Traumatismes de l abdomen et du thorax. Pr. Fabrice MENEGAUX, Dr. Thomas PROT Service de chirurgie générale du Pr. CHIGOT

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1 Traumatismes de l abdomen et du thorax Pr. Fabrice MENEGAUX, Dr. Thomas PROT Service de chirurgie générale du Pr. CHIGOT

2 Contusions de l abdomen 2 risques vitaux : Immédiat : hémorragie A distance : sepsis

3 Evolution de la conduite à tenir < 1995 : «interventionniste» > 1995 : «conservateur» Indications opératoires limitées En cas de chirurgie : geste limité

4 Mécanismes Traumatisme isolé Polytraumatisme Chute (volontaire: défenestration, accidentelle) AVP (voiture, deux roues, piétons) Ecrasement (AT, métro) 1/3 trauma de l abdomen Décélération ± choc direct

5 Examen Interrogatoire ATCD, circonstances, la douleur Examen Inspect : érosions, vol. abdomen Palpat : douleur, défense, fosses lombaires Percussion : flancs, pré-hépatiques Auscultation Examen général Lésions associées

6 Foie Contusion basithoracique droite avec éraillures cutanées, douleur et défense dans l HCD Douleur scapulaire droite, fractures de côtes basses du même côté Hémopéritoine clinique (matité des flancs à la percussion, augmentation du volume de l'abdomen) et écho ± TDM (épanchement liquidien intrapéritonéal) parfois dans un contexte de choc hémodynamique

7 Foie

8 Foie Lésions variables Les plus graves (décélération) : VSH et VCI rétrohépatique Diagnostic parfois difficile Pas de choc hémorragique Petit hémopéritoine Pronostic : mortalité = 10-15% (lésions VSH et VCI = 68-80%) Chen (J Trauma 2000)

9 Foie Trauma du foie Laparotomie en urgence : 20% Attitude non opératoire : 80% Echec : 7% (1/2 origine hépatique) DCD : 1/3 (dont 1/3 du foie) Succès : 93%

10 Rate Symptomatologie = «Foie à gauche»

11 Rate

12 Rate Traitement conservateur (si possible) Splénectomie (polytraumatisés)

13 Rate Moins de problèmes diagnostiques (hémopéritoine) Mêmes principes thérapeutiques Non opératoire si possible Si opératoire : traitement le plus conservateur possible (sauf dans le cadre des polytraumatisés)

14 Pancreas Rare Contusion simple Fracture de l isthme

15 Hématome rétro-péritonéal Fracture bassin, rachis, arracht vascu Traumatismes rénaux +++ Peut être associé à lésions abdo, thorax Diagnostic clinique + écho Si isolé ==> surveillance

16 Organes creux Véritable problème des lésions de décélération Difficultés diagnostiques Encore accrues par l attitude actuelle non opératoire vis à vis des traumatismes fermés de l abdomen

17 Mécanismes lésionnels Choc direct (ceinture de sécurité) Cisaillement (décélération) Éclatement Écrasement contre le rachis 2 types de lésions Atteinte directe Atteinte vasculaire Perforation du tube digestif Arrachement du mésentère

18 Moyens diagnostiques Examen clinique Biologie Examens morphologiques Échographie TDM PLP? Laparoscopie? Combinaison de plusieurs examens?

19 Échographie abdominale Europe : 1970 / USA : > 1990 Sensibilité +++ pour fluide intrapéritonéal Limites : * Rétropéritoine * Obésité * Iléus réflexe * Emphysème sous cutané * LESIONS ORGANES CREUX

20 TDM Hémodynamique stable Détection - Hémopéritoine, rétropéritoine - Lésions parenchymateuses Surveillance pour traitement non opératoire Examen de 2 ème intention (après Écho)

21 «faux» pneumopéritoine Pneumothorax Ventilation mécanique MCE Post trachéotomie Microperforations du tube digestif Via le tractus génital féminin Pneumatose intestinale Post PLP Post laparotomie

22 POLYTRAUMATISME ECHO ABDO Instable et Épanchement > 500cc Normale Anormale Signe de la ceinture Surveillance TDM ABDO 1 ou 2 anomalies > 2 anomalies < 1 PLP + ratio 1 Laparotomie

23 Traumatismes thoraciques Contusion = trauma fermé; pas d effraction pleurale Mécanismes associés = écrasement, décélération

24 Traumatismes thoraciques Fracture de côte Volet costal : Engréné, embarré, mobile En piston, battant de porte, paravent (-) grâve en postérieur pneumothorax Rupture diaphragmatique

25 Traumatismes thoraciques Facteurs de gravité Respiration paradoxale pariétale Épanchements pleuraux Contusions pulmonaires Encombrement broncho-pulmonaire +/- douleur

26 Traumatismes thoraciques Facteurs de gravité cliniques Polypnée = insuf. Respi. aigüe Respiration superficielle Volet thoracique mobile et respi paradoxale Tirage intercostal, sus-clav. Silence auscultatoire Insuf cardiaque droite

27 Traumatismes thoraciques Examens complémentaires = Rx Thx traitement

28 Conclusion Importance de l examen clinique initial +++ Permet de «trier» Choisir les bons examens complémentaires Choisir de ne pas en faire (si gravité )