la fréquence cardiaque et réduit l augmentation matinale de la fréquence cardiaque 9. Ces deux observations indiquent que le blocage des récepteurs de l aldostérone peut potentiellement réduire la mort subite chez les patients atteints d ICC. Malgré un traitement continu avec des inhibiteurs de l ECA ou un inhibiteur de l ECA associé à un ARA, le taux d aldostérone augmente avec le temps chez les patients atteints d ICC 10,11. Ni les inhibiteurs de l ECA ni les ARA bloquent l action de l aldostérone au site de son récepteur. Dans l étude RALES (Randomized Aldactone Evaluation Study) 12, la spironolactone (un bloqueur non spécifique des récepteurs de l aldostérone), lorsqu elle était ajoutée à un inhibiteur de l ECA, a entraîné une réduction de 30 % de la mortalité toutes causes, comprenant la mort progressive due à l ICC et la mort subite ainsi que l hospitalisation due à l ICC. La gynécomastie et la douleur mammaire, un effet secondaire fréquent de la spironolactone, sont survenues chez 10 % du groupe recevant la spironolactone et chez 1 % du groupe recevant le placebo. Cependant, on notera que les patients de l étude RALES étaient atteints d ICC de stade très avancé et que <10 % des patients recevaient des bêta-bloquants. Le blocage spécifique des récepteurs de l aldostérone dans l IM et l insuffisance cardiaque L éplérénone est un nouvel antagoniste spécifique des récepteurs de l aldostérone qui a démontré des effets cardioprotecteurs importants dans des modèles expérimentaux de maladie cardiovasculaire 4. Dans un modèle d infarctus du Paramètres primaires : Paramètres secondaires : Autres paramètres : IMA = infarctus du myocarde aigu NYHA = New York Heart Association myocarde (IM) et d ICC chez le chien, l éplérénone administrée à une dose sous-pressive a réduit la pression de remplissage du ventricule gauche (VG) et a atténué le remodelage du VG. Ces effets étaient accompagnés d une diminution de la taille des myocytes, du taux de collagène interstitiel et des métalloprotéinases de la matrice 2 et L étude EPHESUS Mortalité toutes causes Mortalité CV + Hospitalisation pour maladie CV Mortalité CV Hospitalisation pour maladie CV Mortalité toutes causes + Hospitalisation toutes causes Apparition nouvelle d un flutter auriculaire Classe fonctionnelle de la NYHA Qualité de vie Plan L étude EPHESUS (Eplerenone Post-AMI Heart Failure Efficacy and Survival Study) a été amorcée en décembre 1999, afin d examiner de façon plus approfondie les effets du blocage sélectif des récepteurs de l aldostérone dans le traitement de la maladie cardiovasculaire. EPHESUS visait à évaluer si le blocage sélectif des récepteurs de l aldostérone avec l éplérénone réduisait la morbidité et la mortalité chez les patients présentant un IM aigu compliqué par une ICC. La justification et le plan de l étude EPHESUS ont été publiés antérieurement 14 et le plan de l étude est résumé dans la figure 2. Les principaux critères d inclusion comprenaient l IM aigu documenté, la fraction d éjection du VG 40 % et des signes cliniques ou radiographiques d ICC tels que les râles (non requis chez les diabétiques). Les principaux critères d exclusion étaient un taux sérique de potassium > 5 mmol/l, un taux sérique de créatinine > 220 µmol/l et l utilisation de diurétiques d épargne de potassium. La revascularisation était autorisée si le patient était stable avant la randomisation. La taille de l échantillon a été calculée de façon à détecter une réduction de 18,5 % de la mortalité comparativement au placebo avec une puissance de 88,3 %. Au total, 6642 patients ont été assignés au hasard dans

3 Tableau 1 : EPHESUS Caractéristiques de base 15 Groupe Groupe Éplérénone Placebo Caractéristiques (N=3319) (N=3313) Âge (années) 64±11 64±12 Race (%) Blanche 2995 (90) 2989 (90) Noire 30 (1) 44 (1) Autre 294 (9) 280 (8) Sexe (%) Masculin 2380 (72) 2334 (70) Féminin 939 (28) 979 (30) Tension artérielle (mm Hg) Systolique 119±17 119±17 Diastolique 72±11 72±11 Fraction d éjection du ventricule gauche (%) 33±6 33±6 Jours à partir de l IM jusqu à la randomisation 7,3±3.0 7,3±3.0 Hospitalisation antérieure pour insuffisance cardiaque (%) 7 8 Traitement de reperfusion (revascularisation) (%) Symptômes d insuffisance cardiaque (%) Concentration de potassium sérique (mmol/l) 4,3±0.4 4,3±0.5 Concentration de créatinine sérique (mg/dl) 1,1±0.3 1,1±0.3 Clairance de la créatinine (ml/min) 79±60 78±57 Antécédents médicaux (%) IM aigu Diabète Insuffisance cardiaque Hypertension Médicaments (%) Inhibiteur de l ECA ou ARA Bêta-bloquants Diurétiques Aspirine Statines centres dans 37 pays à 25 mg d éplérénone ou de placebo par jour. Après 4 semaines, la dose d éplérénone a été augmentée à 50 mg par jour patients ont été assignés à l éplérénone et 3313 au placebo. Chez 528 patients (15,9 %) et 493 patients (14,9 %) des groupes recevant l éplérénone et le placebo, respectivement, on a arrêté de façon permanente le médicament à l étude. Dix (0,3 %) et 7 patients (0,2 %), respectivement, ont Figure 3 : Résultats de l étude EPHESUS : paramètres primaires 15 Incidence cumulative (%) Incidence cumulative (%) été perdus de vue. Dix patients ont été exclus de l analyse avant le décodage en raison de la qualité des données provenant d un centre. L étude a été terminée le 30 août 2002, date à laquelle on avait enregistré 1032 décès. Résultats Placebo Éplérénone P=0,008 RR=0,85 (IC à 95 %, 0,75-0,96) P=0,002 RR=0,87 (IC à 95 %, 0,79-0,95) Mortalité totale Mois depuis la randomisation Placebo Éplérénone Mortalité CV + hospitalisation CV Mois depuis la randomisation Les résultats de l étude EPHESUS ont été publiés récemment 15. Les caractéristiques de base des deux groupes étaient similaires et sont indiquées dans le tableau 1. La majorité recevait un traitement standard pour l IM aigu accompagné de dysfonction systolique du VG et d ICC; 87 % des patients recevaient des inhibiteurs de l ECA ou des ARA, 75 % recevaient des bêta-bloquants, 88 % recevaient de l aspirine et 60 % recevaient des diurétiques. Les résultats des deux paramètres coprimaires sont indiqués dans la figure 3. La mortalité toutes causes a été réduite par l éplérénone de 15 % et la mortalité cardiovasculaire et l hospitalisation pour maladie cardiovasculaire combinées ont été réduites de 17 %. Les résultats des paramètres secondaires sont résumés dans le tableau 2. On notera que la mort cardiaque subite a été réduite de 21 %. L hospitalisation pour ICC a été réduite de 15 %, et le nombre d épisodes d hospitalisation pour ICC de 23 % (p = 0,02). Les analyses du sous-groupe prédéfini ont révélé des avantages constants avec l éplérénone, quel que soit le sexe, l âge, la fraction d éjection du VG, le statut concernant le diabète ou la revascularisation. Chez les patients dont le taux sérique de créatinine était 96 µmol/l au départ, l effet bénéfique sur la mortalité était plus important que chez ceux dont le taux sérique de créatinine était plus élevé. Il est

4 Tableau 2 : EPHESUS Paramètres secondaires Paramètres secondaires Éplérénone Placebo Probabilité Valeur p (N=3319) (N=3313) (IC à 95 %) Mort de toutes causes ou toute hospitalisation (nbre de patients) ,92 (0,86-0,98) 0,02 Mort de causes cardiovasculaires (nbre de patients) ,83 (0,72-0,94) 0,005 Mort subite de causes cardiaques ,79 (0,64-0,97) 0,03 Infarctus du myocarde aigu ,82 (0,61-1,10) 0,19 Insuffisance cardiaque ,80 (0,62-1,04) 0,10 Accident cérébro-vasculaire ,91 (0,53-1,55) 0,73 Autre ,00 (0,60-1,66) 0,99 Hospitalisation toute cause (nbre de patients) ,95 (0,89-1,02) 0,20 Hospitalisation pour des événements cardiovasculaires (nbre de patients) ,91 (0, ) 0,09 IM aigu ,97 (0, ) 0,71 Insuffisance cardiaque ,85 (0, ) 0,03 Accident cérébro-vasculaire ,34 (0, ) 0,11 Arythmies ventriculaires ,95 (0, ) 0,79 Hospitalisation toutes causes (nbre d épisodes) ,94 0,12 Hospitalisation pour des événements cardiovasculaires (nbre d épisodes) ,87 0,03 IM aigu ,99 0,96 Insuffisance cardiaque ,77 0,002 Accident cérébro-vasculaire ,35 0,11 Arythmie ventriculaire ,92 0,69 intéressant de noter que le test d hétérogénéité chez les patients qui n ont pas reçu d inhibiteur de l ECA/d ARA ni de bêta-bloquant, qui ont reçu l un ou l autre ou qui ont reçu les deux agents a produit une valeur p pour l interaction de 0,04 et chez les patients n ayant reçu aucun des agents, l effet bénéfique a été le moins important. L incidence des effets indésirables est indiquée dans le tableau 3. Les troubles gastro-intestinaux étaient légèrement plus fréquents dans le groupe recevant l éplérénone. On Tableau 3 : Événements indésirables Éplérénone Placebo Valeur (n=3319) (n=3313) p Troubles 659 (19,9%) 583 (17,7%) 0,02 gastro-intestinaux Gynécomastie 12 (0,5%) 14 (0,6%) 0,7 Impuissance 21 (0,9%) 20 (0,9%) 1,0 Troubles menstruels 13 (0,4%) 13 (0,4%) 1,0 Troubles métaboliques 568 (17,2%) 635 (19,2%) 0,03 notera que la gynécomastie, l impuissance et les troubles menstruels, qui sont des effets indésirables associés au blocage non spécifique des récepteurs de l aldostérone, n étaient pas plus fréquents dans le groupe traité avec l éplérénone que dans le groupe traité avec le placebo. Le taux d hypokaliémie grave (potassium > 6,0 meql/l) était de 5,5 % dans le groupe recevant l éplérénone et de 3,9 % dans le groupe dans le groupe placebo (p < 0,002), alors que le taux d hypokaliémie (potassium < 3,5 meq/l) était de 8,4 % dans le groupe éplérénone et de 13,1 % dans le groupe placebo (p < 0,001). Résumé Les résultats de l étude EPHESUS indiquent que le blocage spécifique des récepteurs de l aldostérone réduit le temps jusqu à la mortalité toutes causes, la mortalité cardiovasculaire et l hospitalisation combinées, la mortalité cardiovasculaire comprenant la mort cardiaque subite et l hospitalisation pour ICC chez les patients ayant subi un IM aigu compliqué par une dysfonction du VG et une ICC. Ces

5 Figure 4 : Effet de l éplérénone, de l énalapril et de l association sur la masse du VG Modification de la masse du VG par rapport au départ(g) n=64-14,5 L étude 4 E n=71 n=61-19,7-27,2* Éplérénone Énalapril Éplérénone + énalapril *p = 0,007 comparativement à l éplérénone uniquement p = < 0,05 comparativement au départ dans les 3 groupes avantages sont plus marqués chez les patients qui ont reçu un traitement pour l IM aigu et l ICC, comprenant des inhibiteurs de l ECA, des bêta-bloquants et un traitement de reperfusion. En outre, les patients dans l étude EPHESUS étaient une population à haut risque, comme le montre la mortalité relativement élevée de 13,6 % à un an chez ceux ayant reçu le placebo comparativement à une autre étude récemment signalée menée auprès de patients atteints d ICC après un IM 16. En terme d avantage absolu, une vie est sauvée pour 50 patients traités et 1 épisode de mortalité cardiovasculaire et d hospitalisation est évité pour 33 patients traités. Les résultats de l étude EPHESUS élargissent le rôle du blocage des récepteurs de l aldostérone des patients atteints d ICC avancée 12 aux patients atteints d ICC après l événement aigu menant à l ICC, et auront probablement un impact sur les lignes directrices futures concernant le traitement de l ICC. De l hypertension à l insuffisance cardiaque : Le nouveau rôle du blocage de l aldostérone L hypertension non maîtrisée peut être associée à une augmentation de la masse du VG, une dysfonction systolique et diastolique du VG et un IM 17. Comme nous l avons vu précédemment, l aldostérone joue un rôle physiopathologique important dans la progression le long du continuum de la maladie cardiovasculaire, l hypertension, l athérosclérose, l IM à l ICC 2,18,19. L éplérénone représente une nouvelle classe d agents ayant un mécanisme d action unique, comprenant une sélectivité élevée pour le récepteur minéralocorticoïde. De nombreuses études précliniques ont signalé les effets bénéfiques de l éplérénone dans des modèles expérimentaux d hypertension et d athérosclérose 18. Jusqu à présent, 14 études terminées ont examiné l utilisation de l éplérénone chez plus de 3000 patients atteints d hypertension et présentant différents facteurs de risque 2. La majorité de ces études n ont été signalées que sous forme de résumé La durée du traitement variait de 8 semaines à 12 mois, plus de 600 patients étant exposés à l agent pendant > 6 mois. Dans des études évaluant la monothérapie, l éplérénone était soit équivalente soit supérieure aux bloqueurs des canaux calciques (BCC), aux inhibiteurs de l ECA et aux ARA. 20,24,25 Chez les patients âgés atteints d hypertension systolique, l éplérénone a réduit la TA dans la même mesure que le BCC l amlodipine, mais seulement l éplérénone a réduit le rapport albumine/créatinine urinaires 25. Chez les patients hypertendus de race noire, l éplérénone a été supérieure au losartan pour réduire la TA comparativement au placebo, alors que la réponse à l éplérénone et au losartan était similaire chez les patients hypertendus de race blanche 26. Dans des études qui ont évalué les traitements d association chez les patients dont la TA était mal maîtrisée bien qu ils aient reçu des inhibiteurs de l ECA et des ARA, l ajout de l éplérénone a réduit significativement la TA systolique dans les deux groupes, et la TA diastolique chez les patients recevant des ARA 27. Chez les patients hypertendus diabétiques atteints de microalbuminurie, l association de l éplérénone et de l énalapril a réduit l albuminurie dans une plus grande mesure que l éplérénone ou l enalapril administrés seuls 21. L étude 4 E (Eplerenone, Enalapril and Eplerenone/Enalapril combination in patients with left ventricular hypertrophy) a comparé l effet de l éplérénone, de l énalapril et de l association des deux médicaments sur la masse du VG chez des patients atteints d hypertrophie du VG 28. Après 9 mois de traitement, la baisse de la TA était similaire dans les trois groupes. La modification de la masse du VG déterminée par l imagerie par résonance magnétique est indiquée dans la figure 4. Le traitement d association a entraîné une réduction plus prononcée de la masse du VG comparativement à la monothérapie avec l éplérénone (p = 0,001) ou avec l énalapril (p = 0,038). Le rapport albumine/créatinine urinaires a été réduit dans une plus grande mesure avec le traitement d association comparativement à l éplérénone ou à l énalapril administrés seuls. Les données de l étude 4 E indiquent donc que le blocage des récepteurs de l aldostérone offre une protection

6 des organes cibles additionnelle à celle fournie par l inhibition de l ECA. Conclusion En résumé, la totalité des données indique que le blocage des récepteurs de l aldostérone représente l approche la plus prometteuse à l égard de la modulation neurohormonale au-delà de l inhibition de l ECA et du blocage bêta-adrénergique chez les patients atteints d ICC. Toute aussi prometteuse est l utilisation du blocage spécifique des récepteurs de l aldostérone dans d autres affections et à un stade plus précoce dans le continuum cardiovasculaire. D autres données qui seront probablement publiées à l avenir définiront plus en détail le rôle thérapeutique de cette nouvelle classe d agents. Références 1. Moe GW, Stopps TP, Angus C, Forster C, De Bold AJ, Armstrong PW. Alterations in serum sodium in relation to atrial natriuretic factor and other neuroendocrine variables in experimental pacing-induced heart failure. J Am Coll Cardiol 1989;13: Weber MA. Clinical implications of aldosterone blockade. Am Heart J 2002; 144:S12-S Funder JW. Mineralocorticoids, glucocorticoids, receptors and response elements. Science 1993;259: McMahon EG. Recent studies with eplerenone, a novel selective aldosterone receptor antagonist. Curr Opin Pharmacol 2001;1: Fiebeler A, Schmidt F, Muller DN, et al. Mineralocorticoid receptor affects AP- 1 and nuclear factor-kappab activation in angiotensin II-induced cardiac injury. Hypertension 2001;37: Bauersachs J, Heck M, Fraccarollo D, et al. Addition of spironolactone to angiotensin-converting enzyme inhibition in heart failure improves endothelial vasomotor dysfunction: role of vascular superoxide anion formation and endothelial nitric oxide synthase expression. J Am Coll Cardiol 2002;39: Rocha R, Rudolph AE, Frierdich GE, et al. Aldosterone induces a vascular inflammatory phenotype in the rat heart. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2002;283: H1802-H Barr CS, Lang CC, Hanson J, Arnott M, Kennedy N, Struthers AD. Effects of adding spironolactone to an angiotensin-converting enzyme inhibitor in chronic congestive heart failure secondary to coronary artery disease. Am J Cardiol 1995;76: MacFadyen RJ, Barr CS, Struthers AD. Aldosterone blockade reduces vascular collagen turnover, improves heart rate variability and reduces early morning rise in heart rate in heart failure patients. Cardiovasc Res 1997;35: McKelvie RS, Yusuf S, Pericak D, et al. Comparison of candesartan, enalapril, and their combination in congestive heart failure: randomized evaluation of strategies for left ventricular dysfunction (RESOLVD) pilot study. The RESOLVD Pilot Study Investigators. Circulation 1999;100: Struthers AD. Aldosterone escape during ACE inhibitor therapy in chronic heart failure. Eur Heart J 1995;16 Suppl N: Pitt B, Zannad F, Remme WJ, et al. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators. N Engl J Med 1999;341: Suzuki G, Morita H, Mishima T, et al. Effects of long-term monotherapy with eplerenone, a novel aldosterone blocker, on progression of left ventricular dysfunction and remodeling in dogs with heart failure. Circulation 2002;106: Pitt B, Williams G, Remme W, et al. The EPHESUS trial: eplerenone in patients with heart failure due to systolic dysfunction complicating acute myocardial infarction. Eplerenone Post-AMI Heart Failure Efficacy and Survival Study. Cardiovasc Drugs Ther 2001;15: Pitt B, Remme W, Zannad F, et al. Eplerenone, a selective aldosterone blocker, in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. N Engl J Med 2003;348: Dickstein K, Kjekshus J. Effects of losartan and captopril on mortality and morbidity in high- risk patients after acute myocardial infarction: the OPTIMAAL randomised trial. Optimal Trial in Myocardial Infarction with Angiotensin II Antagonist Losartan. Lancet 2002;360: Deedwania PC. The progression from hypertension to heart failure. Am J Hypertens 1997;10:280S-8S. 18. Funder JW. New biology of aldosterone, and experimental studies on the selective aldosterone blocker eplerenone. Am Heart J 2002;144:S Weber KT. Aldosterone in congestive heart failure. N Engl J Med 2001;345: Burgess E, Lacourciere Y, Puoplo A, et al. The selective aldosterone blocker eplerenone is safe and efficacious for the long term treatment of mild-tomoderate hypertension (résumé). Am J Hypertens 2002;15: 57A. 21. Epstein M, Buckalew V, Martinez F, et al. Antiproteinuric efficacy of eplerenone, enalapril, and eplerenone/enalapril combination therapy in diabetic hypertensives with microalbuminuria (résumé). Am J Hypertens 2002;15:24A. 22. Pitt B, Reichek N, Metscher B, Phillips R, et al. Efficacy and safety of eplerenone, enalapril, and eplerenone/enalapril combination therapy in patients with left ventricular hypertrophy (résumé). Am J Hypertens 2002;14: 23A-4A. 23. Pratt JH, Flack J.M., Wright JT, et al. Efficacy and tolerability of eplerenone and losartan in hypertensive black patients and white patients (résumé). Am J Hypertens 2002;15:213A. 24. Weiberger M, MacDonald T, Conlin P, et al. Efficacy and tolerability of eplerenone and losartan in patients with low-renin hypertension (résumé). Am J Hypertens 2002;15:24A. 25. White WB, Lewin AJ, Nestel P, et al. Comparison of selective aldosterone blockade versus calcium antagonism on blood pressure, vascular compliance, and microalbuminuria in systolic hypertension in older people (résumé). Am J Hypertens 2002;15:23A. 26. Flack JM, Oparil S, Pratt JH, et al. Efficacy and tolerability of eplerenone and losartan in hypertensive black and white patients. J Am Coll Cardiol 2003; 41: Krum H, Nolly H, Workman D, He W, Roniker B, Krause S et al. Efficacy of eplerenone added to renin-angiotensin blockade in hypertensive patients. Hypertension 2002;40: Williams ES, Miller JM. Results from late-breaking clinical trial sessions at the American College of Cardiology 51 st Annual Scientific Session. J Am Coll Cardiol 2002;40:1-18. Le D r Moe signale qu il a reçu une subvention à la recherche de Pharmacia Canada en sa qualité de l un des principaux chercheurs de l étude EPHESUS. SNELL Communication Médicale reconnaît qu elle a reçu une subvention à l éducation sans restrictions de Pharmacia Canada pour la publication de ce numéro de Actualités scientifiques. L octroi de cette subvention était fonction de l acceptation par le commanditaire de la politique établie par la Division de cardiologie et par SNELL Communication Médicale garantissant le but éducatif de la publication. Cette politique garantit que l auteur et le rédacteur jouissent en tout temps d une indépendance scientifique rigoureuse totale sans l interférence de toute autre partie. La version française a été revisée par le D r George Honos, Montréal Division de, Hôpital St. Michael, Université de Toronto, seule responsable du contenu de cette publication. Éditeur : SNELL Communication Médicale Inc. en collaboration avec la Division de, Hôpital St. Michael, Université de Toronto. MC est une marque de commerce de SNELL Communication Médicale Inc. Tous droits réservés. L administration des traitements décrits ou mentionnés dans doit toujours être conforme aux renseignements thérapeutiques approuvés au Canada. 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