PRELEVEMENTS HISTOLOGIQUES BRONCHIQUES

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1 PRELEVEMENTS HISTOLOGIQUES BRONCHIQUES Biopsie bronchique (BB) Biopsie transbronchique (BTB) : - non guidée - guidée : - sous amplificateur de brillance - sous écho endoscopie - par navigation électromagnétique Ponction transbronchique à l aiguille ( PTBA ) : - non guidée - guidée : - par échographie bronchique en temps réel - par TEP scanner Brossage bronchique

2 BIOPSIES BRONCHIQUES But : obtention d un diagnostic étiologique histopathologique Évaluer : - la présentation clinique et l imagerie - le bénéfice diagnostic / risque Nécessité de multiplier les prélèvements sur le site choisi car échantillons souvent «trop petits» pour permettre un diagnostic et pouvoir réaliser un immunomarquage (TTF1 ; cytokératine 7 20 ; kl1 etc ) Globalement, 3 types de pathologies concernées : - tumorale (bénigne et maligne) - infectieuse - infiltrative

3 OPTIMISATION DES PRELEVEMENTS Choix de la pince (jetable) - à mors longs - alligator (pour les tissus résistants) - à pivot central (prises tangentielles) - pince «chaude» (pour thermocoagulation simultanée) Mise immédiate des prélèvements dans le fixateur (formol). Photos ou vidéo des lésions ( évaluation après traitement ) Etude en microscopie électronique (surtout pour l étude de la mobilité ciliaire).

4 SITES DES BIOPSIES BRONCHIQUES Eperon bronchique épaissi Eperons étagés (aspect normal des éperons) Muqueuse épaissie et infiltrée Lésion endoluminale (bourgeon : si aspect nécrotique, biopsies au pourtour de la lésion) Sténose bronchique Cicatrice de lobectomie ou de pneumonectomie principale complication : saignement (significatif > 50 ml)

5 SAIGNEMENT SIGNIFICATIF Fréquence : 1 à 2 % chez un sujet «normal» ( beaucoup plus chez les insuffisants rénaux, hépatiques etc ) Prévention : - instillation systématique d une solution adrénalinée avant les biopsies - vérifier toujours l arrêt des anticoagulants - bilan d hémostase «systématique» chez un sujet «normal» : non nécessaire Traitement : - sérum glacé, sérum adrénaliné, Glypressine, thermocoagulation, «tamponnade»

6 BIOPSIE TRANSBRONCHIQUE (BTB) But : obtention un prélèvement «analysable» du parenchyme pulmonaire (20 à 30 alvéoles minimum). Technique : - pousser la pince fermée dans une bronche soussegmentaire jusqu au «bout» ; puis la retirer de 1 à 2 cm, l ouvrir, la repousser et la refermer. Plusieurs échantillons, mais dans le même territoire. TDM préalable pour choisir la zone à biopsier : - LI ou LM pour les pathologies diffuses

7 INDICATIONS DE LA BTB Pathologies interstitielles Sarcoïdose (surtout stade II ou III) Miliaire tuberculeuse Lymphangite carcinomateuse BOOP Transplantation pulmonaire (recherche d un rejet) Opacité périphérique (de préférence sous ampli de brillance) - rentabilité : 81 % si > 3 cm ; 27 % si < 2 cm ( contre 9 % sans ampli ) Suspicion de K bronchiolo- alvéolaire

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9 COMPLICATIONS DE LA BTB 1) Saignement, fréquent - 2 à 5 % chez le sujet normal - 25 % chez l immunodéprimé - 45 % chez l insuffisant rénal Instillation systématique du sérum adrénaliné avant Traitement : idem que pour les BB 2) Pneumothorax - peut survenir jusqu à 1 à 2 heures après - Rx thorax de contrôle 1 h après - Traitement : 80 % surveillance ; 20 % drainage

10 BROSSAGE De moins en moins utilisé car nécessité d un prélèvement «histologique analysable» Pourrait être utile en cas de : - compression extrinsèque - sténose sans bourgeonnement -opacité périphérique (sous ampli) Rentabilité faible Principale complication : saignement

11 PONCTION TRANS BRONCHIQUE A L AIGUILLE (PTBA) Technique dite de «WANG» But : - prélever des adénomégalies médiastinales - prélever des échantillons de lésions tumorales au contact proche des bronches proximales Repérage TDM préalable obligatoire Peut être réalisée en endoscopie souple sous AL Technique : - traverser la paroi bronchique au niveau de la zone pathologique à l aide d une aiguille protégée par un cathéter glissé dans le canal opérateur Sensibilité : 70 % toutes pathologies confondues ( mais surtout tumorale ) Spécificité : 98 à 100 %

12 BIOPSIES GUIDEES PAR NAVIGATION ELECTROMAGNETIQUE Indications : -A. médiastinales - petites opacités (même inférieure à 1 cm) Technique : -cartographie de l opacité obtenue par un TDM (3D) pré enregistré -Patient placé dans un champ électromagnétique -Capteur placé à l extrémité d un cathéter introduit dans le canal opérateur et «guidé» jusqu à l opacité Bonne sensibilité mais durée de l examen assez longue et coût non négligeable

13 PONCTION GUIDEE PAR ECHOGRAPHIE ENDOBRONCHIQUE EN TEMP REEL Plus rentable que la BTB sous ampli, pour les opacités périphériques inférieures à 2 cm Technique : - explorer la paroi bronchique et ses alentours en profondeur grâce à un transducteur d échographie linéaire - Endoscope souple mais à gros canal opérateur (2 mm) - Repérage préalable par TDM Indications : A. médiastinales et «petites» opacités périphériques Surtout pathologie tumorale mais parfois pathologie bénigne (sarcoïdose) Sensibilité : 94 % ; spécificité : 100 %

14 PONCTION TRANS BRONCHIQUE GUIDEE PAR LA TEP Surtout concernant les adénopathies médiastinales Plus rentable que le TDM seul - guidée par le TDM, spécificité : 76 % - guidée par le TEP, spécificité : 80% (prélèvements par PTBA ou par EBUS)

15 PRELEVEMENTS HISTOLOGIQUES : QUAND? Présentation clinique + imagerie Bénéfice diagnostique / risque Choix des prélèvements en fonction : - De la probabilité diagnostique - De l accessibilité au territoire choisi - Des constatations endoscopiques

16 PROBABILITE DIAGNOSTIQUE (pathologie nécessitant une confirmation histopathologique) Pathologie tumorale Pneumopathies diffuses infiltratives Sarcoïdose Pneumoconiose (?) Tuberculose (?)

17 PATHOLOGIE TUMORALE Tumeurs bénignes : - lipome (aspect très mou) - T. d Abrakossoff (aspect friable) - Trachéo bronchopathie ostéochondroplastique (aspect ossifié) - Papillome (aspect pédiculé) Tumeurs à malignité atténuée : - T. carcinoïde (aspect framboisé) - Cylindrome (aspect divers)

18 CANCERS BRONCHIQUES Périphériques (endoscopie normale) Proximaux (anomalie endobronchique) : - bourgeon tumoral : biopsies directes et au pourtour - sténose bronchique : biopsies directes ; BTB ; brossage? - épaississement d éperon : biopsies multiples sur le même site - infiltration de la muqueuse : biopsies directes - compression extrinsèque : PTBA ; brossage ; biopsies

19 CANCERS PERIPHERIQUES (endoscopie normale) Patients opérables (bilan d extension, EFR, TEP ) ou inopérables P. opérables : - endoscopie tout de même (mode auto fluorescence si possible) - BTB : sous ampli de brillance - BB : éperon trachéal ; éperon lobaire et autre site si défect en autofluorescence P. inopérables : BTB sous ampli ( si opacité > 3 cm : 81 % de rentabilité ) - Sous écho endobronchique ( très rentable pour les opacités de 1 à 2 cm mais peu disponible et coût élevé ) - En GPS ( rentable pour les opacités mêmes inférieures à 1 cm mais peu disponible et très coûteuse )

20 AUTRES PRESENTATIONS Lymphangite carcinomateuse : biopsies étagées, BTB Métastases endobronchiques d un cancer extra pulmonaire (sein, rein, T. digestif) : biopsie lésion Sarcome Lymphome (gros prélèvements)

21 TUBERCULOSE ( BAAR négatif au direct : expecto ) Si lésions Rx étendues et/ou excavées : biopsies non nécessaires Si lésions Rx discrètes ou miliaire : biopsies éperons dans le territoire concerné et /ou BTB (traiter si histologie positive en attendant les résultats des cultures? ) Si inflammation localisée de la muqueuse et/ou lésions endobronchiques : biopsies directes

22 SARCOIDOSE Diagnostic histologique indispensable (stade I?) Systématiquement (endoscopie normale) : Biopsies d éperons étagées BTB dans le territoire le plus atteint (stade II et III) PTBA? LBA avec typage lymphocytaire Si lésions endo bronchiques (5 à 10 % des sarcoïdoses) - Biopsies directes multiples

23 PNEUMOPATHIES INFILTRATIVES DIFFUSES Souvent nécessité d une biopsie chirurgicale (sous vidéo thoracoscopie chirurgicale) Dans certains cas : BTB (diagnostic différentiel avec sarcoïdose) Histiocytose X : BTB, mais risque PNO +++ et aspect «typique» en TDM. Lymphangiomyomatose : à priori, pas de BTB car risque PNO +++ et aspect clinique / TDM évocateur Autres pneumopathies infiltratives : plutôt LBA

24 AUTRES BPCO : biopsies si défect en auto fluorescence BOOP : BTB, LBA Pneumopathie infectieuse : biopsies si lésions endoluminales Atteinte pulmonaire au cours des connectivites, vascularites, maladies systématiques : BB et BTB possibles mais diangostic souvent apporté par d autres moyens (clinique, histologique, biopsies extra pulmonaires, LBA )

25 Références Les bonnes pratiques de la bronchoscopie souple diagnostique en Rev. Mal. Respir.2007; 24 Pneumologie ( Abrégé ) ; B.Housset 1999 Site GELF ( Groupe Endoscopie Langue Française : )