JOURNEES AFA AMPAN 2013 PARIS

Transcription

1 JOURNEES AFA AMPAN 2013 PARIS Thierry AGRAPART Roland THIRIAT Service Médical NANCY Modérateur: Dr André ROUYER

2 EVOLUTION DE LA LEGISLATION PROFESSIONNELLE et FIN DES CMA (commissions médicales d appareillage)

3 Les conséquences : Orthos et podos : FIN DES CMA l organisation de RDV sur les sites reste le plus souvent inchangée. La terminologie CMA est encore utilisée le plus souvent, les conventions entre les différents intervennants ne sont pas réactualisées Prescripteurs : Les prescripteurs doivent répondre aux conditions de l arrêté du (cas des 1ères mises). En l absence de l Assurance Maladie, il n y a plus de bons de commande et de lecture de la législation.

4 RESPECT DE L ORDONNANCE Dans la suite de la présentation, ne sont rapportées que les exigences réglementaires qui s ajoutent au décret sur les prescriptions et délivrances des produits et prestations de juillet 2012 Prescription et JO des professions : Art Arrêté du 1er février 2011

5 RESPECT DE L ORDONNANCE «Il n exerce aucune pression sur l intéressé en vue de lui faire adopter un appareil plus onéreux* et, le cas échéant, des accessoires ou des options superflus.» * En petit appareillage on peut réaliser des corsets de maintien en thermo (Ht. : D6)

6 RESPECT DE L ORDONNANCE Sans ordonnance,, je ne fais rien Je ne dicte pas l ordonnance L ergo ou le kiné m a dit de refaire Je n ai toujours pas reçu l ordonnance pour... Avez-vous vous changer ces pratiques? Votre avis?

7 RESPECT DE L ENTENTE PREALABLE A défaut de réponse de la caisse dans le délai de 15 jours suivant la réception de l entente préalable, l accord de la caisse est réputé acquis (art 39 décret du 20/06/2001 du code de la Sécurité Sociale). En cas d urgence, l acte peut être dispensé de suite mais il faut préciser «Acte d urgence sur l entente préalable»

8 RESPECT DE L ENTENTE PREALABLE La lecture des dates est importante... L ordonnance :

9 RESPECT DE L ENTENTE PREALABLE Délais, étude d un cas : L entente préalable : Prescription du

10 RESPECT DE L ENTENTE PREALABLE Délais, étude d un cas : Informations dans le dossier médical du médecin-conseilconseil : Quel avis doit donner le service médical? m

11 RESPECT DE L ENTENTE PREALABLE Délais, étude d un cas : L avis donné : Votre avis?

12 RESPECT DE L ENTENTE PREALABLE Délais, étude d un cas Argumentation : «à défaut de respect par l assuré des formalités de l entente préalable, aucune prise en charge des frais ne peut être imposée à la caisse»

13 CONVENTION et CONVENTION? Adhésion à la convention S.S. : Une obligation réglementaire pour avoir le 1/3 payant Actualitées : Décembre 2012 : 1 ère commission paritaire nationale avec toutes les professions de grand appareillage Janvier 2013 : les adhésions sont gérées par les CPAM

14 CONVENTION et CONVENTION : Fournisseur(s)/ Hôpital

15 CONVENTION CPAM Choix du professionnel : Art. 14-arrêté du 1er février 2011 L orthoprothésiste, le podo-orthésiste, l oculariste, l épithésiste et l orthopédiste-orthésiste doivent respecter le libre choix par la personne du professionnel concerné, mentionné à l article D du code de la santé publique. Convention : Convention : Article 11 : du libre choix de l assuré L'assuré consulte le professionnel de son choix... Les organismes de prise en charge s'engagent à fournir toutes les informations utiles permettant aux assurés de choisir librement leur professionnel. Cette information est elle donnée au patient? Votre avis?

16 CONVENTION CPAM Lieu d exercice : Convention Article 5 : des conditions d'adhésion Pour demander son adhésion à la présente convention, le professionnel doit...disposer de locaux ressortissants du domaine privé,... Paragraphe 3 : de la pluralité des locaux Le professionnel peut exercer dans plusieurs locaux. Toute ouverture de local destiné à une pratique professionnelle...doit être déclarée

17 CONVENTION CPAM Lieu d exercice : Convention Article 5 : des conditions d'adhésion Paragraphe 2 : des normes d installation et d équipement Un local au moins devra être équipé du matériel nécessaire à la fabrication des appareils inscrits à la nomenclature. Les locaux secondaires devront être équipés au moins du matériel nécessaire aux retouches et réparations courantes.

18 CONVENTION et JO des professions Lieu d exercice : Art. 16-arrêté du 1er février 2011 et convention Locaux accessibles aux personnes handicapées Bonnes conditions d isolement phonique et visuel L intimité de la personne sera préservée Eclairage convenable Un point d eau Un espace minimum de déambulation Les locaux sont équipés du matériel nécessaire, conforme aux règles d hygiène et de sécurité du travail.

19 Lieu(x) d exercice : CONVENTION Les lieux d exercice par convention privée doivent-ils être déclarés à la CPAM? Si oui : quelle réaction des autres professionnels (libre choix)? Les locaux sont-ils conformes? Qui est responsable? Si non : le fournisseur risque t il une sanction conventionnelle? L hôpital a t-il une responsabilité? À suivre dans les prochaines commissions paritaires...