EVENEMENTS TERRITORIAUX DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION

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1 EVENEMENTS TERRITORIAUX DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION Partie 1 : Identification de la structure Partie 2 : Liste des pièces à fournir Partie 3 : Présentation du projet Partie 4 : Budget prévisionnel Partie 5 : Attestation sur l honneur Dossier à retourner accompagné de la lettre de demande de subvention et des pièces justificatives à : Monsieur le Président du Conseil Régional du Nord-Pas de Calais Direction de la Formation Permanente 151 boulevard Hoover LILLE CEDEX 1/11

2 PARTIE 1 IDENTIFICATION DE LA STRUCTURE STRUCTURE (Raison Sociale précise) : Coordonnées de la Structure : Adresse Téléphone _ Télécopie Courriel Site internet (le cas échéant) Identification : SIRET : Pour les associations, numéro d enregistrement de la déclaration de création en Préfecture : IDENTIFICATION DE LA PERSONNE AYANT QUALITE A ENGAGER JURIDIQUEMENT LA STRUCTURE Nom : Prénom : Fonction : _ Téléphone : Télécopie : Courriel: IDENTIFICATION DE LA PERSONNE CHARGEE DU DOSSIER Nom : Prénom : Fonction : _ Téléphone : Télécopie : Mél : SYNTHESE DU PROJET Politique régionale concernée : Formation Permanente Objet : Evènements Territoriaux Date prévisionnelle de réalisation du projet : Coût Total du projet : Montant de la subvention demandée : 2/11

3 PARTIE 1-1 LISTE DES PIECES A FOURNIR Courrier de demande de subvention adressé à Monsieur le Président du Conseil Régional du Nord-Pas de Calais Le présent dossier de demande de subvention dûment complété, daté et signé par le Représentant légal de la structure ou la personne dûment habilitée Délégation de signature s il y a lieu Budget prévisionnel RIB Pièces attestant de votre statut : Si vous êtes une association L extrait du Journal Officiel et récépissé de déclaration en Préfecture Les statuts et actes modificatifs successifs La liste des membres du Conseil d administration Si vous êtes une société : La preuve de l existence légale (extrait KBIS ou inscription au registre du commerce ou répertoire des métiers) Les statuts et actes modificatifs successifs Si vous êtes une collectivité territoriale ou un organisme public : La délibération de l organe compétent ou du bureau approuvant le projet d investissement et le plan de financement prévisionnel détaillé Les statuts et actes modificatifs successifs La liste des membres du Conseil d Administration, le cas échéant Si vous êtes un Groupement d Intérêt Public : Arrêté d approbation au Journal Officiel ou au recueil des actes de la Préfecture Convention constitutive et actes modificatifs successifs Liste des membres du Conseil d Administration PRECISIONS IMPORTANTES Les modalités d attribution de la subvention sont prévues dans le cadre d intervention disponible sur le site Région, la Région en actions, formation permanente, espace professionnel (cliquer ici). Nous vous rappelons néanmoins que les valorisations (contributions en nature, mise à disposition de personnel, les salaires, etc ) peuvent être inscrites à titre indicatif en bas du budget prévisionnel mais ne seront pas retenues au titre de la dépense subventionnable. 3/11

4 PARTIE 1-2 Nom du projet : Je, soussigné, (Nom de l agent comptable ou du représentant légal), de (Nom de l établissement) certifie que les participations financières sollicitées, relatives à la réalisation de l opération référencée ci-dessus : ne seront pas assujetties à la TVA seront assujetties à la TVA Fait à, le Signature 4/11

5 PARTIE 1-3 ATTESTATION SUR L HONNEUR Cette fiche doit obligatoirement être remplie pour toutes les demandes (initiale ou renouvellement) et quel que soit le montant de la subvention sollicitée. Si le signataire n est pas le représentant légal de la structure, merci de joindre la délégation de signature lui permettant d engager celle-ci. Je soussigné(e), Représentant(e) légal(e) de la structure, - certifie que la structure est régulièrement déclarée, - certifie que la structure est en règle au regard de l ensemble des déclarations sociales et fiscales ainsi que des cotisations et paiements correspondants, - certifie exactes et sincères les informations du présent dossier, notamment la mention de l ensemble des demandes de subventions introduites auprès d autres financeurs publics ainsi que l approbation du budget par les instances statutaires, Fait, le à Signature 5/11

6 PARTIE 2 IDENTIFICATION DU PROJET Intitulé de l opération : Date de mise en œuvre : Lieu de l opération : Partenaires : Objectifs de l opération : 6/11

7 Déroulement de l opération : Résultats attendus : 7/11

8 Indicateurs de résultats (nombre de visiteurs, nombre de participants, entreprises associées, structures associées ) : Bilan de l opération précédente (nombre d entreprises présentes, nombre de contrats signés (CDI, CDD, contrats professionnels, apprentissage ) 8/11

9 Descriptif des contributions volontaires ou en nature (indiquées au budget prévisionnel) : 9/11

10 PARTIE 3 BUDGET PREVISIONNEL DE L OPERATION (TTC) DEPENSES RECETTES TOTAL TOTAL 10/11

11 PARTIE 4 ATTESTATION SUR L HONNEUR Cette fiche doit obligatoirement être remplie pour toutes les demandes et quelque soit le montant de la subvention sollicitée. Si le signataire n est pas le représentant légal de l association, merci de joindre le pouvoir lui permettant d engager celle.ci. Je soussigné : Représentant légal de : - Certifie que la structure est régulièrement déclarée - Certifie que la structure est en règle au regard de l ensemble des déclarations sociales et fiscales ainsi que des cotisations et paiements correspondants - Certifie exactes et sincères les informations du présent dossier, notamment la mention de l ensemble des demandes de subventions introduites auprès d autres financeurs publics et leurs montants ainsi que l approbation du budget par les instances statutaires - Certifie avoir pris connaissance des dispositions inscrites dans le cadre d intervention disponible sur le site Région (cliquer ici) Fait à, le Signature 11/11