Complications de la diverticulose colique

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Antoinette Sévigny
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1 Complications de la diverticulose colique L. Teillet Hôpitaux Universitaires Paris Ile de France Ouest AP-HP et Université de Versailles Saint-Quentin Diverticulose colique La «maladie» colique la plus fréquente hernie muqueuse à travers la musculeuse qui repousse la séreuse (côlon sigmoïde) Pas de complication pas de symptôme l expression pathologique la plus fréquente est l infection d un diverticule l autre mode d expression non rare est l hémorragie 1

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4 Épidémiologie de la diverticulose Évaluation aléatoire biais liés aux circonstances qui ont conduit au diagnostic (radiologie, endoscopie ) Accroissement de l incidence après 40 ans Incidence, histoire naturelle et risque de survenue d une complication??? Dans 80% des cas, la diverticulose est découverte à l occasion d une complication 4

5 Épidémiologie de la diverticulose 60 à 80% des plus de 85 ans Ferzoco et al. N Engl J Med 1998 ; 338 : à 65% des plus de 80 ans Stollman and Raskin. Lancet 2004 ; 363 : à 35% de la population Loiseau et al. Gastroenterol Clin Biol 2005 ; 29 : 809 Épidémiologie de la diverticulite Diverticulite sigmoïdienne (> reste du cadre colique) Sex ratio 1 (pas de prédominance féminine) Rares avant 40 ans Pic vers ans Décroissance après 80 ans (???) 5

6 Physiopathologie de la diverticulose les régimes pauvres en fibres Association de troubles moteurs contractions excessives et fortes pressions liées au faible volume du bol fécal Et d'anomalies de la paroi colique modifications de la matrice liées à l'âge, et hernie muqueuse aux points de faiblesse de la paroi (passage des vasa recta) Facteurs de risque de la diverticulite Pas de lien entre nombre de diverticules, étendue de la diverticulose et risque de diverticulite Obésité, activité physique, tabagisme Médicaments ʺdiverticulo-toxiquesʺ (modifications de l immunité qui facilitent les complications et le retard du diagnostic) : AINS, corticoïdes, immunosuppresseurs 6

7 Diverticulite sigmoïdienne Corticothérapie et immunodépression sont des facteurs de gravité retard de diagnostic échec du traitement médical perforation plus fréquente surmorbidité, surmortalité postopératoire Perkins et al. Am J Surg 1984;148:745 perforation plus fréquente mortalité plus sévère Chapman et al. Ann Surg 2005;242:576 Diagnostic " Appendicite à gauche " Douleurs de la FIG (fréquentes, précoces) Troubles du transit 2 fois sur 3 (d > c) (Arrêt des matières et des gaz = 20%) Symptômes urinaires (ECBU < 0) Fièvre (70-80% des cas) Hyperleucocytose, CRP Tableau peu spécifique : Gravité? Sujet âgé et fragile 7

8 Diagnostic Le scanner abdomino-pelvien est l examen de référence 75 < Spécificité < 100% 70 < Sensibilité < 95% 1) épaississement de la paroi colique (> 4mm) 2) anomalies de la graisse péri-colique (de la simple densification jusqu à la perforation et la formation d abcès) 3) présence de diverticules coliques Diagnostic Le scanner abdomino-pelvien est l examen de référence Avec opacification basse aux hydrosolubles (balisage digestif) - pour étudier l épaississement pariétal - pour déterminer le caractère extradigestif des petites quantité de gaz visibles en TDM 8

9 Diagnostic Le scanner abdomino-pelvien est l examen de référence Avec injection intraveineuse de produit de contraste iodé - pour délimiter au mieux les anomalies péricoliques ou pariétales (rehaussement périphérique de la paroi d un abcès de petite taille) - pour rechercher un abcès intrahépatique, une thrombose du système porte Loiseau et al. Gastroenterol Clin Biol 2005;29:809 9

10 Diagnostic Le scanner abdomino-pelvien est l examen de référence Il a une forte valeur pronostique - abcès - gaz ou produit de contraste en situation extra-digestive échec du traitement médical à la phase aiguë (26 vs 4% ; p<0,0001) risque de récidive plus élevé (36 vs 17%, p<0,0001) Ambrosetti et al. Br J Surg 1997;84:532 Loiseau et al. Gastroenterol Clin Biol 2005;29:809 10

11 Stollman et Raskin. Lancet 2004;363:631 Diagnostic Le scanner abdomino-pelvien est l examen de référence Il a un impact direct sur la conduite à tenir - Traitement médical? - Drainage percutané? - Chirurgie? 11

12 Diagnostic - L'échographie peut être performante présence de diverticules épaississement pariétal hypoéchogène Hyper échogénicité autour du colon atteint douleur au passage de la sonde - Mais... examen très opérateur-dépendant (et qui discrimine peu une masse inflammatoire d une masse néoplasique) Diagnostic ASP Lavement colique aux hydrosolubles IRM Endoscopie (et endoscopie virtuelle) 12

13 Stollman et Raskin. Lancet 2004;363:631 13

14 Diagnostic ASP Lavement colique aux hydrosolubles IRM Endoscopie (et endoscopie virtuelle) à distance de la poussée aiguë, exploration de l ensemble du cadre colique, notamment avant sigmoïdectomie et chez les patients à risque de cancer recto-colique 14

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16 Traitement médical Ne repose jamais sur des études contrôlées Hospitalisation des sujets âgés Surveillance et prévention, polypathologie et décompensations en cascade Mise au repos du côlon Traitement de la douleur Antibiothérapie Traitement médical En ambulatoire - pénicilline A et inhibiteur de β-lactamase - fluoroquinolone (ofloxacine) et nitro-imidazolé En hospitalisation antibiothérapie initialement intra-veineuse - pénicilline A et inhibiteur de β-lactamase - céphalosporines de 3 ème génération et nitroimidazolé 7 à 10 jours - La durée est à évaluer en fonction de l évolution 16

17 Évolution Guérison dans 70% des cas Rôle de l âge??? Signes de gravité TDM : échec du traitement médical, risque d intervention, risque de récidives ou de complications à distance Complications, souvent très préoccupantes chez les patients âgés Récidives, à éviter autant que possible Évolution Abcès diverticulaire - Perforation d'un diverticule infecté - Douleurs pulsatiles, fièvre élevée - Persistance (ou aggravation) des signes cliniques ou biologiques TDM (ou échographie) Taille et topographie influencent l évolution (Drainage guidé si diamètre suffisant) 17

18 Évolution Péritonite généralisée Purulente ou stercorale Complication la plus grave Chirurgie en urgence 18

19 Évolution Fistule diverticulaire Succède à des épisodes de diverticulites subaiguës, non traités ou récidivantes Drainage spontané d un abcès dans une cavité anatomique adjacente Vessie surtout (signes urinaires banales et répétés pneumaturie et fécalurie) et tous les organes de voisinage Traitement chirurgical à distance de la poussée 19

20 Évolution Sténose colique Douleurs chroniques et constipation opiniâtre ou occlusion, à distinguer de l occlusion contemporaine de la poussée aiguë Pose régulièrement le problème du diagnostic différentiel avec le cancer rectocolique Évolution Récidive de diverticulite Risques? Travaux très hétérogènes Absence de consensus, multiplicité des recommandations 30% de récidives à 5 ans (50% la 1 ère année) A l échelon individuel, aucun facteur ne permet de prédire le risque de récidive Aucun argument pour affirmer que la récidive sera plus sévère ou que le traitement sera plus difficile 20

21 Évolution Récidive de diverticulite Prévention??? Immunostimulation, décontamination bactérienne, 5ASA à titre anti-inflammatoire local, fibres??? Médicaments potentiellement délétères : informer Chirurgie prophylactique? Schématiquement Les indications opératoires lors des sigmoïdites diverticulaires sont : «simples» pour les urgences (péritonite) et les complications tardives (fistules, sténoses) «différées» si possible pour les abcès grâce aux ponctions et drainages guidés «discutées» pour la chirurgie prophylactique selon le terrain, la gravité et le nombre d épisodes «très très très discutées» pour la chirurgie prophylactique chez les patients âgés 21

22 Complications hémorragiques Hémorragies diverticulaires - 5% des sujets au cours de leur vie? - 30 à 50% des causes d HD basses Toujours intra-luminale Souvent abondante ( transfusions), et jamais responsable d'anémie de saignement chronique Rarement chirurgicale, car le saignement cède spontanément 3 fois sur 4 Parfois récidivante (30% des cas) 22

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24 Conclusions - L histoire naturelle de la diverticulose et de ses complications reste peu connue chez le malade âgé - La tomodensitométrie est l examen de référence en cas de diverticulite (dont le diagnostic clinique est difficile) - Il y a peu de recherche clinique (sujet âgé ) 24

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