Clémence BAZILE Sylvia BOURDERIOUX Ronéo du 01/02 de Module 7, cours de Philippe LANOTTE LA TUBERCULOSE

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1 Clémence BAZILE Sylvia BOURDERIOUX Ronéo du 01/02 de Module 7, cours de Philippe LANOTTE LA TUBERCULOSE Merci de nous excuser car nous savons que vous aimez bien quand toutes les diapos apparaissent sur le ronéo et que ce n'est pas juste un commentaire mais compte tenu du nombre d'illustrations de ce cours, nous avons jugé plus utile que vous suiviez le diapo du prof, si joliment fait. Nous avons cependant essayer d'en écrire un maximum. C&S. 2 : L'agent de la tuberculose est Mycobacterium tuberculosis (ou Bacille de Koch). Cette espèce est uniquement retrouvée chez l'homme et Mycobacterium tuberculosis représente environ 98% des infections à mycobacterium. Toutes les espèces de mycobacterium sont très proches génétiquement. M.bovis est retrouvé surtout chez les bovins mais son spectre d'hôte est large. On le retrouve aussi chez le lapin, l'homme... Les mycobactéries du groupe de la tuberculose ne sont pas retrouvées dans l'environnement mais uniquement au sein d'un hôte, contrairement aux mycobactéries non tuberculeuses (M. atypiques) que l'ont peut retrouver dans l'environnement (terre, eau du robinet...). Quand les mycobactéries sont pathogènes, on parle de mycobactériose. Les mycobactéries peuvent être responsables d'infections pulmonaires, ganglionnaires, cutanées... Concernant le BCG (Bacille de Calmette et Guérin), il est à noter qu'il existe un vaccin réalisé à partir d'une souche de virulence atténuée. Cependant, ce vaccin est contre-indiquée chez un patient VIH+ très immunodéprimé car il y a un fort risque qu'il développe une BCGite, ne pouvant se défendre contre la souche, même de virulence moindre. 3 : Définition du genre mycobacterium. Ce sont des bacilles («fins bâtonnets») La paroi à haute teneur en lipides confèrent à la bactérie des propriétés particulières. La croissance est lente (il y a une division toutes les 24h), ce qui explique le caractère chronique de la maladie, elle met du temps à se développer. On utilisera alors un traitement long > 6 mois. Leur résistance aux antibiotiques (ATB) classiques fait qu'on ne peut pas utiliser de βlactamines. Les mycobactéries sont des Bacilles Acido-Alcoolo Résistant, d'où l'usage de la coloration de Ziehl- Neelsen pour les identifier, qui donne des bacilles bleus sur fond rose. 4 : Parois bactériennes Seules les bactéries Gram- possèdent une membrane externe, les Gram+ ont, elles, un peptidoglycane beaucoup plus important. Pour le genre mycobacterium, 20% du génome code pour des enzymes du métabolisme des lipides. La paroi a donc une importance particulière. La paroi est très riche en Acides Gras (AG) à longue chaîne (acides mycoliques) et en cires. 1

2 6 : Les mycobactéries atypiques (MNT) sont des pathogènes opportunistes sur des terrains particuliers comme ceux de la mucoviscidose, en cas de dilatation des bronches... On peut les retrouver dans l'environnement. Elles provoquent des mycobactérioses et sont à l origine : *de contamination des prélèvements (eau du robinet, car elles sont présentes dans l'environnement) *de colonisations *d infections primitives ou nosocomiales Les critères de pathogénicité : Symptomatologie clinique et/ou Rx compatible Examen Direct (ED) positif ou culture abondante Isolements répétés de la même mycobactérie Espèce potentiellement pathogène Le pouvoir pathogène dépend du terrain et de l'espèce. 7: Classification des Mycobactéries typiques selon le type d infection - Infections pulmonaires M avium - intracellulare, M. kansasii, M. xenopi, M. abscessus - Infections ganglionnaires : M. avium - intracellulare, M. kansasii - Infections cutanées : M. marinum, M. ulcerans, M. chelonae/fortuitum. - Pus et épanchement : M. avium-intracellulare, M. chelonae, M. kansasii, M. xenopi, M. abscessus - Infections systémiques : M. avium-intracellulare, M. kansasii, M. xenopi. NB : Il suffit de connaître uniquement les bactéries responsables d'infections pulmonaires. M. abscessus est très fréquemment impliquée. HISTOIRE 9 :La tuberculose est connue depuis l'egypte ancienne, les bactéries étaient retrouvées sur les momies avec des lésions caractéristiques. C'était la 1ère cause de décès Europe de l Ouest et en Amérique du Nord (1 européen sur 4), au 17e-18e-début 19ème siècle. Les épidémies étaient dues à l'essor de l'industrialisation, la pauvreté, la promiscuité des gens qui partaient de la campagne pour aller vivre en ville Au début on avait uniquement des cas isolés. 10, 11 : D'autres dates historiques : Laennec «isole» la tuberculose des autres maladies pulmonaires. 1865: Jean Antoine Villemin démontre le caractère infectieux. On pensait au début que c'était une maladie génétique. 1882: Robert Koch isole le bacille :Mycobacterium tuberculosis (d'où le nom de bacille de Koch) à l'aide d'un milieu contenant pomme de terre et sels biliaires (c'est à dire beaucoup d'acides gras). 1921: Isolement d'une souche Mycobacterium bovis BCG (Bacille Calmette Guérin) par des repiquages successifs de la souche de bovis sur un milieu assez pauvre pour avoir une virulence atténuée (230 repiquages sur 10 ans!). 1950: Vaccination obligatoire en France. Les jeunes enfants sont très exposés, leur système 2

3 immunitaire résiste peu et il faut donc les vacciner. 1964: Maladie à déclaration obligatoire. 1998: Détermination de la séquence complète du génome de Mycobacterium tuberculosis (MT) : Arrêt de la vaccination obligatoire. EPIDEMIOLOGIE 13 : Épidémiologie mondiale Attention, sur cette carte on parle de «cas». c'est pour ça qu'en Chine et en Inde il y en a beaucoup tout simplement car ils sont plus nombreux! De plus tous les pays ne sont pas à déclaration obligatoire donc le recensement est difficile /3 de la population mondiale infectée - 9,4 millions de tuberculose maladie en ,7 millions de morts en % cas pays en voie de développement (10 % co-infection VIH) dans les pays industrialisés, la tuberculose est due à la marginalisation, à l'infection au VIH, à la provenance de zones d endémie, à la promiscuité, à l'âge> 60 ans, aux thérapies immunosuppressives (corticoïdes au long cours). Attention, il faut bien faire la différence entre l'infection par M.tuberculosis (rencontre avec l'agent) et la maladie (qui dépend de la réponse immunitaire). 1/3 de la population est infectée mais la maladie ne se développe que dans 1/10 cas. Ce sont surtout les enfants, les sujets âgés et les immunodéprimés qui atteindront le stade maladie, il faut donc certains facteurs de risque. 14 : On note ici le lien étroit entre l'infection au VIH et la tuberculose surtout en Afrique. Sur cette carte, on parle du taux d'incidence, on a ramené les estimations à personnes pour obtenir un pourcentage, ce qui est plus réaliste. En Afrique subsaharienne il y a plus de 300 nouveaux cas/ habitants, ce qui correspond à peu près au taux d'incidence d'apparition du VIH. Les individus VIH+ multiplient par 10 le risque de développer la maladie. 15 : MDR= Multi Drug Resistant c'est à dire que ce sont des souches qui résistent aux 2 antituberculeux majeurs : Isoniazide et Rifampicine. En France, aux Etats-Unis et en Amérique du Sud il y a peu de résistances. Les pays en blanc sont ceux pour lesquels on n'a pas de données. En France il y a moins de 3% de MDR-TB. 16 : En 2009 plus de 5200 cas ont été déclarés en France ce qui correspond à 8-9 nouveaux cas/ habitants. Ces chiffres diminuent au fil des ans. 17 : taux de déclaration de tuberculose maladie par région Il y a beaucoup de cas en Ile de France et en Guyane. La vaccination des enfants en Guyane est réalisée, en effet elle est fonction des circonstances et des chiffres de chaque département (on vaccine en Guyane car l'incidence est élevée). Les chiffres pour l'ile de France sont dus à la population africaine qui y réside. 18 : Les cas de tuberculose pour des personnes nées en France sont retrouvées surtout chez les personnes âgées alors que pour des personnes nées à l'étranger, ce sont des cas chez les jeunes personnes. 3

4 PHYSIOPATHOLOGIE/ TUBERCULOSE INFECTION/ MALADIE 20 : CONTAGIOSITE Elle se fait par voie respiratoire : (les tuberculoses extra pulmonaires ne sont pas contagieuses) On parle de tuberculose pulmonaire ou laryngée (ce sont les plus contagieuses). On réalise un frottis (crachat-tubage), s'il est positif = BAAR Un patient bacillifère infecte 10 pers/an en toussant, éternuant. Un patient bacillifère est un patient qui émet des particules infectieuses. Les particules font 1-5 microns. La contagiosité est majorée par : Promiscuité et durée d exposition Quantité de bactérie présente à l ED (dose infectante faible 10 bacilles) Manoeuvres expiratoires forcées (toux, kiné, éternuement, expectorations induites) Excavation pulmonaire Le risque de transmission est proportionnel à la promiscuité, au degré d'exposition. Une enquête est réalisée dans l'environnement du patient. 21 : Physiopathologie de la tuberculose Les particules sont inhalées (étant très petites, elle peuvent aller jusqu'aux alvéoles pulmonaires) puis les macrophages alvéolaires vont phagocyter les bacilles de Koch. Cependant, ils ne peuvent pas les détruire car ils résistent à l'acidité et se multiplient provoquant des lésions. Au départ, l'infection est localisée puis une hypersensibilité retardée apparaît au bout de 4 à 6 semaines. Si le système immunitaire (SI) est efficace, on reste au stade infection, il n'y aura pas de manifestations cliniques (dans 90% des cas). Si les bactéries se développent, on peut avoir une rupture au niveau des bronches. Cette rupture permet le passage d'oxygène qui assure un développement encore plus important des bactéries (cercle vicieux). Chez les personnes âgées, il peut y avoir une réactivation d'une infection ancienne par une rupture de l'équilibre entre le SI et l'invasion par le bacille. On aura aussi cette rupture chez un immunodéprimé ou en cas de prise de corticoïdes. 22 : Formation de granulomes giganto-épithélioïdes. Les granulomes sont très caractéristiques de la tuberculose et permettent de la différencier d'un cancer pulmonaire. 23 : Réponse immunitaire et infection tuberculeuse. L'INFγ va augmenter la sensibilité du macrophage. Le TNFα est ciblé dans le traitement de certaines pathologies inflammatoires. Or, si on bloque son action, on favorise la multiplication du bacille tuberculeux. Donc si on utilise un traitement antiinflammatoire à base d'anti-tnfα, on vérifie au préalable qu'on n'est pas dans un cas de primoinfection à la tuberculose. La tuberculose maladie (5-10%) peut apparaître 2 à 3 ans après l'infection donc si on est dans un cas où la personne risque d'être infectée, on traite la primo-infection pour éviter de développer la maladie. Si c'est supérieur à 3 ans et qu'on n'a pas de symptômes, ce n'est pas la peine de traiter la primo-infection car la maladie ce serait déjà déclarée si l'individu avait été infecté. L'infection est dite latente quand le SI bloque le développement de la bactérie. Il n'y a pas de symptomatologie clinique. Cependant, on peut avoir des réactivations des années plus tard, si la personne devient âgée ou VIH+ par exemple. Cette tuberculose infection ne sera détecté que si on fait un diagnostic de tuberculose maladie. 4

5 24 : Evolutions après infection : contrôle de l infection (90-95 % des cas) tuberculose maladie (5-10%) NB : Le reste de la diapo n'est pas à savoir. 25 : Tuberculose maladie (TM) Dans ce cas c'est soit une réactivation (10 ans après l'infection) soit une évolution directe (2 à 3 ans après l'infection). La transmission est interhumaine, par voie aérienne et 10% des tuberculoses infection deviennent tuberculoses maladie (comme vu précédemment). 75 % formes cliniques sont pulmonaires/respiratoires et 25 % sont d'autres formes (miliaires, méningites, ostéo-articulaires ) L'évolution spontanée donne 50% décès (si la TM n'est pas traitée au bout de 2 ans), 25% de guérison et 25% de chronicité. 26 : Tuberculose pulmonaire (75% des cas) (surtout au niveau du lobe supérieur du poumon). Chez l'adulte on parle de tuberculose cavitaire des sommets. Les signes cliniques sont : Généralement absents (dans 20 % des cas) Si présents: - Fièvre, fatigue, amaigrissement - Altération Etat Général (les patients peuvent perdre de 5 à 20 kg en 2 mois avant la TM mais sinon les signes cliniques ne sont pas toujours évidents). - Sueurs nocturnes - Toux plus ou moins grasse - Crachats parfois sanglants (hémoptysies) - Essoufflement à l effort - Détresse respiratoire 27 : Tuberculose Extra-pulmonaire (25% des cas) - Méningite (on est alors dans le cas d'une forme grave) - Ganglionnaire - Ostéo-articulaire : spondylite, spondylodiscite, mal de Pott - Intestinale (M. bovis++, lait non pasteurisé) - Uro-génitale - Séreuses: pleurésie, péritonite, péricardite - Tissus mous : abcès du psoas, abcès rétropharyngés/rétrotrachéen... Elles font généralement suite à une contamination par voie respiratoire mais on a pas toujours de lésion respiratoire. 28 : Miliaire tuberculeuse Surtout chez les enfants (miliaire tuberculeuse généralisée; méningite) et les immunodéprimés. La dissémination se fait par voie hématogène aboutissant à la tuberculose miliaire. Miliaire : le SI est complètement débordé. 29 : à lire. 30 : non vue. 5

6 DIAGNOSTIC BACTERIOLOGIQUE : 33 : Crachats : de préférence à jeun et 3 jours de suite car l élimination n est pas constante. Tubages gastriques : On va rechercher dans l estomac des sécrétions respiratoires dégluties au cours de la nuit et qui sont donc passées dans l espace digestif. 34 : On peut donc également réaliser des prélèvements extra-pulmonaires différents suivant le type de tuberculose extra-pulmonaire. 35:Traitement de l échantillon : Fluidification : avec du N-acétyl cystéine pour augmenter les chances d isoler la bactérie. Décontamination : avec de la soude diluée On traite l échantillon dans un environnement de niveau 3. Examen direct : coloration de Ziehl Neelsen Mise en culture : Il faut trois semaines pour avoir une colonie, ce sont en effet des bactéries à croissance lente. Les milieux utilisés pour la mise en culture sont non sélectifs donc on peut être «dérangé» par la flore commensale pour le diagnostic. 6

7 36:Microscopie : (après coloration par Ziehl Neelsen) Non spécifique: BAAR (genre) Peu sensible à 104 bacilles /ml Sensibilité : 40-60% : a comme limite la quantité de bactéries Tuberculoses bacillifères Contagieuses --> Isolement (respiratoire) du patient : seul dans une chambre avec un masque. semi-quantitatif Gravité de la tuberculose Evolution sous traitement : voir si toujours contagieux Résultat négatif n exclut pas le diagnostic CULTURE = On n a pas vu le bacille mais cela ne veut pas forcément dire que le diagnostic est négatif. On réalise donc une culture. 37 : Examen direct : Coloration de Ziehl Neelsen : Roses Décoloration dans milieu acide alcool Les non Koch sont décolorés Coloration en bleu Les bacilles de Koch restent en rose BAAR 39 : Coloration à l auramine : colorant fluorescent qui va se fixer de façon spécifique sur la paroi des mycobactéries. 40 : Mycobacterium avium a une morphologie différente, on peut donc affirmer que ce n est pas M. tuberculosis. 7

8 41 :Culture (référence) : Améliore les résultats de l examen direct avec une sensibilité de 60-90% et une spécificité de 100%. Isolement de la mycobactérie Identification Antibiogramme Épidémiologie Critère de guérison (négativation ultérieure) 42 : Culture en milieu solide : Milieu de Löwenstein-Jensen constitué d œufs, d amidon de pomme de terre, de glycérol et de vert de malachite. Ce sont des éléments essentiels à la synthèse de paroi. Coletsos (M. bovis, M. xenopi) Tubes incubés à 37C, inclinés et légèrement débouchés. Lecture au 3eme jour (éliminer les tubes contaminés) Lecture chaque semaine, puis tous les 15 jours. Réponse quantitative au 28eme jours Contrôle au 48eme j, 60eme j et au 3eme mois. Inconvénient : lenteur (21-28 jours à 2 mois) On garde 3 mois les milieux avant de valider le diagnostic (colonies dès la 3ème semaine environ). Colonies irrégulières en «chou fleur» 45 : Culture en milieu liquide : Culture en une dizaine de jours donc 2-3 fois plus rapide que le milieu solide. Systèmes automatisés: (le prof ne s est pas attardé dessus) BACTEC-MGIT (BD): Détection d un complexe fluorescent après réduction de la tension d O2 - Un milieu liquide Middlebrook 7H9 contenant un composé fluorescent (sel de Ruthénium) est sensible à la présence d oxygène dissous dans le bouillon - Avec le tube MGIT (Mycobacteria Growth Indicator Tube) cette lecture peut être manuelle en observant la fluorescence sur un transluminateur UV à 365 nm ou automatiser la détection avec le Bactec 960 TB. BacT /Alert (BioMérieux): mesure colorimétrique/co2 8

9 - Un flacon contenant un bouillon Middlebrook 7H9. Son automate (le BacT/Alert), mesure le gaz carbonique à l aide d un sensor, qui change de couleur en fonction de la concentration en CO2 produit par la mycobactérie (variation de Ph) 47 : Quand culture positive on vérifie bien que ce sont des mycobactéries avec Ziehl Neelsen. Les Ac vont reconnaître l Ag MPT64. Si cet Ag est présent ce sont des mycobactéries tuberculose ( de groupe de la tuberculose). 49 : Depuis quelques années, on identifie l espèce par des méthodes moléculaires. 51 : l antibiogramme n est pas systématique. 52 : Résistance aux antituberculeux en France : 1% des souches sont MDR. 53:Antibiogramme : Systématique pour toutes les souches du complexe M.tuberculosis > 5 antibiotiques testés en 1ère intention Isoniazide (INH) Rifampicine (RMP) Ethambutol (EMB) Streptomycine (SM) Pyrazinamide (PZA) Spontanément les bacilles vont muter, on va donc chercher à savoir si les souches ont un taux important de souches résistantes à l ATB. > Méthode des proportions Milieu solide Milieu liquide 54 : Méthodes des proportions : principe *Déterminer la proportion de mutants résistants à un antibiotique donné à une concentration donnée. Dénombrer les colonies sur des milieux solides contenant la concentration critique d ATB Dénombrer les colonies sur des milieux solides témoin (sans ATB), ensemencé avec le même inoculum N = Proportion (%) = Nb de col sur milieu avec ATB/Nb de col sur milieu témoin (sans ATB) *Comparaison de la proportion obtenue aux proportions critiques Souche R : N > % critique Souche S : N < % critique On va diluer la souche. On obtiendra une réponse en 1 à 2 semaines. 55 : Méthode des proportions : exemple de l INH (Isoniazide): Quelle est la proportion de bactéries capable de se multiplier avec telle ou telle concentration d ATB. Si plus de 1% des bactéries se multiplient en présence de l ATB il y a résistance. 9

10 56 :ANTIBIOGRAMME : milieu liquide Raccourci le délai de réponse : 10 j versus 30 j Sur tubes MGIT (possible sur BACTEC 460 TB) Indicateur de croissance = détection de la fluorescence Mesure de la croissance de la souche étudiée dans un tube contenant l antibiotique testé à une concentration donnée Comparaison à la croissance observée pour un témoin 1 % = inoculum dilué 1/100 ensemencé dans un tube sans ATB Sensible = absence de croissance dans les 48h qui suivent la positivité du témoin 1 % Résistant = croissance avant ou dans les 48h qui suivent la positivité du témoin 1 % 58 : Détection moléculaire de la résistance (Les tests ne sont pas à retenir) Chez un patient avec un examen dir ect positif, on peut savoir si il y a des mutations qui vont conférer la résistance grâce à la biologie moléculaire. 59 : Place de l amplification génique : Recommandations actuelles Ne remplace pas le diagnostic traditionnel Toujours associée à la culture Analyse critique Un résultat négatif n exclut pas le diagnostic de tuberculose Un résultat positif doit être confronté à la clinique Utilisation préférentielle sur les prélèvements M+ Ne pas utiliser pour le suivi du traitement TRAITEMENT 61 : Rifampicine : 1/10 8 bactéries sont résistantes spontanément Isoniazide, pyrazinamide, ethambutol : 1/10 6 bactéries Caverne tuberculeuse = lésion avec beaucoup de bacilles Si isoniazide seul, 100 bactéries résistantes après 1 jour (100 qui ont la mutation) d ou l idée d associer 3-4 antituberculeux en même temps pour débuter un traitement. 62 : Principes généraux du traitement : Association d au moins 3-4 médicaments (afin d éviter la sélection de mutants plus que pour synergie..) IMPORTANT! Une prise unique le matin à jeun (mais seule l absorption de la RMP est meilleure à jeun..) Traitement prolongé au moins 6 mois (parfois plus, cf les schémas actuellement préconisés) Vérifier: CI, interactions médicamenteuse, effets secondaires, observance (uricémie, couleur urines, dosages éventuels) Éviction: 15 jours après début du traitement (si BK+ au direct) 10

11 63 : Populations bacillaires : Bacilles extracellulaires (film liquidien de surface des cavités) - population prédominante, multiplication active - responsables symptomatologie et contagiosité - médicaments actifs: INH, RIF Bacilles intracellulaires (macrophages) - médicaments actifs: PZA, RIF (et à degré < INH) Bacilles extracellulaires au sein du caséum - seul médicament actif: PZA NB: Les bacilles sans activité métabolique sont pratiquement inaccessibles aux antituberculeux et peuvent persister sous forme quiescente très longtemps et se réactiver 64 : *Pendant 2 mois : INH + RIF + PZA + Ethambutol (rechute, résistance avérée ou suspectée) *Puis INH + RIF pendant: 6 mois au total pour une tuberculose pulmonaire 9 mois au total pour une tuberculose ganglionnaire 12 mois au total pour une tuberculose osseuse/neuroméningée si VIH : au moins 9 mois au total Dose quotidienne le matin a jeun * Hospitalisation : conseillée pour les patients contagieux Il est indispensable d avoir les 6 mois car risques élevés de rechutes. IMMUNITE ANTI-TUBERCULEUSE 67 : Hypersensibilité retardée à la tuberculine / Réponse Mémoire aux antigènes mycobactériens La tuberculine : le plus vieux des antigènes mycobactériens - Koch s old tuberculine, 1891 concentré de culture inactivé par la chaleur - Tuberculine Purified Protein Derivative (PPD) concentré de culture en milieu sans protéines, soniqué, filtré, lots non standardisés >200 ag partagés entre M. tuberculosis, M. bovis, BCG, certaines M atypiques 68 : Tuberculose infection : Tuberculine = mélange d Ag de la bactérie 1) On injecte 0.1 ml en intra-dermique (10 UI) 2) Lecture à 72 heures du diamètre d induration positive si > 5 mm (donc contact avec le bacille ou vaccin BCG réalisé) négative si < 5 mm si BCG < 10 ans, IDR souvent > 10 mm Délai de positivité IDR après l infection 11

12 minimum: 2 semaines; maxi : 14 semaines IDR : peu sensible chez enfants < 5 ans, immunodéprimés Pour la suite des diapos nous vous informons que par manque de temps, le prof est passé assez vite dessus. De plus, compte tenu de la quantité de texte, nous n'avons pas tout recopier, histoire que notre ronéo ne soit pas trop long... 69: Tests qui mesurent la production d'inf gamma suite à l'exposition d'ag spécifiques à mycobacterium. Si il y a production cela signifie qu'il y a déjà eu primoinfection. 70, 71, 73: le prof est passé assez vite sur ces diapos. Il est à noter que la tuberculose est une maladie à déclaration obligatoire. Le Quanti-FERON est le test le plus utilisé. PREVENTION: 74 : A mettre en gras : Le 11 juillet 2007 : levée de l obligation vaccinale par le BCG des enfants et des adolescents mais recommandation forte de vaccination dès le premier mois pour les enfants vivant dans un milieu à risque. Il faut toujours traiter VIH et tuberculose en parallèle. 75, 76: le prof n'est pas passé dessus POUR L'EXAM : il faut réviser surtout : la physiopathologie les grands éléments du diagnostic les principes de traitement 12